三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則三甲中醫(yī)院評審

三級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能(650分)帶格式的：字體顏色：紅色帶格式的：字體顏色：紅色1.重點(diǎn)?？瓢▏壹墶⑹〖?、地市級和醫(yī)院確定的重點(diǎn)專科。評審細(xì)則藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展分)醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未貫徹少每項(xiàng)扣0.5分)。41.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃臨床療效的詳細(xì)措施，并按照年度進(jìn)行定期評價(jià)。(16分)醫(yī)院年度工作計(jì)劃可以體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中查閱評審前3年有關(guān)資料。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃，或工作計(jì)劃中無詳細(xì)措施，不得分；不能提供原始資料，扣2分。4查閱評審前3年有關(guān)資料。每項(xiàng)扣1分，措施未貫徹，每項(xiàng)扣1分，部分貫徹，酌情扣分(至少每項(xiàng)扣0.3分)。4醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次),并制定針對性措施。醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)查閱評審前3年有關(guān)資料。師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片次)進(jìn)行考核、分析。4發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲鼓勵醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善(如制度不系統(tǒng)，分散在多4發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中(12分)實(shí)行，扣2分?！锟剖揖C合考核目的中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)行，扣2分。4醫(yī)院實(shí)行績效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效狀況的考核成果在科室1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。(8分)制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有有關(guān)鼓勵措施。的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。4開展中醫(yī)合適技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口到位，酌情扣分(至少每項(xiàng)扣0.5分)。4第二章隊(duì)伍建設(shè)(90分)帶格式的；字體顏色：紅色帶格式的；字體顏色：紅色1.對該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的有關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)2.低于原則*個(gè)百分點(diǎn)，扣*分，舉例闡明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例規(guī)定≥60%,評分細(xì)則為每低于原則1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查成果為58.4%,低于原則(60%)1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣2分。(下同)3.訪談時(shí)，由檢查評估專家抽取確定被訪談人，每人訪談時(shí)間不超過10分鐘，在訪談開始前予以闡明，屆時(shí)間即停止訪談。被訪談人不能拿著文獻(xiàn)等4.對醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談時(shí)，原則上訪5.護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西培訓(xùn)時(shí)間≥100課時(shí)。計(jì)算措施為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；驎r(shí)間≥100課時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)獲7.通過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核原則，有學(xué)習(xí)證明。評分細(xì)則突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員分)科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中醫(yī)查閱上年度和本年度人事檔中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%,但本年度招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分；每低于原則1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。7中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例證明材料。7護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)(培訓(xùn)時(shí)間≥100課時(shí))的比例≥70%。7類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%,同步應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的有關(guān)規(guī)定。每個(gè)臨床科室不符合規(guī)定，扣1分。7每低于原則10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。3醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的重要負(fù)責(zé)人通過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。證明材料?，F(xiàn)場訪談有關(guān)人員對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等的理解程度。每1人不符合規(guī)定，扣1分，部分符合，酌情扣分(每人至少扣0.5分)。3醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等重要職能部門負(fù)責(zé)人(包括正、副職負(fù)責(zé)人)中，中醫(yī)藥專證明材料。3臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥5臨床科室負(fù)責(zé)人(口腔科、麻醉科除外)中應(yīng)臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具有高級中醫(yī)專4定。合規(guī)定，每個(gè)科室扣1分。2.2建立符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人專業(yè)技術(shù)檔案。(4分)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護(hù)士技術(shù)考核檔案。中醫(yī)藥的內(nèi)容和規(guī)定，不得分；未建立個(gè)人技術(shù)考核檔案或考核無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。4(20分)規(guī)劃中有有關(guān)內(nèi)容。無人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無有關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未貫徹，項(xiàng)扣1分)。5醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構(gòu)造、年度工作計(jì)劃中無有關(guān)措施，不得分；5醫(yī)院有重點(diǎn)?？?學(xué)科)帶頭人及繼承人選拔與鼓勵機(jī)制，并組織實(shí)行。行，扣3分。5分；措施未貫徹，扣3分，部分貫徹，酌情扣分(至少每項(xiàng)扣1分)。5作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。(20分)以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣3分。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和規(guī)定培訓(xùn)，每人扣1分。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和規(guī)定培訓(xùn)，每人扣1分。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參與中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場考核非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人(含1名口腔或公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師)。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣2分；現(xiàn)場考核不符合規(guī)定，每人扣1分，部分符合，酌情扣分(每人至少扣0.5分)。1.對進(jìn)行檢查時(shí)，如有內(nèi)兒科、針推科等，檢查時(shí)可算2個(gè)科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科(或針灸科和推拿科)。對3.1.2科室名稱檢查時(shí)，科室命名可以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷科目名目》中中醫(yī)專業(yè)命名，以中醫(yī)臟腑名稱命名，以疾病、癥狀名稱命名，以民族醫(yī)學(xué)名稱命名。中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名他宣傳或者暗示診斷效果的名稱。如兩個(gè)中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專家門診、名中醫(yī)工2.檢查病歷時(shí)要由專家從病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供(下同)。3.對3.2進(jìn)行檢查評估時(shí)，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的臨床科室中抽取2個(gè)臨床科室(不含重點(diǎn)專科備選科室)和急診科進(jìn)行檢查，共3個(gè)科室。對每個(gè)科室分別打分，最終求平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際得分。4.對3.3.1—和3.4項(xiàng)進(jìn)行檢查評估時(shí)，由專家在非重點(diǎn)?？婆R床科室中隨機(jī)抽取2個(gè)臨床科室進(jìn)行檢查。對每個(gè)科室分別打分，最終求平均分作為每5.中醫(yī)診斷方案優(yōu)化是指對診斷方案進(jìn)行更新和修訂。6.對3.7,檢查醫(yī)生掌握技術(shù)狀況時(shí)，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑狀況時(shí)，如抽查的科室為國家中醫(yī)藥管理局已印發(fā)建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方7.中醫(yī)診斷設(shè)備(含民族醫(yī)診斷設(shè)備)是指在診斷活動中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。