產科?？谱o理與文書表達

助產士核心能力培訓與

?？莆臅磉_相結合1整理課件ppt主要內容背景1產科護理文件書寫現(xiàn)狀2修訂前后產科文書對照3產科文書書寫與護士能力培養(yǎng)42整理課件ppt一、背景新《護士條例》頒布依法行醫(yī)，規(guī)范臨床護士行為。根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。我省“十一五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，重點是發(fā)展專科護理。省廳組織編寫一系列從書《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術規(guī)范》、《臨床護理文件書寫規(guī)范（?？破贰ⅰ秾I(yè)護士核心能力建設指南》等對我省?？谱o理發(fā)展起到指導和推動作用，使得我省?？谱o理發(fā)展走在全國的前列。

3整理課件ppt一、背景《醫(yī)療事故處理條例》闡明：護理記錄是1份完整病案的重要組成部分（護理文書因其具有提供醫(yī)療護理行為法律證據(jù)的效用而備受關注）如果護理記錄沒有對住院患者在住院全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄．將會造成“舉證責任倒置”證據(jù)不充分的問題。

在臨床護理工作中，必須引起同行們的高度重視。4整理課件ppt一、背景?？谱o理發(fā)展瓶頸護士專業(yè)成熟度較低，評估病人問題的能力、決定護理措施實施的能力不足臨床培訓缺乏?？菩?、針對性未實行真正意義上的分層管理，低年資護士和資深護士的工作范圍、職責權限沒有嚴格界限，不同能級的護士做著同樣的工作護理文書不能真正反映?？谱o理質量，護理記錄不能反映出專業(yè)問題，對臨床指導意義不強5整理課件ppt二、產科護理文件書寫現(xiàn)狀

產科屬高風險的臨床科室,具有相當?shù)莫毩⑿院妥灾餍?，同時存在著諸多不安全因素，以護理文書書寫不規(guī)范引起的法律問題最為突出。護理文書種類單一，對護士專業(yè)行為的指導不夠。書寫繁冗耗時，內容重復、遺漏、脫節(jié)，未體現(xiàn)觀察護理內容。工作繁忙導致記錄不及時，回顧性記錄過多。病情有變化，已采取措施但護理記錄未反映。不能體現(xiàn)疾病診治、護理的延續(xù)性。照抄醫(yī)生病程記錄。6整理課件ppt二、產科護理文件書寫現(xiàn)狀目前病歷質控在病人住院前或出院時進行，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，增加質控難度。護理記錄沒有與臨床技能培訓相結合陳述性記錄，可因個人能力所限影響記錄質量（該記得未記不該錄書寫很多）增加法律風險。7整理課件ppt二、產科護理文件書寫現(xiàn)狀助產學中提到：助產士是一個特殊的行業(yè)，與產婦及嬰兒接觸時間最多，很多診斷和處理都由助產士來完成，承擔者婦女保健和兒童保健的工作。8整理課件ppt助產人員法（臺灣）第25條助產人員業(yè)務如下：一、接生。二、產前檢查及保健指導。三、產后檢查及保健指導。四、嬰兒保健指導。五、生育指導。六、其它經中央主管機關認定之項目。助產人員執(zhí)行相關業(yè)務，應制作紀錄。前項紀錄，由該助產人員之執(zhí)業(yè)機構保存，并至少保存十年。第26條助產人員執(zhí)行助產業(yè)務時，發(fā)現(xiàn)產婦、胎兒或新生兒有危急狀況，應立即聯(lián)絡醫(yī)師，并予必要之急救處置。但目前的護理文書不能體現(xiàn)出助產專業(yè)的特點9整理課件ppt舊版產士職責10整理課件ppt舊版士職責11整理課件ppt（一）產科護理文書潛在法律問題

