注冊(cè)核安全工程師-案例分析

四、核技術(shù)應(yīng)用案例三個(gè)案例分析,11個(gè)案例選編1整理ppt四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析考試的三個(gè)方面：——案例分析的內(nèi)容——案例分析的要點(diǎn)——案例分析的方法2整理ppt四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的內(nèi)容——查找發(fā)生事件的直接與間接原因——分析責(zé)任——分析后果——分析處理事件中的失誤3整理ppt四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)發(fā)生事件〔含處理中的失誤，下同〕的原因：——技術(shù)：設(shè)計(jì)不合理或錯(cuò)誤或認(rèn)識(shí)缺乏；元器件老化或選擇不當(dāng)——行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒(méi)有或不完善；管理措施不落實(shí)；培訓(xùn)——其它：天災(zāi)4整理ppt四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)責(zé)任分析：——有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級(jí)本單位平安機(jī)構(gòu)——有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、平安負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門(mén)或人員5整理ppt四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的方法〔查找正確答案的方法〕——從題意中查找〔字里行間〕——用常規(guī)分析的方法去套用〔注意：分析錯(cuò)了不扣分,而沒(méi)有分析到就不給分〕6整理ppt【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：-160年代初，某研究院的劑量?jī)x表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs源的活度比照試驗(yàn)〔此時(shí)劑量?jī)x表刻度室尚未建成〕，在做完60Co源的試驗(yàn)后，開(kāi)始用137Cs源進(jìn)行試驗(yàn)。由于對(duì)137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒(méi)有進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距離時(shí)，因?yàn)?37Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍。7整理ppt【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：-2事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門(mén)，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。經(jīng)查對(duì)源說(shuō)明書(shū)，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時(shí)的源活度為1.85×108Bq，試驗(yàn)時(shí)源活度約為1.76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上8整理ppt問(wèn)題：1．從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？

2．當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？9整理ppt分析要點(diǎn)：本案例主要考核從事劑量?jī)x表刻度工作必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時(shí)為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施；當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，如何進(jìn)行正確的處理，以減小事故產(chǎn)生的影響10整理ppt參考答案：1．〔1〕有專用的劑量?jī)x表刻度室；

〔2〕有平安操作規(guī)程；

〔3〕工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；

〔4〕進(jìn)行必要的冷試驗(yàn)；

〔5〕制定事故應(yīng)急預(yù)案。2．當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報(bào)有關(guān)行政主管部門(mén)，確定污染范圍和污染程度，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置11整理ppt【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-1：

60年代初，某研究院工作人員在既沒(méi)有通知安防部門(mén)，也沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，徒手將長(zhǎng)期私自存放在其330辦公室的假設(shè)干個(gè)放射源包裝翻開(kāi)，將3個(gè)226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。3日后，在安防部門(mén)進(jìn)行普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門(mén)口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員均有不同程度的α放射性污染。同時(shí)由于人員的走動(dòng)，污染還被擴(kuò)散到了其它房間12整理ppt【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-2：事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到平安地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測(cè)量、去污等事宜。事件后的測(cè)量說(shuō)明，在330辦公室門(mén)窗翻開(kāi)，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總α濃度為2.1Bq/m3，總β濃度為3.1Bq/m3；當(dāng)事人手部α污染最高可達(dá)1.7×102Bq/cm2；整個(gè)事件的放射性污染總量約3.7×107Bq，面積達(dá)100m213整理ppt問(wèn)題：1．如何平安貯存、保管和使用放射源？

2．放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？

3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？14整理ppt分析要點(diǎn)：本案例主要考核如何加強(qiáng)放射源的平安管理，如何平安貯存、保管和使用放射源，確保放射源的平安；當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時(shí)，如何防止放射源撒落，造成環(huán)境污染；當(dāng)已經(jīng)發(fā)生α放射性污染后，應(yīng)該采取哪些防止污染擴(kuò)散的措施15整理ppt參考答案：1．如何平安貯存、保管和使用放射源？〔１〕要有專用的放射源貯存庫(kù)，并實(shí)行雙人雙鎖制度；放射源由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理。

〔２〕制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。

〔３〕建立放射源臺(tái)帳，定期清查，作到帳物相符。16整理ppt參考答案：2．放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？

〔１〕操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

〔２〕在密封室內(nèi)〔手套箱、通風(fēng)柜或熱室等〕進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。

