小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院麻醉科羅健華編輯ppt疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)因?yàn)樘弁粗委煵怀浞?，帶來日后痛覺異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。長(zhǎng)期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評(píng)估困難，以及局部鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對(duì)藥物副作用的過度擔(dān)憂，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重?zé)o視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。目前國(guó)外已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國(guó)小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后。編輯ppt一、小兒疼痛評(píng)估良好的疼痛評(píng)估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提。局部小兒尤其是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)訴說疼痛，小兒疼痛評(píng)估相對(duì)于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評(píng)估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。編輯ppt兒童常用的疼痛評(píng)估方法1、自我評(píng)估：患兒根據(jù)提供的量表自己評(píng)估和描述疼痛的程度，這是評(píng)估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表?！?〕視覺模擬評(píng)分法〔VAS評(píng)分〕：患兒根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置；〔2〕數(shù)字等級(jí)評(píng)分法〔NRS評(píng)分〕：4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛。編輯ppt兒童常用的疼痛評(píng)估方法2、面部表情評(píng)估：醫(yī)務(wù)工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情，與面部表情圖比對(duì)后進(jìn)行疼痛評(píng)分，3~7歲的兒童可以使用面部表情評(píng)分，對(duì)于青少年亦可選用改進(jìn)面部表情評(píng)分。編輯ppt兒童常用的疼痛評(píng)估方法3、行為學(xué)〔包括生理學(xué)〕評(píng)估：根據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為的表達(dá)進(jìn)行評(píng)估，包括CRIES評(píng)分和FLACC評(píng)分。新生兒和嬰兒可以使用CRIES評(píng)分；不能良好溝通的小兒可使用CRIES評(píng)分或FLACC評(píng)分，評(píng)估時(shí)可防止對(duì)患兒不必要的打攪。這兩種方法是通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情、活動(dòng)和睡眠、可撫慰性等進(jìn)行評(píng)估。各項(xiàng)相加后總分最低0分，最高10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。編輯ppt編輯ppt編輯ppt兒童常用的疼痛評(píng)估方法在小兒疼痛評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意以下問題：〔1〕不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證；〔2〕任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性；〔3〕為了有效地評(píng)估疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進(jìn)行交流；〔4〕按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和平安性，任何治療后要評(píng)估其效果和不良反響。編輯ppt二、常用鎮(zhèn)痛藥物及使用方法局部麻醉藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕對(duì)乙酰氨基酚編輯ppt〔一〕局部麻醉藥〔1〕布比卡因：布比卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%，起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)；〔2〕羅哌卡因：羅哌卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%，起效和維持時(shí)間與布比卡因相似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時(shí)間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量：編輯ppt術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法〔1〕局部浸潤(rùn)麻醉：局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)效局麻藥。適用于各類小型和中型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；〔2〕外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛，如肋間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對(duì)意識(shí)水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果；神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高神經(jīng)阻滯的成功率；編輯ppt術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法〔3〕硬膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。局麻藥中參加阿片類藥物不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯，是目前最常用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長(zhǎng)控制或護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中度和重度疼痛。編輯ppt編輯ppt〔二〕阿片類鎮(zhèn)痛藥物1、常用阿片類藥物：〔1〕嗎啡：可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門等途徑給藥，但因肝臟和胃腸道的首關(guān)代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似，但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長(zhǎng)，其差異取決于孕齡和出生體重。給予正確劑量，對(duì)所有年齡的兒童均平安有效。編輯ppt嗎啡使用推薦劑量1、口服：新生兒80μg/kg·4-6h，兒童200~500μg/kg·4h；2、靜脈和皮下：新生兒25μg/kg開始，兒童50μg/kg開始，持續(xù)輸注速率10~25μg/kg·h；3、病人或家屬自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕：沖擊劑量10~20μg/kg，鎖定時(shí)間5~10min，背景劑量0~4μg/kg·h〔小于5kg不使用〕；4、護(hù)士控制鎮(zhèn)痛〔NCA〕：沖擊劑量10~20μg/kg，鎖定時(shí)間20~30min，背景劑量0~20μg/kg·h〔小于5kg不使用〕。編輯ppt常用阿片類藥物〔2〕芬太尼：芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術(shù)后可小劑量沖擊給藥〔bolus〕鎮(zhèn)痛。因?yàn)樾律鷥核幬锶コ式档?，半衰期延長(zhǎng)而與嗎啡一樣易產(chǎn)生副作用，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證平安。隨持續(xù)輸注時(shí)間延長(zhǎng)，其半衰期也相應(yīng)延長(zhǎng)。編輯ppt芬太尼使用推薦劑量1、單次靜脈注射：0.5~1.0μg/kg，新生兒減量；2、持續(xù)靜脈輸注：0.3~0.8μg/kg·h；3、PCA：負(fù)荷劑量0.5~1.0μg/kg，背景劑量0.15μg/kg·h，單次沖擊劑量0.25ug/kg，鎖定時(shí)間20min，最大劑量1~2μg/kg·h。編輯ppt常用阿片類藥物〔3〕舒芬太尼：舒芬太尼為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，去除率低，去除受肝血流的影響很大。推薦劑量：1、單次靜脈注射：0.05~0.1μg/kg；2、持續(xù)靜脈輸注：0.02~0.05μg/kg·h；編輯ppt舒芬太尼使用推薦劑量3、PCA：負(fù)荷劑量0.05~0.1μg/kg，背景劑量0.03~0.04μg/kg·h，單次沖擊劑量0.01μg/kg，鎖定時(shí)間15min，最大劑量0.1~0.2μg/kg·h。配置時(shí)，將1.5~2μg/kg溶于100ml液體中，使用48小時(shí)，背景輸注為2ml/h，單次沖擊劑量為0.5ml。阿片類藥物可引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等副作用，術(shù)后使用該類藥物鎮(zhèn)痛的患兒，適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)是必要的?？稍阪?zhèn)痛泵中參加恩丹西酮0.1mg/kg·d或者托烷司瓊0.2mg/kg·d，以預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。編輯ppt常用阿片類藥物〔4〕曲馬多：曲馬多是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一局部，已被越來越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑制〔較阿片類藥物少見〕、過度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。推薦劑量為：1~2mg/kg·〔4~6h〕，靜脈持續(xù)輸注為100~400μg/kg·h。編輯ppt〔三〕非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是平安性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有被批準(zhǔn)在兒童使用，但已有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥〔Reye’ssyndrome〕而不用于兒童。布洛芬是引起副反響最少，使用平安證據(jù)最多的藥物。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。編輯ppt6-84010831641121.5-3編輯ppt〔四〕對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對(duì)COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時(shí)用藥，幾乎可用作各類術(shù)后疼痛治療的根底用藥，輕度疼痛可單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但到達(dá)一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。本藥在肝臟代謝，新生兒可以平安使用?？诜?0~60min后藥物濃度到達(dá)峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1~2.5h才能到達(dá)最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。編輯ppt編輯ppt三、非藥物療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來到達(dá)減輕疼痛及其相關(guān)應(yīng)激，其中分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前仍被認(rèn)為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常12%~24%蔗糖溶液2min內(nèi)給予有效，使用容量的上限由孕周來決定：27~31周：0.5ml；32~36周：1ml；大于37周：2ml。編輯ppt四、小兒不同類型手術(shù)后鎮(zhèn)痛扁桃體切除術(shù)開腹疝修補(bǔ)術(shù)編輯ppt尿道下裂手術(shù)四肢手術(shù)〔包括削痂植皮及整形手術(shù)〕心臟外科手術(shù)編輯