檢查時(shí)可參照《中醫(yī)診斷設(shè)備評估選型推薦品目(2023版)》(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕2號)中的設(shè)備目錄，與目錄中的設(shè)備功能相似即可，設(shè)備的生8.中醫(yī)診斷技術(shù)項(xiàng)目是指《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中所列的中醫(yī)類服務(wù)項(xiàng)目。9.對進(jìn)行檢查評估時(shí)，由醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單和設(shè)置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及有關(guān)證明材料，并從設(shè)置病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機(jī)抽取3個(gè)科室實(shí)地考察。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門同意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。11.處方狀況評價(jià)措施：查看評審前一年度報(bào)表，并抽查評審當(dāng)月某天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該年度的處方比例，則再抽查此外一天的處方以深入核算。中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。評分細(xì)則3.1按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的告知》的有關(guān)規(guī)定。(20分)3.1.1臨床科室≥15個(gè)(內(nèi)科、外科、婦(產(chǎn))科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、防止保健科、感染性疾病科、急診科、麻醉科),醫(yī)技科室≥7個(gè)(藥科、輸血科、營養(yǎng)科和對應(yīng)的臨床功能檢查室的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)科(中心)、神經(jīng)內(nèi)科(中心)、消化科(中心)、風(fēng)濕免疫科(中心)、實(shí)地考察。醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣5分；科室名稱建設(shè)與管理指南(試行)的理。(25分)實(shí)地考察。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合規(guī)定，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分(每個(gè)區(qū)域至少扣0.5分)。5或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配置滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱本年度人事檔案。不符合規(guī)定，每人扣1分。3按照有關(guān)規(guī)定開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。規(guī)定，每少1項(xiàng)，扣0.5分。4抽查本年度5份歸檔病歷查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，斷缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣0.5分。5難病的水平。中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。5三級醫(yī)師的?？评^續(xù)教育到達(dá)有關(guān)規(guī)定。上醫(yī)師各1人。33.3制定并實(shí)行常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診斷方案?！镏贫ㄖ辽?個(gè)以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診斷方案，診斷方案基本要素齊全，并在國家中有關(guān)資料。未制定中醫(yī)診斷方案，不得分；每少1個(gè)病種診斷方案，扣2分；診斷方醫(yī)藥管理局印發(fā)的診斷方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改善措施。(20分)師(含科室負(fù)責(zé)人1名),每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談3個(gè)病種。44每年對診斷方案實(shí)行狀況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中查閱評審前3年有關(guān)資料。4預(yù)診斷方案，手術(shù)病例能對的配合使用中醫(yī)藥治療。術(shù)病歷(應(yīng)包括3個(gè)常見病43.4實(shí)行國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病實(shí)行常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床途徑，并制3善和改善。(15分)師(含科室負(fù)責(zé)人1名)。優(yōu)勢病種臨床途徑，扣3分；其他醫(yī)酌情扣分(每人至少扣0.5分)。未執(zhí)行臨床途徑或診斷方案，每份病歷扣0.5分。3查閱上年度有關(guān)資料。析，不得分；未提出改善措施，扣1分。23.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫歷基本規(guī)范(試行)》,中藥定。(25分)入院記錄四診資料完整。4初次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。5病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。5中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合規(guī)定，每份病歷扣0.5分。3方扣0.2分。3電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試實(shí)地考察，并抽查3份住院電子病歷。少扣1分，最多扣3分);無電子病每份病歷扣1分。5用指導(dǎo)原則》。(10分)對的，每份病歷扣0.5分。4(不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則),每張?zhí)幏娇?.2分。4劑量、使用方法錯誤，每張?zhí)幏娇?.123.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。03.8按有關(guān)規(guī)定，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診斷設(shè)備。(10分)備使用狀況(分屬于3個(gè)科室，中醫(yī)診斷設(shè)備配置未達(dá)13類，每少一3.9開展中醫(yī)診斷技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。(10分)科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技每低于原則1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。設(shè)置中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房門診未設(shè)置中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。43.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例到達(dá)規(guī)定規(guī)定。(15分)查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，5查閱上年度的記錄資料，并抽1分。731.檢查組從醫(yī)院提供的重點(diǎn)?？泼麊沃须S機(jī)抽取2個(gè)重點(diǎn)?？七M(jìn)行檢查評估，重點(diǎn)?？瓢慈缦麓涡蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局確定的重點(diǎn)專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點(diǎn)?？?、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點(diǎn)?？啤⑨t(yī)院確定的重點(diǎn)?？?。2.除評價(jià)指標(biāo)之外，對每家醫(yī)院的2個(gè)重點(diǎn)?？品謩e打分，最終求平均分作為該部分每項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際得分。3.對重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時(shí)，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人(學(xué)術(shù)帶頭人)的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無其他繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人(學(xué)術(shù)帶頭人)。4.辨證論治精確性按照初次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進(jìn)行評價(jià)，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。6.中醫(yī)治療難點(diǎn)是指臨床上影響中醫(yī)臨床療效的實(shí)際問題，并且通過中醫(yī)治療措施的改善有評分細(xì)則(專病)到達(dá)一定數(shù)量，?？剖〖壱陨现嗅t(yī)重點(diǎn)?？?專病)≥3個(gè)，至少有13?？拼参粩?shù)(不含加床)≥30張。3醫(yī)診斷設(shè)備，診斷設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%;?？?辨證論治不精確，每份扣2分。中醫(yī)治療率≥60%,優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。中醫(yī)治療率<60%,扣1分；優(yōu)勢病種中查閱評審前3年有關(guān)資料。2查閱評審前3年記錄資料。門診量未逐年增長，扣1分；出院人數(shù)2區(qū)域外住院患者比例≥30%。比例<30%,不得分。2(至少扣0.5分)。2查閱評審前3年有關(guān)資料。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分，2工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分(至少扣0.5分)。3(13分)少扣0.5分)。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分(每個(gè)病種至少扣0.5分，最多扣1分)。3難點(diǎn)，每個(gè)病種扣1分。3病種和常見病種的中醫(yī)診斷方案，定期對中醫(yī)治療措施的臨床療效進(jìn)行評價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出處理難點(diǎn)的思緒和措施。(25分)個(gè)病種診斷方案，每少一種病種，扣3分；中醫(yī)診斷方案未反應(yīng)本?？铺厣總€(gè)病種扣2分，反應(yīng)不充足，酌情扣等)不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分。5案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣5分執(zhí)行，每份病歷扣0.5分。5查閱評審前3年有關(guān)資料。進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評價(jià)不到位，每個(gè)病歷扣0.5分；中醫(yī)療效評價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣0.5分。5分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點(diǎn)，并有明確未開展難點(diǎn)分析工作，每個(gè)病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合規(guī)定，每個(gè)病種扣1分；未提出處理難點(diǎn)的思緒和措施，每個(gè)病種扣1分；思緒和措施不符合規(guī)定，每個(gè)病種扣0.5分。