〔３〕采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時(shí)間，減少人員的受照劑量。

〔４〕放射源轉(zhuǎn)移完成后，對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行外表污染監(jiān)測(cè)。17整理ppt參考答案：3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？〔１〕確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。

〔２〕將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到平安地點(diǎn)貯存，以切斷污染源。

〔３〕在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門(mén)指導(dǎo)下進(jìn)行污染測(cè)量、去污和放射性廢物處置。

〔４〕對(duì)能產(chǎn)生放射性氣體的放射源〔如226Ra源〕，將污染房間封閉，防止污染擴(kuò)散。18整理ppt【案例3】60Co放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過(guò)量照射事件——背景材料某核燃料廠反響堆安防科大源室有一1969年買(mǎi)入的60Co放射源，活度為3.33×1012Bq，平時(shí)貯存在地下鉛室內(nèi)，照射樣品或刻度時(shí)，通過(guò)手動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)，將放射源提升至照射位置。1976年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)行儀表刻度，由于提升源的導(dǎo)向管錯(cuò)位，將60Co放射源吊在大源室的半空中，即無(wú)法進(jìn)行刻度，也無(wú)法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對(duì)導(dǎo)向管進(jìn)行糾正處理，歷時(shí)5min，將60Co放射源放回原位。劑量計(jì)顯示兩人受到超劑量照射。19整理ppt問(wèn)題：從該次人員過(guò)量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？20整理ppt分析要點(diǎn)：本案例主要考核在利用手動(dòng)機(jī)構(gòu)的提源裝置進(jìn)行樣品輻照和儀表刻度時(shí)，應(yīng)該采取那些預(yù)防措施，防止源的提升裝置失效；同時(shí)，當(dāng)源的提升裝置失效，發(fā)生卡源事件時(shí)，應(yīng)如何排除故障，防止人員受過(guò)量照射。21整理ppt參考答案：１．對(duì)于輻照和儀器刻度的射線裝置，在設(shè)計(jì)、加工、安裝時(shí)要保證質(zhì)量，特別要確保放射源升降自如，防止卡源。

２．對(duì)輻照裝置或刻度裝置應(yīng)經(jīng)常檢查和維修,使其始終處于良好的工作狀態(tài)。

３．對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)事件，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。一旦發(fā)生故障要及時(shí)上報(bào)，并根據(jù)應(yīng)急預(yù)案妥善處理。

