心肌梗塞的臨床表現(xiàn)及護理

心肌堵塞的

臨床表現(xiàn)和護理王琦1ppt.學習目的了解心肌堵塞的病因及發(fā)病機制學會如何識別心絞痛與心肌堵塞掌握心肌堵塞的臨床表現(xiàn)掌握心肌堵塞的護理診斷及護理措施掌握心肌堵塞的保健指導1ppt.一、概述冠狀動脈粥樣性心臟病—是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血、缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變一起，統(tǒng)成為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。

1ppt.誘因

血脂異常高血壓 吸煙糖尿病缺少活動肥胖其他家族史.冠心病的臨床分型隱匿型心絞痛型心肌堵塞型≈心律失常和心力衰竭型猝死型1ppt.二、心肌堵塞的定義心肌堵塞又滿意肌梗死，是因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞升高、血清心肌酶增高、心電圖呈進行性改變；嚴重者可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭甚至猝死，屬于冠心病的嚴重類型。1ppt.【病因及發(fā)病機制】心肌堵塞的根本病因是冠狀動脈粥樣硬化〔偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣〕所致。當急性心梗發(fā)生后，常伴有不同程度的左心功能不全和血流動力學改變，主要包括心臟收縮力減弱，心排出量下降，血壓下降，心率增快或伴有心律失常，外周血管阻力有不同程度的增加，動脈血氧含量降低等。

1ppt.【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)與心肌堵塞面積的大小、發(fā)病部位、側(cè)支循環(huán)情況密切相關?！惨弧诚日准s有50%-81.2%的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)病癥，心絞痛發(fā)作較以往頻繁，程度較重，時間較長。應用硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變。1ppt.〔二〕病癥1、疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的病癥。其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，常發(fā)生在安靜時，程度更為劇烈，呈難以忍受的壓榨、窒息或燒灼樣疼痛，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，服用硝酸甘油類藥物無效。局部病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而出現(xiàn)誤診的情況。2、全身病癥有發(fā)熱，體溫可升高至38℃左右，常在發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)，可持續(xù)約1周。1ppt.〔二〕病癥3、胃腸道病癥疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹部脹痛，亦會出現(xiàn)腸脹氣。4、心律失常見于75%-95%的病人，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，尤以24h內(nèi)在多見。以室性心律失常多見，尤其是室性早搏易出現(xiàn)。下壁心肌堵塞易發(fā)生房室傳導阻滯。。1ppt.〔二〕病癥5、休克主要是心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。主要的臨床表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。6、心力衰竭主要表現(xiàn)為急性左心功能衰竭，可在起病的最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)。其發(fā)生率約為32%-48%左右，尤其是患有其他臟器疾病或老年人身上出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等。重者出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。1ppt.【體征】1、心臟體征心臟濁音界可正常至中度增大，心率可增快也可減慢。心律不齊，心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律，局部病人在心前區(qū)可聞收縮期雜音或喀嚓音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。亦有局部病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音。2、血壓除急性心肌梗死早期血壓可升高外，幾乎所有病人都有血壓降低。3、其他當伴有心律失常、休克、心力衰竭時可出現(xiàn)相應的體征。1ppt.【實驗室及其他檢查】1、心電圖急性透壁性心肌堵塞的心電圖常有典型的改變及演變過程。急性期可見異常深、寬的Q波〔反映心肌壞死〕，ST段呈弓背向上明顯抬高〔反映心肌損傷〕及T波倒置。1ppt.【實驗室及其他檢查】2、血液檢查在發(fā)病1周內(nèi)白細胞可有所上升，中性粒細胞多在75%-90%。另外，會出現(xiàn)血沉增快。3、血清酶測定血清肌酸磷酸激酶〔CK或CPK〕發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)。24小時達頂峰，48～72小時后消失，陽性率為92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶〔AST或GOT〕發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達頂峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶〔LDH〕發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達頂峰，1～2周才恢復正常。4、血肌紅蛋白測定血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，頂峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復正常。1ppt.【診斷要點】1、診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變及血清心肌酶的檢查。具備兩項者即可確診。2、急性心肌堵塞應注意與心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、肺動脈栓塞、急腹癥等病癥相鑒別。1ppt.【心梗病人的護理】〔一〕休息與環(huán)境1、急性期病人需絕對臥床休息1周，一切日常生活如進食、翻身、洗漱、擦身、排便等均由護理人員協(xié)助解決。從第2周開始，無并發(fā)癥可鼓勵病人床上作四肢活動，防止下肢血栓形成。2周后可扶病人坐起、病情穩(wěn)定病人可逐步離床，在室內(nèi)緩慢走動。2、保持病室安靜，禁止大聲喧嘩，減少人員探視，防止不良刺激。3、夜間可關閉房間大燈，開床頭燈?？勺襻t(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜安神類藥物應用。1ppt.【心梗病人的護理】〔二〕疼痛的護理①臥床休息，限制探視，減少干擾，撫慰病人，注意穩(wěn)定病人的情緒。告訴病人這樣做的目的，防止病情加重。②急性期可持續(xù)給予氧氣，病情穩(wěn)定后可間斷給氧，氧流量2-3L/分。③遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或嗎啡止痛，并應用硝酸酯類藥物。用藥注意：滴速不宜過快，根據(jù)藥品種類不同，滴速為15-30滴/分。密切觀察病人的血壓、心率變化，詢問病人胸痛是否減輕，是否出現(xiàn)其他不適感。1ppt.【心梗病人的護理】(三)病情觀察1、及早發(fā)現(xiàn)病情變化。如心絞痛發(fā)作規(guī)律變化，或突發(fā)嚴重的心律失常，或ST段一過性上升或明顯下降，T波倒置或增高都應立即通知醫(yī)師，并加以嚴密觀察、搶救。2、嚴密監(jiān)測生命體征的變化，加強病房巡視，詢問病人用藥后的反響。3、觀察合并癥。注意有無心律失常、心源性休克、心力衰竭及其他并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員應嚴密觀察患者呼吸、心率的變化。一旦出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、煩躁、紫紺、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭病癥時，應立即報告醫(yī)師。