5理局公布的中醫(yī)臨床途徑和診斷方案。(12分)2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴≈嗅t(yī)臨床途徑。師(含科室負(fù)責(zé)人1名)。扣2分；掌握不全面，每人扣1分。5臨床途徑和診斷方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份執(zhí)行途徑病歷。未執(zhí)行臨床途徑和診斷方案，每份病歷扣1.5分；無臨床途徑表單，每份病歷扣1分。3查閱上年度有關(guān)資料。2繼承人。(10分)現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。術(shù)繼承人不明確，扣1分。2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)，扣1分，掌握不全面，扣0.5分；術(shù)繼承工作材料，扣2分。3查閱有關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中扣1分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣0.52扣1分。21制劑。(10分)至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范。核2名醫(yī)師。專科技術(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不詳細(xì)，每項(xiàng)扣0.5分。34臨床應(yīng)用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種。2無計(jì)劃，不得分；未實(shí)行，扣0.5分。1展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。(5分)無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣22密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.51第五章中藥藥事管理(80分)1.醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具有資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。2.中成藥房和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足醫(yī)院臨床需要。3.考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積與否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參照病人取藥等待時(shí)間與否過長，調(diào)配與否及時(shí)，每日調(diào)配工作4.中藥房的設(shè)備(器具)包括中藥儲存設(shè)備(器具)、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備(器具)、中成藥調(diào)劑設(shè)備(器具)、中藥煎煮設(shè)備(器具)、臨方炮制設(shè)備(器具)。5.煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)獲得對應(yīng)資格是指通過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后獲得對應(yīng)資格。6.質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期(每季度至少一次)對煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量7.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲備(藥)、前處8.2023年4月份之后購置的煎藥機(jī)必須到達(dá)二煎、先煎后下等規(guī)定。9.如醫(yī)院無醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的中藥制劑調(diào)劑使用，的分?jǐn)?shù)調(diào)至5.7.1,5.7.1評分細(xì)則中“配制記錄不完善，扣1分”改為“扣2分”。評分細(xì)則5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)查閱評審前3年有關(guān)資料。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、每少設(shè)置1個(gè)部門(組),扣0.5分。3中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離多種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成中藥房距多種污染源較近，扣0.5分；設(shè)施，每少一種扣0.5分。2中藥飲片調(diào)劑室面積≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于60平方面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。5中藥房的設(shè)備(器具)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求中藥房人員配置與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不12專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師55.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃，并組織實(shí)行。查閱審查前2年有關(guān)資料。劃，未實(shí)行，扣1分。25.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。(18分)查閱有關(guān)資料(如供應(yīng)商資質(zhì)估記錄不完整，扣1分。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)記錄。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、方。符合規(guī)定，每張扣0.2分。2無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；5合規(guī)定，每劑扣0.5分(最多扣2分)。用中藥老式工藝(膏方、散劑等)進(jìn)行加工等服務(wù)的設(shè)備不齊全，能力不具有，不得分。)小包裝中藥飲片少于300種，不得分；5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)(15分)5.5.1有與本單位實(shí)際狀況相適應(yīng)的煎藥室工作制制、監(jiān)測工作。序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得扣分(至少扣1分，最多扣3分)。45.5.2煎藥室布局合理，配置完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用品，流程合理。完善，扣0.5分。記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記35.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模(煎藥工作1藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功能確醫(yī)囑操作。3不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小)5.6嚴(yán)格執(zhí)行《有關(guān)中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。5.7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。(3分)2善，扣1分。中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不1中藥藥物治療，增進(jìn)安全與合理用藥。(12分)扣1分；無中藥征詢窗口或工作臺，扣1分；無征詢記錄，扣1分。3得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。醫(yī)囑)開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行查看評審前3年有關(guān)資料。完善，扣2分；評價(jià)成果未公布，扣2查看評審前3年有關(guān)資料。2第六章中醫(yī)護(hù)理(60分)1.護(hù)士掌握本科常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，按照《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行考核。如《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》中無本科室常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，應(yīng)按照本院護(hù)理部統(tǒng)一制定的專科(專病)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行考核。評分細(xì)則6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南(試行)》開展中醫(yī)護(hù)理工作。(20分)制定貫徹《指南》的計(jì)劃與詳細(xì)措施(可體目2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。2例到達(dá)0.4:1的規(guī)定。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各3份。得分；計(jì)劃未貫徹或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容分。3醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；32無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣126.1.8建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等有關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期(至(20分)6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)行。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于3個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3并實(shí)地考察，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。未開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，每個(gè)病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份扣2分；中醫(yī)護(hù)理與辨證不一致，每份扣1分。66.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)復(fù)和健康指導(dǎo)。(20分)名護(hù)士長，原則上每個(gè)病區(qū)15抽查2名護(hù)士現(xiàn)場考核。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和扣分(每人至少扣0.5分，最多扣2分。5第七章文化建設(shè)(60分)評分細(xì)則(6分)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指3未制定實(shí)行方案，不得分；措施未貫徹，每項(xiàng)扣1.5分。37.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。(12分)集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充足，扣1.5分。3醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)扣1.5分。33分。37.3建立并不停完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。