４．進(jìn)行故障排除時(shí)，操作人員應(yīng)使用長(zhǎng)柄工具，操作時(shí)遠(yuǎn)離放射源，盡量縮短操作時(shí)間，并攜帶劑量報(bào)警器，控制受照劑量。22整理ppt【案例30】意外γ輻射源照射事件-1某研究設(shè)計(jì)院于×年春在辦公大樓前廣場(chǎng)建造了人物塑像，×年撤除后將混凝土底座框架移至廣場(chǎng)前傳達(dá)室北側(cè)放置，其后又將一臺(tái)鋼制密封過(guò)濾容器置于框架內(nèi)。該位置是一個(gè)過(guò)往人員休息和交談的方便場(chǎng)所?！猎略喊卜啦块T(mén)籌建時(shí)，因疑心鋼制密封過(guò)濾容器來(lái)自作過(guò)天然鈾試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行放射性污染監(jiān)測(cè)，意外發(fā)現(xiàn)該處有異常輻射，其γ照射率為〔2.58～5.16〕×10-9C?kg-1?s-1。，但將該容器移至它處進(jìn)行γ輻射監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)為本底水平，證實(shí)該容器無(wú)放射性污染。23整理ppt【案例30】意外γ輻射源照射事件-2再次對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)，其γ照射率增至〔1.03～1.29〕×10-7C?kg-1?s-1，向下掘土至400mm深處，輻射照射量下降，斷定γ輻射物質(zhì)在混凝土底座框架內(nèi)，輻射增強(qiáng)的原因是移走鋼制密封過(guò)濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后，從中找到外型完整，密封未受破壞的圓柱型60Co輻射源一枚。事后經(jīng)過(guò)調(diào)查，根本排除了該γ輻射源屬院所有〔包括從外單位借用〕的可能性，推測(cè)該源是被喪失到砂石堆內(nèi)后被澆注到混凝土底座框架內(nèi)24整理ppt【案例31】137Cs源破損所致污染事件-1某廠曾于×年從蘇聯(lián)進(jìn)口一銫標(biāo)準(zhǔn)源，源活度為3.7×106Bq粉末狀。源結(jié)構(gòu)是在玻璃容器內(nèi)裝入銫粉，再用燒融法封口，無(wú)金屬外包裝。平時(shí)用棉花包裹后放在鉛罐內(nèi)，存放在源庫(kù)內(nèi)，一直未使用?！聊辍猎伦龅叵卤Z試驗(yàn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)隊(duì)將源借去后放在610爆轟主實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)間內(nèi)，每天數(shù)次從鉛罐中取出拿到距該實(shí)驗(yàn)室100m處的地下爆室內(nèi)標(biāo)定探頭。每次放回鉛罐時(shí)，不用棉花包裹。后來(lái)偶然測(cè)試探頭本底時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)很高，無(wú)法測(cè)試，開(kāi)始以為是儀器本身問(wèn)題，經(jīng)幾天查找無(wú)效，25整理ppt【案例31】137Cs源破損所致污染事件-2實(shí)驗(yàn)隊(duì)通知?jiǎng)┝繂T來(lái)檢查，才發(fā)現(xiàn)源玻璃封嘴已被擠破，銫粉灑落。污染最嚴(yán)重的地方是爆轟控制室和通風(fēng)間，經(jīng)人員粘帶，610主實(shí)驗(yàn)室和612輔助實(shí)驗(yàn)室也受到了污染，地表的β污染水平為14～70Bq?cm2。爆室雖經(jīng)清理，但輻射仍高于本底水平，后用10cm鉛套將探頭屏蔽起來(lái)，才開(kāi)始試驗(yàn)。26整理ppt【案例32】喪失226Ra放射源事件-170年代中期，某核化工廠兩同志用226Ra標(biāo)準(zhǔn)源〔4.31×107Bq〕標(biāo)定地面γ輻射儀，中午12時(shí)標(biāo)定結(jié)束后將源送回源庫(kù)房時(shí)，庫(kù)房管理者已去吃飯，因而將放射源放在庫(kù)房門(mén)外，打算吃完飯后再回來(lái)入庫(kù)。12時(shí)30分左右，附近某公社四人通過(guò)山間小道，避開(kāi)警衛(wèi)哨卡進(jìn)入廠區(qū)，在源庫(kù)房門(mén)口發(fā)現(xiàn)無(wú)人看管的鉛罐后順便拿走，中途休息時(shí)翻開(kāi)鉛罐，將其中的放射源拿出欣賞。隨后其中一人拿走了放射源，將鉛罐買(mǎi)給了廢品收購(gòu)站。27整理ppt【案例32】喪失226Ra放射源事件-2拿走放射源者一直將其放在左上衣口袋中，并且在家中給其父親欣賞。直到放射源被找回時(shí)，已在其口袋中放置了20小時(shí),估計(jì)肺、睪丸和紅骨髓所受的吸收劑量分別為623mGy、0.55mGy和134mGy。28整理ppt【案例33】60Co射線機(jī)源脫出事件-1某核燃料廠產(chǎn)品檢驗(yàn)室裝有某儀表廠生產(chǎn)的一臺(tái)1000-61型60Co射線機(jī)，用于產(chǎn)品的γ射線探傷。