如初產婦產后由于乳頭發(fā)育不良（過小或內陷）妨礙哺乳及乳汁過多或嬰兒吸乳少，乳汁不能完全排空導致乳房脹痛、乳汁淤積甚至發(fā)生乳腺炎，護士未及時發(fā)現(xiàn)，將負一定責任。當新生兒在分娩過程中發(fā)生鎖骨骨折，新生兒出生記錄單上護士未作評估，將承擔一定責任。12整理課件ppt（二）從法律的角度看護理文書護理文書是具有法律效力的證明文件，它反映了孕婦入院的全過程，作為護理文書不僅是護理工作的需要，而且在將來可能發(fā)生的法律事件中也會發(fā)揮重要作用。為此，必須從法律的角度規(guī)范護理文書的書寫，遵照科學性、真實性、及時性、完整性與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改及主觀臆造、隨意篡改等,做到嚴格把關。13整理課件ppt（三）結論將護理文書書寫技能與專業(yè)能力結合的起來培訓培訓中融入法律知識及護理文書質量監(jiān)控以及時客觀?？朴涗洿婊仡櫸淖謹⑹鲇涗?減少護士在辦公室編寫時間，將時間還給病人，發(fā)展表格式?？谱o理記錄，是提高護士護理能力及文書質量的關鍵環(huán)節(jié)14整理課件ppt（四）文書修訂的思路思路根據(jù)制度作相應調整：如查房制度、會診制度等。調整評估的思路：關注重點問題，以延續(xù)的觀察給予延續(xù)有效的干預。突出?？谱o理內涵：為?？谱o士或高級責任護士實施個體化護理、專科護理提供依據(jù)，通過專科護理解決?？谱o理問題。通過文書使用者權限的設定，使護士分層級管理更加清晰、嚴謹（將合適的人放在合適的崗位）。記錄形式設計成表格式，及時、快捷、省時，減少回顧性記錄。15整理課件ppt（五）關注重點問題產科護理記錄應重點記錄產前、分娩過程、產褥期三個階段孕產婦和胎兒（嬰兒）的病理、生理改變，所引起的全身各系統(tǒng)發(fā)生的一系列變化過程，也是護士、助產士在妊娠、分娩、產后給予孕產婦、新生兒?？浦笇Ш蛶椭木唧w體現(xiàn)。16整理課件ppt護理文書調整一般患者護理記錄危重患者護理記錄護理文書首次護理記錄單（涵蓋一般資料、護理評估、住院告知和護理重點四部分）整合1合并護理記錄單（拓展了特殊情況記錄）2新設專科護理單（涵蓋?？谱o理評估、評估意見和護理措施）3新設護理會診單、護囑執(zhí)行單、特殊護理技術操作知情同意書4入院評估、首次護理記錄17整理課件ppt三、修訂前后產科文書對照（一）產前舊版新版產科入院評估整合產科首次護理記錄單一般護理記錄侯產記錄合并產前待產記錄單胎動記錄宮縮抑制劑靜脈注射觀察記錄單宮縮抑制劑靜脈注射觀察記錄單催產素靜滴觀察表催產素靜滴觀察表硫酸鎂注射液靜脈注射觀察記錄單硫酸鎂注射液靜脈注射觀察記錄單☆☆18整理課件ppt舊版19整理課件ppt20整理課件ppt新版21整理課件ppt22整理課件ppt（一）新舊產科文書差異首次護理記錄單增加專科項目評估、入院告知，護理要點將原有入院評估與首次護理記錄合并由管床責任護士、高級責任護士完成。首次護理記錄8小時內完成后，須經上級護士審閱、修改、補充并簽名。目的：關注?？圃u估與護理重點，體現(xiàn)層級管理專業(yè)上由上級護士指，病歷記錄有上級護士把關，護理質量控制前移護理技能培訓與臨床工作相結合23整理課件ppt舊版24整理課件ppt25整理課件ppt將原有一般護理記錄、候產紀錄、胎動記錄表、危重患者護理記錄單合并新版增加觀察項目由高級責任護士（助產士)/組長負責26整理課件ppt（一）新舊產科文書差異產前待產紀錄單采用表格式記錄，是護士、助產士對孕婦產前住院期間觀察護理和產房待產過程醫(yī)療護理處理的客觀記錄。目的將主觀、回顧性記錄轉變?yōu)榭陀^、時時記錄，便于床邊記錄根據(jù)病情增加觀察項目實習護士、進修護士、助理護士在提供某些護理行為之后的記錄，需要由注冊護士簽名和管理。高級責任護士（助產士）可根據(jù)記錄分析孕產婦待產情況及產程進展，開出護囑，指導下級護士實施助產計劃和個體化護理落實分層級管理制度27整理課件ppt（一）新舊產科文書差異產前待產紀錄單護理查房后，責任護士要將上級護士（助產士）的指導意見記錄在當日的護理記錄中，并通過護囑落實在各班護理工作中。