(19分)6人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺33得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；4未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣37.4參照《中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象范例》,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。(23分)3室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。未宣傳中醫(yī)藥知識，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個(gè)區(qū)域5第八章防止保健(60分)1.中醫(yī)防止保健服務(wù)效果評價(jià)工作指各單位結(jié)合實(shí)際工作，開展中醫(yī)防止保健服務(wù)效果評價(jià)研評分細(xì)則提供支撐。(10分)醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)防止保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無發(fā)展中醫(yī)防止保健服務(wù)的內(nèi)容，不5醫(yī)院未制定開展中醫(yī)防止保健服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；詳細(xì)措施未貫徹，每5供平臺建設(shè)基本規(guī)范(試行)》,服務(wù)平臺。(23分)態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康征詢與指導(dǎo)區(qū)無中醫(yī)防止保健服務(wù)提供平臺，無明確5專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)類他人員≥醫(yī)護(hù)人員配置局限性6人，或中醫(yī)類他人員<70%,或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任6康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險(xiǎn)評估、健康征詢與指導(dǎo)教育、健未配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險(xiǎn)評估、健康征詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項(xiàng)，扣1分。6建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。檢查無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范類制度、規(guī)范不全，每項(xiàng)扣1分。6服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范(試行)》(16分)提供規(guī)范化中醫(yī)防止保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。3未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。43到位，扣2分。3狀況、服務(wù)滿意度評價(jià)等的資料搜集)。到位，扣2分。3積極應(yīng)用中醫(yī)防止保健技術(shù)(如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、帖敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等)≥5項(xiàng)。未開展，不得分；<5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。6技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。5第二部分綜合服務(wù)能力(350分)評審細(xì)則民群眾健康權(quán)益放在第一位。(3分)未體現(xiàn)公益性，不得分。1.2參與并完畢各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定門指定的各類扶貧、防病、增進(jìn)基層醫(yī)公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)等，不得分。1.3承擔(dān)政府分派的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培措施予以保障。括學(xué)員名單、講課課件、課時(shí)、考核和施，扣0.3分。1不符合規(guī)定，不得分?！?00張，科室設(shè)置、人員配置和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本(設(shè)置)原則。(2分)2二、醫(yī)院服務(wù)(15分)評審細(xì)則醫(yī)院有改善診斷環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。診斷環(huán)境不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。2比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則；為急診患者提供合理、便捷的入院有關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先急救并查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。未開展預(yù)約診斷服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和原則，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時(shí)急救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。3秩序混亂，每處扣0.5分。2.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。11.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，(3分)查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。1流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的有關(guān)規(guī)定。立“綠色通道”,扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的有關(guān)規(guī)定，扣0.5分。.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的急救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。11.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。(2分)未公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)原則，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.32建立有關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)置或指定專門部門公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。11.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等有關(guān)服務(wù)。(2分)2帶格式的帶格式的：字體顏色：紅色評審細(xì)則根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報(bào)、防止等任務(wù)，主定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改善傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?1分)分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診斷信息登記不完整，扣0.2分。1行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《有關(guān)在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充足發(fā)揮中醫(yī)藥作用的告知》規(guī)定，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(2分).1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。1員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、查閱有關(guān)資料，并訪談3名員工(含主管職能部門負(fù)責(zé)人、無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人詳細(xì)職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉有關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。1領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，貫徹責(zé)任，建立并不停完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。(2分)1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管第一負(fù)責(zé)人，扣0.3分。.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。1明確醫(yī)院需要應(yīng)對的重要突發(fā)事件方略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；各類應(yīng)急預(yù)案，提高迅速反應(yīng)能力。(1分)一樣突發(fā)公共事件的原則操作程序，扣級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。(2分)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。有關(guān)人員分，不掌握重要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演習(xí)和演習(xí)，扣0.3分。四、臨床醫(yī)學(xué)教育(6分)評審細(xì)則教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的規(guī)定。(2分)規(guī)定扣1分。21.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。(2分)學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；擔(dān)碩士碩士教育，扣1分。2員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。1持，每年承擔(dān)省級以上繼續(xù)教育項(xiàng)目≥5項(xiàng)。(1分)擔(dān)省級以上繼續(xù)教育項(xiàng)目<5項(xiàng)，每少一1項(xiàng)扣0.2分。 五、科研及其成果推廣(6分)評審細(xì)則(2分)實(shí)地考察。無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和措施，扣1分；無科研經(jīng)費(fèi)支持及對應(yīng)的點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)試驗(yàn)室，扣1分。2內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。(2分)分析。查閱評審前3年有關(guān)資料。分；未承擔(dān)省級以上科研項(xiàng)目，扣0.5錄資料和記錄分析，扣0.5分。1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%(以配套經(jīng)費(fèi)到位率<90%,不得分。有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵政策，并獲得成效。