60Co放射源〔源活度為7.6×1012Bq〕為直徑26mm、高27mm的圓柱體，由三片磷銅制成的彈簧夾固定在射線機(jī)頭中。照射樣品時(shí)，通過(guò)機(jī)械傳動(dòng)系統(tǒng)將放射源轉(zhuǎn)移到照射位置?！聊辍猎隆寥?，兩名工作人員進(jìn)行產(chǎn)品探傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)X光底片全部變黑，起初誤認(rèn)為是操作上的原因，直到×日，排除了各種誤操作，疑心是60Co放射源脫落到機(jī)頭底部的銅過(guò)濾板上。經(jīng)安防人員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，確認(rèn)確實(shí)如此，致使兩名工作人員接受了超劑量照射。29整理ppt【案例33】60Co射線機(jī)源脫出事件-2檢查結(jié)果說(shuō)明，由于長(zhǎng)期輻照和機(jī)械損傷，機(jī)頭內(nèi)固定60Co放射源的磷銅彈簧片有兩片斷裂，導(dǎo)致放射源脫落。工作人員既沒(méi)佩帶個(gè)人劑量計(jì)，也沒(méi)按要求翻開(kāi)室內(nèi)γ監(jiān)測(cè)儀表，同時(shí)又無(wú)安防人員進(jìn)行劑量監(jiān)督。30整理ppt【案例34】60Co放射源意外照射事件80年代初，某核燃料廠4名工作人員對(duì)×年某省衛(wèi)生研究所返回的空鉛罐進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)一鉛罐內(nèi)裝有直徑2cm、高3～4cm的圓柱體一個(gè)，劑量人員判斷其為非放射性物質(zhì)，1名操作人員用手將其從鉛罐內(nèi)取出并放入水中。實(shí)際上該物質(zhì)為60Co放射源，活度為4.6×1012Bq.由于活度大，而γ照射量率儀量程小，且探頭為計(jì)數(shù)管，在強(qiáng)輻射下被阻塞，儀表指示近于零。事件后估計(jì)該名操作人員的手部皮膚的吸收劑量為10Gy。根據(jù)4名工作人員佩帶的個(gè)人劑量計(jì)測(cè)得γ外照射個(gè)人劑量，集體劑量當(dāng)量為0.09人?Sv，人均劑量當(dāng)量為23mSv。31整理ppt【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-180年代中期，某研究院兩名工作人員在調(diào)試電子靜電加速器，其中一名工作人員想去輻照大廳觀察出束情況，在沒(méi)有佩帶個(gè)人劑量計(jì)的情況下便進(jìn)入了輻照大廳〔由于門(mén)有故障，影響操作，所以長(zhǎng)期違反規(guī)定將門(mén)聯(lián)鎖裝置短路〕.該名工作人員用右手夾持一張紙片，移至電子束窗口，立刻感覺(jué)手指被灼燒了一下，觀察紙片，發(fā)現(xiàn)有燒焦痕跡。×月×日手指出現(xiàn)紅腫和發(fā)癢，其后感覺(jué)發(fā)脹、輕度惡心，面部和頸部也有刺癢感，隨后右手出現(xiàn)水皰和水皰潰破。32整理ppt【案例35】電子束致右手急性皮膚損傷-2后果:事件后模擬測(cè)量說(shuō)明，該工作人員右手、額和頸部所受的X射線吸收劑量分別為0.92、0.26和0.42Gy，電子束吸收劑量分別為15、4.5和2.9Gy。33整理ppt【案例36】熱室檢修人員誤受60Co源超劑量照射事件80年代中期，某研究設(shè)計(jì)院鈷源生產(chǎn)組一工作人員進(jìn)入14#熱室搶修焊機(jī)橡皮冷卻水管，由于鈷源生產(chǎn)、貯存管理混亂，熱室內(nèi)固定式大量程劑量?jī)x表失靈沒(méi)有及時(shí)修復(fù)，該工作人員不知道熱室內(nèi)檢修部位旁邊有一存放在不銹鋼盒內(nèi)的高活度鈷源。同時(shí)讓一操作人員代替劑量員進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，劑量?jī)x表指示在到達(dá)滿刻度后又下降，該操作人員不了解計(jì)數(shù)管輻射監(jiān)測(cè)儀在強(qiáng)輻射場(chǎng)下會(huì)出現(xiàn)阻塞的特性，將強(qiáng)輻射場(chǎng)誤認(rèn)為劑量水平低，致使搶修人員受到超劑量照射。事件后根據(jù)搶修人員佩帶的熱釋光γ個(gè)人劑量計(jì)，估算人體組織的吸收劑量為0.48Gy。34整理ppt【案例37】鐳源破漏事件-180年代中期，某廠一名工作人員和一名安防處工作人員到源庫(kù)，在沒(méi)有任何防護(hù)措施的情況下，從鉛罐中取出鐳源，鐳源活度為1.85×109Bq，粉末狀溴化鐳，內(nèi)容器為玻璃管。為了另制一個(gè)鐳源，決定在庫(kù)房開(kāi)啟該鐳源，不慎將玻璃管擰破，鐳源灑落。兩工作人員以為鐳源是固體塊狀，仍使勁往外倒，結(jié)果倒了屢次，仍未發(fā)現(xiàn)鐳源。安防處工作人員還多處尋找，致使多處被污染。35整理ppt【案例37】鐳源破漏事件-2兩名工作人員用FJ-2200型α點(diǎn)測(cè)儀，未測(cè)量出污染，誤認(rèn)為未受污染，便到處活動(dòng)，導(dǎo)致車(chē)輛、家中物品等多處污染，污染擴(kuò)散。后未找到鐳源(?)

