降低企業(yè)管理動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南

2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南

<臨床推薦部分解讀>吳志勇江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科新指南創(chuàng)新之處及臨床意義2關(guān)于指南的思考和期待33指南制定的背景31新指南：從到2013年11月12日，公布了治療膽固醇以降低成人動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)的新指南，致力于更大程度降低事件風(fēng)險(xiǎn)新指南替代了預(yù)期中的，與Ⅲ相比發(fā)生了實(shí)質(zhì)性的改變，圍繞降低風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療，不針對(duì)血脂代謝紊亂進(jìn)行百科全書(shū)似的介紹的所有16位專家加入到了指南的專家組團(tuán)隊(duì)新指南是基于“最高質(zhì)量”循證證據(jù)——僅限于評(píng)估臨床預(yù)后的、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析，而那些觀察性研究、隨訪時(shí)間<18個(gè)月或12個(gè)月的非臨床預(yù)后終點(diǎn)研究被排除在外。*20134/?14-7和的分工與合作

確保了指南制定流程的嚴(yán)謹(jǐn)性和內(nèi)容的科學(xué)性2013降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ǎ┠懝檀贾委熤改细?.(2013),:10.1016.2013.11.002.新指南要解決的三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題

（）1:在二級(jí)預(yù)防中與非目標(biāo)值的證據(jù)？

誰(shuí)應(yīng)該接受哪類(lèi)藥物的何種強(qiáng)度的治療？2:在一級(jí)預(yù)防中與非目標(biāo)值的證據(jù)？3:在一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的血脂管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南以患者為中心，定義“”臨床確診的（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄐ略觯?..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2不設(shè)定和非治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2不設(shè)定和非治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南確定的4類(lèi)他汀獲益人群臨床存在者（包括；病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性–C升高≥190者臨床無(wú)的糖尿病，年齡40-75歲，–C70-189者臨床無(wú)或糖尿病，–C70-189，且10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者(匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，),.(2013),:10.1016.2013.11.002.不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療降幅≥50%的日劑量降低30-50%的日劑量降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80瑞舒伐他汀20-40*阿托伐他汀10（20）瑞舒伐他?。?）10辛伐他汀20-40普伐他汀40（80）洛伐他汀40氟伐他汀80氟伐他汀40匹伐他汀2-4辛伐他汀10普伐他汀10-20洛伐他汀20氟伐他汀20-40匹伐他汀1*瑞舒伐他汀40劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn),..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南推動(dòng)治療模式的轉(zhuǎn)變—3R模式

新指南從目標(biāo)值到直接推薦有明確獲益證據(jù)的治療方案是更簡(jiǎn)單、易操作的臨床實(shí)踐模式對(duì)于四類(lèi)他汀獲益人群，推薦大部分患者使用高強(qiáng)度他汀治療，目的是降低事件，而不是降低達(dá)到某個(gè)目標(biāo)值或減少動(dòng)脈粥樣硬化。,，證據(jù)顯示，阿托伐他汀40-80

顯著降低患者的心腦血管事件穩(wěn)定性冠心病腦卒中

阿托伐他汀80普伐他汀40阿托伐他汀80阿托伐他汀10阿托伐他汀平均40.5常規(guī)治療阿托伐他汀80安慰劑16%0.005主要事件和死亡22%P<0.001主要事件25%0.02腦卒中17%0.02事件48%0.0002非致死性腦卒中主要冠脈事件16%0.0335%0.003第三類(lèi)他汀獲益人群證據(jù)基礎(chǔ)：

：迄今唯一針對(duì)糖尿病患者的研究,,,..2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無(wú)癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中阿托伐他汀10顯著降低患者事件年安慰劑事件數(shù)127阿托伐他汀事件數(shù)83累積危險(xiǎn)(%)051015012344.7537%P=0.001由于療效顯著，研究比預(yù)期提前2年結(jié)束患者一級(jí)預(yù)防證據(jù)：研究高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認(rèn)ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100,,.2003;361:1149-58入選高血壓伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2不設(shè)定和非治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦,..2013,:10.1016.2013.11.002.卒中一級(jí)預(yù)防指南(2006)目標(biāo)值的降低持續(xù)推動(dòng)指南更新1601501401301201101009080706050冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病二級(jí)預(yù)防指南(2006)穩(wěn)定性心絞痛管理指南(2006)歐洲心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南(2007)診斷和治療指南(2007)糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南(2007)加拿大心血管協(xié)會(huì)/加拿大成人脂質(zhì)異常診斷和治療與心血管疾病預(yù)防指南(2009)糖尿病醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)的立場(chǎng)聲明(2010)17不設(shè)定或非目標(biāo)值的原因

清楚地表明：降低事件是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定或非目標(biāo)值2，不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小。3，為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低，但未被證明能夠減少事件。,..2013,:10.1016.2013.11.002.設(shè)定或非目標(biāo)值的局限性（一）使用目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療不足（減量、停藥、換成弱他?。ㄒ?yàn)檫_(dá)標(biāo)了，會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最佳劑量）或者在未證明降低事件的非他汀藥物的過(guò)度治療（依折麥布、貝特、煙酸）（為了達(dá)到某一特定靶標(biāo)，加用無(wú)獲益證據(jù)的非他汀類(lèi)藥物）,..2013,:10.1016.2013.11.002.：

煙酸顯著提高水平，但未帶來(lái)獲益入選3414例低水平（<40）的穩(wěn)定性患者，給予辛伐他汀40-80日，并根據(jù)需要給予依折麥布10日，以使水平維持在40-80?；颊唠S機(jī)加用緩釋煙酸1500-2000日或安慰劑，以評(píng)估煙酸能否降低殘余風(fēng)險(xiǎn)。累積主要終點(diǎn)事件患者百分比（%）血脂水平變化（）：（基線和治療2年）：35→42：164→122：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀0.79主要終點(diǎn)：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死、缺血性卒中、住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NJ2011;365:2255-67.年：