(1分)的案例，扣0.5分。1依法獲得有關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗(yàn)。(1分)1 臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗(yàn)，扣0.5臨床管理規(guī)范規(guī)定開展臨床試驗(yàn)，扣0.5(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等狀況。第二章患者安全(30分)訪談提綱：檢查、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等有關(guān)人員對本試驗(yàn)室/部門有“危急值”的檢查項(xiàng)目及內(nèi)容知曉狀況，出現(xiàn)“危急值”匯報(bào)追蹤流程；護(hù)士接到有關(guān)部門匯報(bào)后復(fù)核確認(rèn)及匯報(bào)流程；醫(yī)生發(fā)現(xiàn)(信息系統(tǒng)提醒)或接到“危急值”后追蹤與處置狀況。評分細(xì)則2.1確立查對制度，識別患者身查閱有關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不精確，每份病歷扣0.6分。3★在診斷活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目查對患者身份，擬兩種以上診斷行為(如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等)。3房、新生兒科(室)之間流程)的患者識別措不完整，每項(xiàng)扣1分。3科(室),手術(shù)室、急診室以患者等)。22.2確立手術(shù)安全核查制度，防生錯誤。(6分)3程，對波及有雙側(cè)、多重構(gòu)造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識制度，制度中對標(biāo)識措施、標(biāo)識顏色、標(biāo)識實(shí)行者及患者參未制定有關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、解有關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。32.3建立臨床“危急值”匯報(bào)制度，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。(8分)“危急值”管理制度與工作流程，有關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流程，醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，可以有效識別和確認(rèn)“危急值”。查閱有關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分。3獲“危急值”匯報(bào)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師匯報(bào)，并做“危急值”。“危急值”處理記錄不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣3建立積極匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件的制度和制度和工作流程，每人扣1分。22.4防備與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。(5分)3查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名診斷及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分。2注：1.對就診患者施行唯一標(biāo)識是指醫(yī)院對門診就診患者使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療卡編號，或身份證號碼等標(biāo)識管理；2.“危急值”是表達(dá)危及生命的檢查(驗(yàn))成果，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況確定。包括臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥3.醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診斷活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何也許影響病人的診斷成果、增長病人的痛苦和承擔(dān)并也許引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的原因和事件。4.醫(yī)療安全隱患缺陷是指因診斷活動中所存在的不穩(wěn)定并且影響患者安全利益的事件，即有也許成為醫(yī)療糾紛的事件。這包括診斷過程中也許出現(xiàn)的失誤過錯，或者有關(guān)的設(shè)施、設(shè)備也許引起的損害等。醫(yī)療隱患事件包括可控事件(在醫(yī)療過程中沒有及時(shí)防備所出現(xiàn)失誤、過錯，或設(shè)備、設(shè)施導(dǎo)致的傷害)和不可控事件(在符合醫(yī)療規(guī)范下所出現(xiàn)不可預(yù)見的損害)。第三章醫(yī)療質(zhì)量(190分)評分細(xì)則建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)查閱評審前3年有關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，扣1管理小組，扣1分。2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)活動過程，為院長決策提供支持。(2分)查閱評審前3年有關(guān)資料。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個(gè)，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問題，每個(gè)扣0.2分。2醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善方案，承擔(dān)查閱評審前3年有關(guān)資料。得分；未建立考核原則、考核措施、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評價(jià)記錄不詳4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技查閱評審前3年有關(guān)資料。無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。二、醫(yī)療技術(shù)管理(15分)評分細(xì)則醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技(4分).1根據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。2對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理措施》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級分類管理，監(jiān)督評價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未貫2批。(2分)醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用狀況匯類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣0.2制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)行。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3分).1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。1目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。2價(jià)。(6分)3.2.4.1制定實(shí)行手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診斷等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的查閱近1年有關(guān)資料。項(xiàng)扣1分。33.2.4.2對資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，有資三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(55分)(一)臨床檢查質(zhì)量管理(20分)評分細(xì)則.1臨床檢查部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床足臨床診斷需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。(4分).1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理措施》的規(guī)定，全院臨床試驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、查閱有關(guān)資料并實(shí)地考察。抽1分；委托服務(wù)不符合規(guī)定，扣0.5分；不能提供充足支持，扣0.5分。1不能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，不得分；查匯報(bào)時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出匯報(bào)，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出匯報(bào)。圍，檢查設(shè)備、試劑三證不齊全或不在1有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的.2有試驗(yàn)室安全流程，制度及對應(yīng)的原則操作流程，遵照實(shí)行并記錄。(7分)1.2.2試驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工分區(qū)不合理，扣1分；無明確的試驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。2.2.3試驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不一樣性質(zhì)，按照多種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.52.4試驗(yàn)室制定針對不一樣狀況的消毒措施，并保留多種消毒記錄。定期監(jiān)控多種消毒用品無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控多種消毒用品的有效性，扣0.5分。記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。1.2.6試驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項(xiàng)扣0.5分。1.3由具有臨床檢查專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢查質(zhì)量控制活動，解釋檢查成果。(1資質(zhì)不符合規(guī)定，每人扣0.2分；分子生物學(xué)試驗(yàn)室、HIV初篩試驗(yàn)室檢查人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有有關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)成果解釋工作，扣0.5分。1.4檢查匯報(bào)及時(shí)、精確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。(5分)查閱有關(guān)資料，實(shí)地考察并抽個(gè)工作日)出具匯報(bào)，每份扣0.5分；5查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名有關(guān)人員并實(shí)地考察。無試驗(yàn)室與臨床有效征詢、溝通記錄，質(zhì)評。(2分)查閱評審前3年有關(guān)資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項(xiàng)扣行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。2(二)病理質(zhì)量管理(15分)評分細(xì)則.