，報(bào)告處領(lǐng)導(dǎo)后，進(jìn)行污染測(cè)量，才發(fā)現(xiàn)污染。事件發(fā)生后，對(duì)200多人進(jìn)行了追蹤測(cè)量，發(fā)現(xiàn)受污染的有47人。36整理ppt【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-1某研究院加速器組在用靜電加速器輻照塑料袋樣品。停機(jī)后，一工作人員進(jìn)入靜電加速器主大廳對(duì)高壓電板進(jìn)行放電，冷卻擴(kuò)散泵，同時(shí)另一工作人員進(jìn)入輻照大廳取塑料袋樣品，恰好左手對(duì)著束流窗口，看到窗口閃光兩次，立即感到左手燒灼發(fā)麻，當(dāng)即意識(shí)到受到照射，立即離開(kāi)了輻照大廳。該EJ-22型電子靜電加速器是密閉充氣型，結(jié)構(gòu)上沒(méi)有釋放高壓電極上電荷的裝置。在停止供電后，如真空系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，那么高壓電極上的殘存電壓數(shù)小時(shí)也降不下來(lái)。如真空系統(tǒng)停止工作，那么可能發(fā)生擊穿放電，出現(xiàn)電子流脈沖37整理ppt【案例38】電子束致左手急性皮膚損傷-2×月×日，該工作人員發(fā)現(xiàn)左手拇指、食指和中指紅腫，有燒灼樣疼痛，其后陸續(xù)出現(xiàn)紅斑和水皰，繼之水皰潰破事件后的模擬測(cè)量說(shuō)明，該工作人員的全身吸收劑量約5mSv，左手X射線吸收劑量0.1Gy，皮膚電子照射吸收劑量63Gy。38整理ppt【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-180年代中期，某研究院計(jì)檢室利用放化室倒源工號(hào)的強(qiáng)放射性鈷源〔1.85×1014Bq〕進(jìn)行輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)，并采用英國(guó)制造的2500型輻射儀測(cè)量吸收劑量?！猎隆寥?，該室三名工作人員在進(jìn)行輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)時(shí)，事先沒(méi)有明確分工，而是根據(jù)個(gè)人的工作水平和體力情況形成的自然分工，其中一人負(fù)責(zé)測(cè)量，一人負(fù)責(zé)操作升降源，一人負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)。當(dāng)測(cè)完第二點(diǎn)后，負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)的同志翻開(kāi)了屏蔽門(mén)，負(fù)責(zé)測(cè)量的同志進(jìn)入輻照室改變了測(cè)點(diǎn)位置，然后轉(zhuǎn)身出來(lái)，并關(guān)閉好了屏蔽門(mén)。當(dāng)準(zhǔn)備升起放射源時(shí)，發(fā)現(xiàn)剛剛放射源并沒(méi)有放下，從而造成負(fù)責(zé)測(cè)量的同志的超劑量照射事件。39整理ppt【案例39】誤受60Co源超劑量照射事件-2由事件受害者胸部佩帶的熱釋光γ個(gè)人劑量計(jì)測(cè)定的吸收劑量為0.45Gy，估計(jì)有效劑量當(dāng)量為0.45Sv。40整理ppt【案例40】EPS輻射事件-1某研究院的電子輻照加工系統(tǒng)〔EPS〕是利用電子加速器輻照加工產(chǎn)品的系統(tǒng)，×年初，在僅完成加速器主體安裝、調(diào)試和驗(yàn)收工作，而傳動(dòng)裝置和平安保護(hù)設(shè)施〔光電聯(lián)鎖、劑量監(jiān)測(cè)、燈光信號(hào)等〕尚未竣工的條件下，便投入了輻照加工任務(wù)。41整理ppt【案例40】EPS輻射事件-2由于傳動(dòng)裝置尚未完成，借用了另一臺(tái)小功率靜電加速器的傳動(dòng)小車(chē)，工作人員需進(jìn)入輻照大廳從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。在電子加速器有高壓、無(wú)束流的狀態(tài)下，劑量監(jiān)測(cè)的結(jié)果說(shuō)明輻照大廳內(nèi)的劑量水平在允許水平之下，因此臨時(shí)決定EPS的操縱員在二樓主控制廳操縱高壓、束流和傳動(dòng)小車(chē)等，輻照件操作人員在一樓的操作間從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。