落實護理查房制度28整理課件ppt（二）產前各職級助產士書寫權限N1在上級助產士指導下完成首次護理記錄單（產婦入院8h內完成）產前待產記錄單體溫單健康宣教N2獨立完成各種護理記錄文書書寫危重護理記錄單并指導下級護士硫酸鎂注射液靜脈滴注觀察記錄單宮縮抑制劑靜脈滴注觀察記錄單宣教指導及制訂健康教育計劃N3準確評估危重病人的病情并制訂相應的計劃和護理措施護理會診單疑難病例護理記錄護理查房記錄29整理課件ppt三、修訂前后產科文書對照舊版新版產程進展圖增加內容伴行產程圖及頭位分娩評分記錄單分娩記錄增加內容分娩記錄新生兒出生記錄增加內容新生兒出生記錄新增經陰道接生器械敷料清點記錄及產后觀察記錄單（二）產時30整理課件ppt舊版31整理課件ppt新版32整理課件ppt新版新增內容骨盆大小是不變因素，產力、胎頭位置是可變因素33整理課件ppt（一）新舊產科文書差異伴行產程圖及頭位分娩評分記錄單產程圖增加詳細書寫說明、預警線、處理線，為產科工作人員制定一個簡單明確的評定分娩科發(fā)生異常標準頭盆評分，在臨產后助產士初步評判產婦陰道分娩可能程度，初步排除頭位難產因素頭位分娩評分，有難產傾向時進行產程評判，排除難產不變因素，調整難產可變因素，降低難產幾率34整理課件ppt（一）新舊產科文書差異目的根據(jù)產程圖各曲線描繪，讓助產士了解產婦各產程進展情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取相應措施通過產程、頭位分娩評分，指導產婦待產體位，呼吸運動，加速產程、減輕疼痛方法產程、頭位分娩評分，利于高級責任護士（助產士）指導、帶教，責任護士、新畢業(yè)住院醫(yī)生、進修生、實習生，產程觀察處理原則產程、頭位分娩評分，可起到產時質量時時監(jiān)控明確各級醫(yī)生助產士職責增強醫(yī)療行為的法律效應35整理課件ppt舊版36整理課件ppt舊版37整理課件ppt新版38整理課件ppt新版增加內容39整理課件ppt（一）新舊產科文書差異分娩記錄單評判產婦產程經過、胎兒附屬物、軟產道情況及嬰兒情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)護人員采取相應措施提供依據(jù)，預防并發(fā)癥或合并癥，確保產婦和嬰兒的安全目的在個別欄目中內容更詳細，詳細記錄了產婦分娩時各方面的信息，為醫(yī)生、護士、助產士產時、產后處理提供詳細依據(jù)可起到產時質量時時監(jiān)控為醫(yī)療護理科研提供詳盡臨床信息明確各級醫(yī)生、助產士職責增強醫(yī)療行為的法律效應40整理課件ppt舊版41整理課件ppt新版42整理課件ppt新版43整理課件ppt（一）新舊產科文書差異新生兒出生記錄單評估新生兒出生時情況，及早發(fā)現(xiàn)新生兒異常和畸形，為醫(yī)護人員采取相應的醫(yī)療護理措施提供依據(jù)，提高新生兒的存活率原有單是醫(yī)生填寫，現(xiàn)為助產的醫(yī)生、助產士填寫增加胎兒、新生兒產前、產時詳細診斷、處理信息目的可供醫(yī)生、產后、新生兒護士詳細了解新生兒出生前、出生時詳細情況，制定嬰兒后續(xù)的治療和護理方案可起到產科質量的監(jiān)控上級助產士指導帶教下級助產士提供臨床信息為醫(yī)療護理科研提供詳盡臨床信息明確各級醫(yī)生、助產士職責增強醫(yī)療行為的法律效應44整理課件ppt新版45整理課件ppt產后（產房）觀察記錄單新版46整理課件ppt（一）新舊產科文書差異經陰道接生器械敷料清點記錄及產后觀察記錄單清點接生前后經陰道接生的器械和敷料，杜絕器械敷料遺留在軟產道內。評估產婦產后在產房時情況，及時發(fā)現(xiàn)異常采取相應措施提供依據(jù)目的以往在產房陰道操作后均無清點器械敷料，但時有紗布遺留陰道案件發(fā)生，有報道因此產生醫(yī)療糾紛，為了保證醫(yī)療護理安全，降低助產風險，防止錯誤發(fā)生產婦分娩后在產房觀察過去是以綜述形式記錄，不能完全體現(xiàn)?？脐P注重點，觀察信息不連貫，不能為助產士、醫(yī)生提供分析異常的依據(jù)新增記錄單可監(jiān)控第四產程質量，為上級助產士發(fā)現(xiàn)問題提供依據(jù)，指導下級助產士，采取對應?？铺幚恚部煽己讼录壷a士助產水平明確各級醫(yī)生、助產士職責增強醫(yī)療行為的法律效應47整理課件ppt三、修訂前后產科文書對照產后舊版新版一般護理記錄改版護理記錄單（產科）新增產后乳房脹痛護理單新增產后尿潴留護理單48整理課件ppt舊版49整理課件ppt新版50整理課件ppt（一）新舊產科文書差異護理記錄單適用于分娩后住院產褥期康復的產婦采用表格式記錄，是護士、助產士對產婦住院期間產褥期觀察護理處理的客觀記錄。目的將主觀、回顧性記錄轉變?yōu)榭陀^、時時記錄，便于床邊記錄根據(jù)病情增加觀察項目實習護士、進修護士、助理護士在提供某些護理行為之后的記錄，需要由注冊護士簽名和管理。高級責任護士（助產士）可根據(jù)記錄分析產婦產情況，開出護囑，指導下級護士實施個體化護理護理查房后，責任護士要將上級護士的指導意見記錄在當日的護理記錄中，并通過護囑落實在各班護理工作中。51整理課件ppt新版52整理課件ppt新版53整理課件ppt新版54整理課件ppt新版55整理課件ppt（一）新舊產科文書差異