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)(試行)》的規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣0.5分；服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床需要，扣0.5分。1及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。實(shí)地考察。項(xiàng)扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。.2從事病理診斷工作和技術(shù)工人員配置不能滿足工作需要，扣1分；2斷質(zhì)量符合有關(guān)規(guī)定。(3分)名有關(guān)人員。評審近1年5份病理匯報(bào)。人員資質(zhì)不符合規(guī)定，不得分。1.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)行并記錄。環(huán)境保護(hù)及抽查2項(xiàng)措施(如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等)的貫徹狀況。安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。2報(bào)，有嚴(yán)格審核制度。(3分).4.1病理診斷應(yīng)按攝影應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。抽查評審近1年5份病理匯報(bào)。定，不得分；病理匯報(bào)內(nèi)容不符合規(guī)范和原則規(guī)定，每份扣0.5分；病理診斷匯報(bào)(疑難病例和特殊標(biāo)本除外)超過5個(gè)工作日發(fā)出，每份扣0.5分。1.4.3有病理診斷匯報(bào)補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管無制度和程序，不得分。15貫徹全面質(zhì)量管理與改善制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。(2分)理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的有關(guān)制度與流程，解釋病理檢查成果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。(2分)無制度與流程，不得分；未定期(至少每季度一次)召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。2(三)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理(20分)評分細(xì)則3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像(一般放射、CT、MRI、超聲、核素成像等)目滿足臨床診斷需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。(6分)科目許可登記，符合《放射診斷管理規(guī)定》,提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時(shí)急診(包括床邊急診)檢查服務(wù)，每3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配置醫(yī)療技術(shù)人員查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配置與醫(yī)院規(guī)模具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格每人扣0.2分。室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。1制與流程，扣0.5分。3.3.3.2建立規(guī)章制度，貫徹崗評價(jià)。(6分)3.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，貫徹崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。查閱有關(guān)資料，并訪談1名員工。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；2原則與規(guī)定。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。備運(yùn)行完好率<95%,扣0.5分。1活動。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。未開展，不得分。1查閱上年度有關(guān)資料。大型X線設(shè)備檢查陽性率<50%,CT、MRI2斷匯報(bào)，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。(4分)審核制度與流程。查、CT(MRI)各5份匯報(bào)。出具匯報(bào)醫(yī)師資質(zhì)、匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)流審核制度，每份扣0.2分。3查閱評審前3年有關(guān)記錄。13.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期有關(guān)制度，遵照實(shí)行并記錄。 (4分)估。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。13.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措實(shí)地考察。無受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。13.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演習(xí)，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理(95分)帶格式的：字體顏色：紅色(一)手術(shù)治療管理(15分)評分細(xì)則建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(2分)3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。查閱有關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力1曉其授權(quán)，每人扣0.2分。扣0.5分。1案并記錄在病歷中。(2分)份手術(shù)病歷(不一樣科室):每份扣0.5分。1斷、擬施行的手術(shù)名稱、也許出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。1包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診斷措施等。(2.5分)扣0.3分。抽查近1年3份手術(shù)病歷(不分。1診斷成果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充足闡明，征得患方同意并簽訂知情同意書。每份扣0.5分。1審批制度，有急診手術(shù)管理措(1.5分)3.4.1.4.1有重大手術(shù)(包括急診狀況下)匯無匯報(bào)審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。13.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的有關(guān)制度與流時(shí)安全。色通道，扣0.3分。(2分)份手術(shù)病歷(不一樣科室)使用不規(guī)范，每份扣0.5分。防止性抗菌藥使用比例>30%,不得分。1意事項(xiàng)及時(shí)、精確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(2分)記錄(特殊狀況下，由一助書寫，主刀簽名)。抽查近1年3份手術(shù)病歷(不3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的檢率100%,明確術(shù)后診斷，并記錄。組織未做病理學(xué)檢查，每份扣0.5分。1全評價(jià)，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的改善效果的記錄。評價(jià)扣0.5分。13.4.1.7.2有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原入手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手2(二)麻醉治療管理(15分)評分細(xì)則3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級員配置合理。(2分)3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)和再授權(quán)工作，扣0.5分。13.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配置合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。主任不符合規(guī)定，扣0.5分。13.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃、方案3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討份手術(shù)病歷(不一樣科室).每份扣0.3分。13.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定，每份扣0.3分。1(2分)(1分)一樣科室)。1麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。(2.5分)理規(guī)范。無有關(guān)規(guī)范，不得分。在病歷、麻醉單上得到充足體現(xiàn)。科室)。程未記錄，扣0.3分。13.4.2.4.3有麻醉效果評估規(guī)范與查閱有關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷(不一樣科室)。1分)置(至少有一位能獨(dú)立實(shí)行麻醉的麻醉醫(yī)師)測、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及急救用藥。一樣科室)。23.4.2.5.2制定麻醉后復(fù)蘇室患者2.5帶護(hù)成果和處理均有記錄。地執(zhí)行。(1分)無規(guī)范與流程，不得分。1血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。(1分)查閱有關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。11(三)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改善(20分)帶格式的：字體顏色：紅色帶格式的：字體顏色：紅色評價(jià)細(xì)則員設(shè)置符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué).1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1每床使用面積不符合規(guī)定，扣0.2分，床間距不符合規(guī)定，扣0.2分，無單間，扣0.1分。達(dá)規(guī)定，扣0.5分。1扣0.3分。.1.4醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1,護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3:查閱本年度人事檔案及有關(guān)資醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣0.5分；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣0.5分。1科主任任職資格不符合規(guī)定，扣0.5分；護(hù)士長任職資格不符合規(guī)定，扣0.5分。11.6醫(yī)護(hù)人員通過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。醫(yī)護(hù)人員未通過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不3.2制定科室工作制度、崗位職責(zé),行“危重程度評分”。(5分)管理和使用規(guī)范與流程。無規(guī)章制度，不得分；無崗位職責(zé)，扣0.5分；無有關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的有關(guān)規(guī)1.2.2有收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出原則及與原則不相符，每份扣0.5分。