當(dāng)關(guān)斷束流，且束流指示為零后，EPS的操縱員用音響指示輻照件操作人員進(jìn)入輻照大廳作業(yè)，輻照件操作人員退出輻照大廳時(shí)，在攝象機(jī)前做出手勢(shì)，示意EPS的操縱員開(kāi)啟束流和傳動(dòng)小車(chē)進(jìn)行輻照加工。42整理ppt【案例40】EPS輻射事件-3在生產(chǎn)的兩天多時(shí)間中，就發(fā)生了三次事件，致使8個(gè)人受到過(guò)量照射?！猎隆寥?0時(shí)，等待接班的一名EPS操縱員到控制室觀看操作，認(rèn)為對(duì)講機(jī)距控制臺(tái)太遠(yuǎn)，建議將對(duì)講機(jī)移致控制臺(tái)旁邊，兩名值班操縱員采納了這個(gè)意見(jiàn)。當(dāng)傳動(dòng)小車(chē)行至終點(diǎn)，操作音響按扭時(shí)，對(duì)講機(jī)出了故障，未發(fā)出信號(hào)，此時(shí)一名操縱員取來(lái)了另一個(gè)對(duì)講機(jī)準(zhǔn)備更換，當(dāng)拔除信號(hào)插頭時(shí)，突然發(fā)出了音響，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員聽(tīng)到信號(hào)后，進(jìn)入了輻照大廳，而此時(shí)正處于輻照過(guò)程。兩人誤入輻照大廳的瞬間，一名值班操縱員立即切斷了電子加速器的束流，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員中一人看到了掃描窗，于是兩人先后跑出了輻照大廳。43整理ppt【案例40】EPS輻射事件-4。在運(yùn)行過(guò)程中,局部同志提出不停機(jī)換班吃飯?！猎隆寥?2時(shí)30分,吃完飯后一名操縱員接班不久。據(jù)該操縱員回憶，他按了“斷束流〞按扭，然后又按了“音響按扭〞，接著去記錄參數(shù)〔但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷〕。樓下操作的兩名工作人員聽(tīng)到音響信號(hào)后進(jìn)入了輻照大廳進(jìn)行翻料，在靠近掃描窗時(shí)感覺(jué)到小腿外側(cè)有發(fā)熱針刺感。操縱員在完成記錄后回到控制臺(tái)，發(fā)現(xiàn)束流指示儀有1.2mA的指示〔說(shuō)明束流未斷〕，傳動(dòng)小車(chē)未啟動(dòng)，電視屏里也無(wú)人，他特意按了禁止進(jìn)入輻照大廳的音響信號(hào)〔為時(shí)已晚〕，啟動(dòng)了傳動(dòng)小車(chē)和加速器繼續(xù)進(jìn)行輻照。44整理ppt【案例40】EPS輻射事件-5次日11點(diǎn)半,一名主操縱員和一名輔助操縱員負(fù)責(zé)操作,后來(lái)后者又到樓下協(xié)助操作人員工作,過(guò)了一段時(shí)間主操縱員將輔助操縱員請(qǐng)回控制室,自己離開(kāi)據(jù)輔助操縱員回憶，她按了“斷束流〞按扭，然后又按了“音響按扭〞〔但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷,很可能按了“加速流〞按扭〕。樓下四名操作人員聽(tīng)到音響信號(hào)后，進(jìn)入大廳進(jìn)行卸料和換料作業(yè).換料時(shí)，一人感到手部發(fā)熱，另一人看到掃描窗下的蘭色閃光，于是四人跑出了輻照大廳。輔助操縱員從電視屏上看到換料人員神情緊張，再看束流指示儀，發(fā)現(xiàn)束流未斷，立即切斷了束流。45整理ppt【案例40】EPS輻射事件事件-6不久局部受照人員出現(xiàn)皮膚紅腫，發(fā)水皰。根據(jù)事件后組織的模擬試驗(yàn)，軔致輻射所致劑量不大〔≤45mSv〕，而電子淺表吸收劑量較大〔最大為196Gy〕46整理ppt3個(gè)案例分析，問(wèn)題比較問(wèn)題例題1例題2例題3從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？(不同工作場(chǎng)所所需條件)√當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？(事件或事故處理技術(shù))√如何安全貯存保管和使用放射源？(條件)√放射源轉(zhuǎn)移應(yīng)采取的防護(hù)措