產后乳房脹痛護理單評估產后乳房脹痛的程度，及時發(fā)現(xiàn)潛在乳腺炎的危險，采取相應措施預防乳腺炎發(fā)生目的產后大多數(shù)初產婦存在母乳喂養(yǎng)問題，如哺乳不當、乳房脹痛不能及時解除可導致乳腺炎發(fā)生，盡早發(fā)現(xiàn)問題采用專科護理干預可促進母乳喂養(yǎng)成功、緩解疼痛、降低乳腺炎發(fā)生風險

產后尿潴留護理單估計產后尿潴留情況及時采取相應護理措施減輕產婦痛苦目的陰道分娩產后尿潴留發(fā)生幾率較高，是產褥期常見護理問題，如不能及早發(fā)現(xiàn)處理可影響子宮復舊，增加泌尿系統(tǒng)感染，盡早發(fā)現(xiàn)有尿潴留傾向，采用?？谱o理干預，可降低上述問題。56整理課件ppt四、產科文書書寫與護士能力培養(yǎng)對于護理工作而言，護理文書的書寫是培養(yǎng)、培訓護士?？谱o理能力的重要手段。發(fā)揮了不同職級護士的護理能力，落實護士分層能力與記錄相對應57整理課件ppt（一）體現(xiàn)產科專業(yè)護士、助產士核心能力進階N3N2N1高級責任護士初級責任護士初級責任護士N1級：具備完成基礎性護理工作的能力。N2級：具備完成?？谱o理工作的能力。N3級：具備健康促進和健康教育的能力。58整理課件ppt職級和能力的遞進關系TEXTN1N2N3能按照產科技術規(guī)范正確、安全的執(zhí)行能評估此技術是否需要實施及其執(zhí)行的條件，明確為什么需要做，怎樣做能解決本技術中的疑難和緊急問題，能因人施護59整理課件ppt（二）產前各職級護士書寫權限N1在上級護士指導下完成首次護理記錄單（產婦入院8h內完成）產前待產記錄單體溫單健康宣教N2獨立完成各種護理記錄文書書寫危重護理記錄單并指導下級護士硫酸鎂注射液靜脈滴注觀察記錄單宮縮抑制劑靜脈滴注觀察記錄單宣教指導及制訂健康教育計劃N3準確評估危重病人的病情并制訂相應的計劃和護理措施護理會診單疑難病例護理記錄護理查房記錄60整理課件ppt