2未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估，每份扣0.52.3對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實(shí)行多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診斷活動由主治醫(yī)師(3分)醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)無有關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，扣0.5分；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評估和再授權(quán)管理，扣0.5分；護(hù)理員、保潔員未通過培訓(xùn)及考核，扣0.5分。1.3.2有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)式，提供?？圃\斷支持。多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄扣0.5分。1.3.3患者診斷活動由主治醫(yī)師及以上人員主不符合規(guī)定，每份扣0.5分。1醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合規(guī)定，每人扣0.5的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的秘尿系感染有防止監(jiān)控方案、質(zhì)分；無對應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。1及措施，有對醫(yī)院感染管理定期分析、評價(jià)。析、評價(jià)，扣0.5分。1抗菌藥物使用不符合有關(guān)規(guī)定，每份扣0.5分。1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，定.5.1有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，每項(xiàng)扣10.5分。期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)有患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等),定現(xiàn)持續(xù)改善，扣0.5分。1評分細(xì)則.1執(zhí)行《傳染病防治法》及有關(guān)法律、法規(guī)、院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)行。(1分)門，不得分；無有關(guān)制度、流程、崗位關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。1染病防治專家組。(3分)局不合理、三區(qū)劃分不符合規(guī)定，扣1間、處置室和急救室，每項(xiàng)扣0.5分。1扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，,扣0.5分。.2.3貫徹預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，“首診負(fù)責(zé)制”,或匯報(bào)疫情不及時(shí)，不得分；匯報(bào)疫情不完整，扣0.3分。.3根據(jù)原則防止的原則，采用原則防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國標(biāo)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。(3分).3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國標(biāo)的消毒與防護(hù)措施。消毒與防護(hù)用品不符合原則，不得分；人員防護(hù)措施不合適，每人扣0.5分。1與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、2.4開展對傳染病的監(jiān)測和匯報(bào)工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。(2分)無匯報(bào)制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情匯報(bào)部門和專職人員，不染病匯報(bào)責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染2.5定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治錄，扣0.2分。評價(jià)細(xì)則(貫徹《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫(yī)務(wù)人員輸血的有關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。1.2,制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床度，扣0.2分；未定期進(jìn)行用血評價(jià)及公告，扣0.2分。0.?帶格式的：字體顏色：紅色非法自采、自供血液行為。(2分).2.1設(shè)置獨(dú)立建制的輸血科，人員構(gòu)造、無獨(dú)立建制的輸血科，扣0.5分；人員規(guī)定，每項(xiàng)扣0.5分。1指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分應(yīng)急用血的后勤(通信、人員、交通)保障，扣0.2分。.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的訓(xùn)(每年至少一次),開展臨床用血評價(jià)。師合理用血的評價(jià)成果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。13.2執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并測，每份扣0.3分；未簽訂“輸血治療1價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。無輸血指征綜合評估的指標(biāo)，扣0.5分；無用血后效果評價(jià)管理規(guī)定，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。3.4積極開展血液保護(hù)有關(guān)技術(shù)，建立自查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察?？?.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。1實(shí)行控制輸血嚴(yán)重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方分饋制度。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。測、血液保留期等監(jiān)測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項(xiàng)扣0.2分。.4.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉有關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。14.3制定緊急用血預(yù)案，并貫徹。定，扣0.5分。1.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)行狀況記錄。程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應(yīng)原則和應(yīng)急措施，扣0.5分。1.5|開展血液全程管理，貫徹臨床用書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；血液入庫、貯存和發(fā)放管理。(2分)子，高計(jì)小子。用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。,量，,缺體在人無輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率<100%,扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率<100%,扣0.3分；用血的發(fā)血單、不完整，扣0.3分；血液貯存、運(yùn)送不符合國家有關(guān)冷鏈控制的原則和規(guī)定，扣0.3分。1無制度及流程，不得分；不熟悉查對制度，每人扣0.3分。.6貫徹輸血相容性檢測的管理制度輸血安全。(2分)疫標(biāo)志物),每項(xiàng)扣0.3分。1.6.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)實(shí)行，扣0.5分；未參與國家級或省級室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前有關(guān)血室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評價(jià)不合格的1帶格式的：字體顏色評分細(xì)則.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感施》等規(guī)章規(guī)定，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。(3分)1.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理措施》建立醫(yī)院門負(fù)責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召動工作1會議，扣0.5分。.1.2制定對應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中貫徹醫(yī)院感染的防止與控制措施。持續(xù)改善措施，扣1分。2.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。(0.5分)現(xiàn)場考核2名人員。識，每人扣0.3分。0.5帶格式的：字體顏色：紅色23.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)原查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。制定針對性的控制措施，扣1分；未制定扣0.5分。案。1.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實(shí)行依從性監(jiān)管與改善活動。(2分)2科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行狀況監(jiān)督檢查，扣0.5分。管與改善。(3分)實(shí)地考察。耐藥菌控制措施不合格，每項(xiàng)扣0.5分；未實(shí)行監(jiān)管或無改善，扣0.5分。1.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。查閱評審前3年有關(guān)資料。分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性匯報(bào)，扣0.5分；未定期(至少六個(gè)狀況，扣0.5分。1.5.3開展防止多重耐藥感染措施培訓(xùn)。查閱評審前3年有關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。1.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(2分).6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。1.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門理解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。醫(yī)師。及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。向醫(yī)務(wù)人員提供符合國標(biāo)的消毒與防護(hù)1供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》的規(guī)定；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定；醫(yī)務(wù)人員能獲得并對的使用符合國標(biāo)的消位的管理符合規(guī)定。