更多降脂，主要終點(diǎn)無(wú)差異..NJ2008;358:1431-43治療后水平()主要終點(diǎn)：平均改變改變（）辛伐他汀辛伐他汀+依折麥布（）基線：317基線：319P<0.010.29：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度辛伐他汀辛伐他汀+依折麥布治療后水平（）首次主要不良心血管事件事件發(fā)生率（%）,.NJ2011;365:2078-87.立普妥80瑞舒伐他汀40（）基線：119.9基線：120P<0.001中國(guó)批準(zhǔn)瑞舒伐他汀最大劑量?jī)H為20：更多降脂，

瑞舒伐他汀卻未帶來(lái)更多獲益新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2不設(shè)定和非治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦,..2013,:10.1016.2013.11.002.一級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的創(chuàng)新與局限新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式同時(shí)評(píng)估冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)因素與評(píng)分相比增加了種族和糖尿病。新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式，旨在通過(guò)更精確地識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)他汀治療人群，使最有可能從他汀治療中獲益的人群得到合適的治療。但該評(píng)估模式是否適合亞裔人群仍需進(jìn)一步探索。新指南，創(chuàng)新之處？1明確4類(lèi)他汀獲益人群2不設(shè)定和非治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦,..2013,:10.1016.2013.11.002.新指南對(duì)他汀安全性的推薦&的薈萃分析常常確定重要安全性問(wèn)題允許評(píng)估他汀治療的凈獲益風(fēng)險(xiǎn)的降低.不良事件專家對(duì)他汀相關(guān)不良事件的管理進(jìn)行了指導(dǎo)，包括肌肉癥狀建議使用其他信息，包括藥劑師提供的信息、處方信息&復(fù)雜病例藥物信息中心的信息血脂監(jiān)測(cè)管理的推薦證據(jù)支持：開(kāi)始他汀治療后4-12周進(jìn)行第二次血脂檢查，此后每3個(gè)月-12個(gè)月評(píng)估一次的監(jiān)測(cè)是為了觀察患者對(duì)藥物的依從性、對(duì)他汀生物反應(yīng)的變異性一般來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低≥50%一般來(lái)說(shuō)，中等強(qiáng)度他汀會(huì)從未經(jīng)治療的基線水平平均降低3050%審視新指南，我們的思考結(jié)合國(guó)人經(jīng)濟(jì)狀況、血脂水平特點(diǎn)，充實(shí)國(guó)人循證證據(jù)，更新中國(guó)自己的指南。不同種族的基因多態(tài)性可導(dǎo)致藥物在不同人群中的藥代動(dòng)力學(xué)差異和安全性差異。如瑞舒伐他汀在亞裔人群的血藥濃度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀則無(wú)人種差異。因此，新指南應(yīng)對(duì)亞裔人群中的安全性問(wèn)題予以考慮。,..2005;111:3051-3057.主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰報(bào)告的主要終點(diǎn)不良事件/百萬(wàn)處方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀與瑞舒伐他汀相比P<0.001不良事件報(bào)告：立普妥?安全性良好主要終點(diǎn)不良事件：橫紋肌溶解、蛋白尿、腎病或腎衰瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥?與瑞舒伐他汀相比P<0.0012011不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析

匯總2百萬(wàn)不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)客觀評(píng)估他汀肌肉腎臟安全性基于2004—2009年不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀肌肉和腎臟安全性進(jìn)行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀評(píng)估方法：使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定藥物不良事件信號(hào)，包括不良事件報(bào)告率比例（）、報(bào)告比值比（）、值、幾何平均數(shù)（）評(píng)估終點(diǎn)：肌肉相關(guān)不良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高；腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐水平增加T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124結(jié)果：瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān)辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)除不良事件報(bào)告率比例（）外，其他評(píng)估指標(biāo)（、值、）均顯示了一致結(jié)果文章述評(píng)：

瑞舒伐他汀的肌痛風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注 雖然所有他汀均探測(cè)到肌痛信號(hào)，但瑞舒伐他汀與肌痛的相關(guān)性值得關(guān)注。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)。T,.2011;6(12):e28124.:10.1371.0028124丁香園：警惕瑞舒伐他汀在中國(guó)不實(shí)宣傳自2003年由發(fā)起，觀察17802患者服用瑞舒伐他汀的療效。該實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致瑞舒伐他汀在美國(guó)銷(xiāo)量大增，于2008年發(fā)現(xiàn)增加27%的患者患糖尿病而終止美國(guó)著名心臟專家憤怒的問(wèn)道：為何增加27%的糖尿病患者被視為“微弱增加”。PLANETⅡ進(jìn)展性腎病無(wú)DM(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月瑞舒伐他汀20mg立普妥40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg立普妥80mg周次0452階段1階段2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)：自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估自基線到26周和52周的改變進(jìn)展性腎病合并DM(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治療>3月PLANETⅠ研究：

比較瑞舒伐他汀和立普妥?對(duì)腎臟影響的差異-30-20-10010立普妥40/80瑞舒伐他汀10瑞舒伐他汀20/40<5%<5%24.6%<10%<10%0.0032010年6月第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告PLANETI：進(jìn)展性腎病+DMPLANETII：進(jìn)展性腎病無(wú)DM尿蛋白/肌酐的改變(%)12.6%0.033僅治療1年左右的差異對(duì)尿蛋白排泄的影響：立普妥顯著減少蛋白尿

瑞舒伐他汀10/40