1ppt.【心梗病人的護理】〔四〕飲食護理飲食宜低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化的飲食，注意少量多餐，禁煙酒，防止飲牛奶、豆?jié){、濃茶、咖啡等刺激性食物。伴心力衰竭者應適當限制鈉鹽。發(fā)病的前1～3天應給予半量清淡流質(zhì)為主的飲食，以后隨病情的緩解逐漸過渡到半流食、軟食、普食。〔五〕排便護理1、患者臥床不習慣用便盆，易產(chǎn)生便秘及排尿困難。應鼓勵病人多吃水果和疏菜，可指導病人順時針揉腹，必要時應用緩解劑，以防排便用力過猛加重心臟負擔。2、出現(xiàn)排尿困難，可讓患者聽流水聲、熱敷或輕輕按摩下腹部，促進病人排尿。

1ppt.【心梗病人的護理】〔六〕心理護理患者發(fā)病時露出焦慮、恐懼是一種應激產(chǎn)生的情緒反響。在搶救時，要動作敏捷，輕、穩(wěn)、準、快、穩(wěn)定病人情緒，主動關心病人起居及做好生活護理。在解釋和撫慰患者時，絕不能由于自己的負性心理狀態(tài)影響病人的情緒，要言語得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關系，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復的最正確心理狀態(tài)。另外，有些病人因為病癥不典型，不能很好的配合治療與護理，護士應當能主動給病人講解心肌梗死此疾病的相關知識，使病人從思想上重視并積極配合，促使疾病康復。、1ppt.【心梗病人的護理】〔七〕溶栓病人的護理1、作用：早期溶栓治療能有效的縮小堵塞范圍，改善左心室功能顯著降低急性心肌堵塞病人的近期和遠期病死率，已成為急性心肌堵塞治療中最重要的方法之一。2、有效時間及藥物：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑在心肌梗死6小時內(nèi)進行溶栓治療。常用藥物：尿激酶、鏈激酶等。3、溶栓禁忌癥：如消化性潰瘍、活動性出血、大手術(shù)或外傷史、嚴重肝、腎功能不全、血壓過高等。1ppt.【心梗病人的護理】4、溶栓護理：溶栓中，應注意觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過敏反響，有無皮膚粘膜和內(nèi)臟的出血及低血壓等副反響。溶栓后，3h內(nèi)每30分鐘復查1