(3分)用品，扣0.5分。.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合有關(guān)規(guī)定查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。分。11查閱評審前3年有關(guān)資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期(至少分；未提出改善提議，扣0.5分。1.8.2按照規(guī)定上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。1五、病歷(案)質(zhì)量管理(15分)評分細(xì)則查閱本年度人事檔案及有關(guān)資未設(shè)置病案科，不得分；無具有專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改善工2性。(4分).1對門、急診患者至少保留包括患者姓名、者建立病歷。實(shí)地考察。13.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)資料的病案號?？?.5分；病案號不唯一，扣1分。2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90%,有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年有關(guān)資料?？?.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。1建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估匯報(bào)。(6分).1制定病歷書寫質(zhì)控管理目的；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%,考核合格率100%;歷。查閱評審前3年有關(guān)資料。原則5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。2.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。1.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，主管病案職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及有關(guān)資1查閱評審前3年有關(guān)資料。主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定改措施，扣1分.2(ICD-10)、中醫(yī)病證分類與代碼(LCD-9-CM-3)對出院病案進(jìn)行分查閱本年度人事檔案及有關(guān)資人員資質(zhì)不符合規(guī)定，不得分。精確，扣1分。院包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出病案信息的查詢系統(tǒng)。(3分).3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。實(shí)地考察，并抽查近1年3份歸無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案檔病歷。一項(xiàng)扣0.1分。1第四章藥事管理(30分)評分細(xì)則質(zhì)量，保證用藥安全。(9分)4.1.1有藥物采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定“藥物處方集”和“基本用藥目錄”中的藥物查閱有關(guān)資料(如供應(yīng)商資質(zhì)資質(zhì)不全，不得分；無固定的供藥渠道，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，扣0.5分；藥物儲備不符合規(guī)定，扣0.5分。藥物目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥物設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。無藥物效期管理有關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥物目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥物名稱、外觀或外包裝相似的藥物未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。2制定對應(yīng)的麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)用毒性藥物等“特殊管理藥物”管理制度?！惫芾?，扣1分。2術(shù)室及各診斷科室的急救等備用藥物管理和使科扣1分。2的有關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，保證質(zhì)量無退藥有關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。1帶格4.1.6建立完善的藥物信息管理系統(tǒng)，有合適的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。1方點(diǎn)評，增進(jìn)合理用藥。(7分)4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣立案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣立案，或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。1不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病4的專利藥物名稱和復(fù)方制劑藥物名稱。處方用的規(guī)定制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)行細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，公布成果，對無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無處方點(diǎn)評實(shí)行細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未公布成果，扣0.5分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。2★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組織不健全，人員構(gòu)造不合理、職責(zé)不明31細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查貫徹狀分；不符合規(guī)定，每張?zhí)幏娇?.2分。1者抗菌藥物使用率≤60%,I類切口(手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí))防止性抗菌藥物使用率≤30%。24.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門立案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗物臨時(shí)采購有關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購，每種扣0.5分。2管理的制度與程序，按照規(guī)定匯報(bào)藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣34.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥物目錄，有針對重大突發(fā)事2第五章護(hù)理質(zhì)量管理(30分)評分細(xì)則護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，貫徹責(zé)任制護(hù)理措施。(5分)管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。21查閱有關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名護(hù)士。未實(shí)行分級管理或無崗位職責(zé)，不得分；護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。25.2護(hù)理人力資源配置與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。(5分)的原則。查閱有關(guān)資料，并實(shí)地考察。無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)>8人，不得分；護(hù)理人員能力與病2的規(guī)定，有執(zhí)行方案。查閱上年度有關(guān)資料。性人力資源調(diào)配的實(shí)行方案，貫徹到位。查閱上年度有關(guān)資料。無人員儲備，扣1分；無實(shí)行方案，扣12并定期評估。(7分)查閱有關(guān)資料，并考核2名護(hù)無分級護(hù)理制度，不得分；不掌握分級護(hù)42整改提議。未定期檢查、評價(jià)、分析記錄，不得分；1(9分)無規(guī)劃目的及實(shí)行方案，或無保障制度和措施及考核鼓勵機(jī)制。施的貫徹狀況。措施及考核鼓勵機(jī)制，不得分；措施未貫優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。查閱有關(guān)材料，并實(shí)地考察。<50%,不得分。1際狀況實(shí)行護(hù)理。查閱有關(guān)資料，并現(xiàn)場考核3名護(hù)士。關(guān)的知識，未結(jié)合患者實(shí)際狀況實(shí)行護(hù)3重患者護(hù)理狀況。不完整，扣0.5分。15.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、現(xiàn)場考核2名護(hù)士。不符合規(guī)定，每人扣1分。25.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心(室)分)無制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；0.5分。1查閱本年度人事檔案。1無有關(guān)制度不得分；不符合追溯規(guī)定，扣0.5分。1查閱近1年有關(guān)資料。1第六章醫(yī)院管理(30分)評分細(xì)則(5分)依法獲得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,按照中醫(yī)藥管理部門核定的診斷科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)未能及時(shí)完畢變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診斷項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。1★6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診斷活動，或開展的診斷活動不符合國家有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范規(guī)定，或無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的有關(guān)制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或2明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診斷活動不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、碩士、進(jìn)修生2管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。(5分)施未貫徹，每項(xiàng)扣0.5分。1成立院長為關(guān)鍵的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小1門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HMIS)和醫(yī)院資求。有臨床信息系統(tǒng)(CIS),建立基于電子病歷(EMR)的醫(yī)院信息平臺。實(shí)地考察。信息化建設(shè)不符合原則和規(guī)范，扣1分；信息系統(tǒng)以及有關(guān)子系統(tǒng)、或無臨床信息系統(tǒng)(CIS),扣0.5分；未建立基于電2行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保