管理式醫(yī)療HMO凱撒醫(yī)療集團

第三節(jié)

管理式醫(yī)療本節(jié)內(nèi)容安排一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景二、管理式醫(yī)療的組織形式三、管理式醫(yī)療的特點一、管理式醫(yī)療的概念和產(chǎn)生背景〔一〕管理式醫(yī)療的概念〔二〕管理式醫(yī)療產(chǎn)生的背景〔三〕管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別〔一〕管理式醫(yī)療的概念管理式醫(yī)療是把醫(yī)療效勞的提供和所需費用的供給結合在一起的保險系統(tǒng)。目的在于控制醫(yī)療費用、醫(yī)療效勞的利用度，提高效勞質(zhì)量;效勞對象為參加該組織的成員，通過與醫(yī)療效勞提供者達成協(xié)議，向其成員提供醫(yī)療效勞，改善效勞質(zhì)量及效率，強調(diào)保健，以優(yōu)惠機制鼓勵成員使用協(xié)議提供者所提供的醫(yī)療效勞。4管理保健管理保健組織ManagedCareOrganization將醫(yī)療效勞的提供和收費相結合；醫(yī)療效勞的提供者收取保險費，同時分擔財務風險linksprovisionandpaymentforservice;premiumchargedandfinancialrisksharedwithproviders按效勞工程收費Fee-for-service(FFS)效勞提供者根據(jù)所提供的每一項效勞向患者收取費用Amethodofpaymentunderwhichtheprovidersispaidforeachprocedureorservicethatisprovidedtothepatient5治療方案指南處方用藥清單收費清單PriorAuthorization效果評估增加起付線增加共付率縮小保險范圍PPOs增加患者信息保險公司臨床決策服務提供者患者醫(yī)療博弈三角6管理保健開展的影響因素(1)對于控制由按效勞工程收費導致的費用上升，存在政府失靈Governmentfailurestostemrisingexpendituresthroughpiecemealapproaches認識到效勞提供者缺乏考慮本錢的鼓勵Recognizedproviderincentivestoutilizeserviceswithoutcostconsiderations醫(yī)療保險費不斷上升Risinghealthinsurancepremiums7管理保健開展的影響因素(2)醫(yī)療保健的本錢問題影響國際競爭Healthcarecostsaffectingglobalcompetitiveness其他本錢驅(qū)動因素：艾滋病的流行，貧困，醫(yī)療效勞的濫用Othercostdrivers:AIDSepidemic,poverty,substanceabuse缺乏測量本錢與質(zhì)量之間關系的手段Absenceofcosttoqualityrelationship8管理保健的根本原理將醫(yī)療效勞的提供和支付相結合Linkshealthservicesprovisiontopayment基于人群而不是個人的償付機制Population,notindividualbasedreimbursement預付費，效勞提供者和保險方共同分擔財務風險Pre-payment,financialrisksharingbetweenprovider,insurer扭轉醫(yī)生在處方?jīng)Q策方面的鼓勵Reversesproviderincentivesforutilization9美國的醫(yī)療保險市場美國的商業(yè)健康保險在二戰(zhàn)后期開展迅速1940：1200萬人1956：7660萬人1970：15880萬人1980：18700萬人2007年有20200萬人，67.5%的美國人擁有商業(yè)保險，其中17740萬人，59.5%是由雇主提供的；另有8300萬人被政府舉辦的醫(yī)療保險覆蓋2007年有4700萬人沒有被保險覆蓋10美國的醫(yī)療保險市場70年代，醫(yī)療保險主要是通過保險公司和BlueCross和BlueShield〔“Blues〞〕美國的“藍十字與藍盾〞并不是一家單獨的公司，而是很多公司聯(lián)合組成的一個非營利健康報信協(xié)會組織?！八{十字〞起源于1929年的達拉斯，由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，承保范圍主要為住院醫(yī)療效勞；“藍盾〞發(fā)源于1939年的加利福尼亞，由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診效勞。兩者于1982年合并。1994年后，為了適應資本市場融資的需要，Blues開始轉為營利性2003年Blues在33個州控制一半的個人保險市場，在29個州控制1/3以上的團體險市場11美國的醫(yī)療保險市場70年代后，保險主體更加多元化，出現(xiàn)了大型公司自?！瞫elf-insurance〕；HMOs，PPOs，POS等思考：大型公司自己舉辦醫(yī)療保險的原因？對保險市場有什么影響？〔creamskimming〕12美國醫(yī)療保險市場的特征大量人口無保險4810萬人沒有任何醫(yī)療保險〔MEPS,2004〕1.4億工作人口中，2650萬人沒有任何醫(yī)療保險〔2003〕技術變化與醫(yī)療費用高漲對醫(yī)療總費用上升不敏感，溫水煮蛤蟆參保者總希望用最好的，競爭使得醫(yī)療技術朝更貴的方向進步13管理保健的開展〔概述〕1973年的HMOAct是一個標志1980年代，HMOs得到了長足開展，機構數(shù)大大增加1990-2000年間，雖然機構數(shù)有所減少，但參保人數(shù)增長了一倍多〔33million81million〕2000年以后，HMOs的參保人數(shù)有所減少，但PPOs的參保人數(shù)增加2006年61%的在職參保者為PPOs覆蓋，20%為HMOs覆蓋141973年的HMO法案提供貸款和捐贈以設計和實施保險方和醫(yī)療效勞提供組織結合的方案Loansandgrantsforplanning,implementingcombinedinsurance,healthcaredeliveryorganizations委托提供廣泛的效勞，包括急診和防保Mandatedcomprehensiveservicesforacute,preventivecare要求擁有大于25個員工的雇主提供參加HMO的選擇，如果有HMO可以選擇Employersof≥25mandatedtoofferHMOoption,ifavailable15HMO模式自己雇傭職員：醫(yī)生是HMO的雇員，在HMO的醫(yī)療機構提供效勞Staff:MDemployeesprovideprimarycareinHMO-ownedfacilities.獨立開業(yè)：醫(yī)生以預付費方式、按效勞工程收費和合約的根底上為HMO的成員提供效勞IndependentPracticeAssn.:MDsserveHMOmembersonpre-paid,fee-for-service,contractedbasis.混合模式：開業(yè)醫(yī)生形成集體的網(wǎng)絡，直接和HMOs簽訂合約Hybrids:grouppracticenetwork,directcontractedbyHMOs16管理保健的支付方式PaymentMethods鼓勵提供考慮本錢的、有效益和有效果的效勞Encouragecost-conscious,effective,efficientcare按人頭付費：按每人每月收費，事前收費，不管最終是否提供效勞Capitation:per-member-per-monthfee,paidinadvancewhetherornotservicesdelivered扣留:扣留常規(guī)醫(yī)療費用的一個百分比，如果醫(yī)生實際的效勞到達標準，再支付扣留局部Withholds:retainspercentageofcustomaryfee,refundedifMDsmeettarget17健康維護組織〔HMOs〕的優(yōu)缺點優(yōu)點Advantages降低醫(yī)療效勞的數(shù)量和強度reducethequantityandintensityofcare低本錢效勞替代高本錢效勞substitutelowercostcareforhighercostcare具有規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟haveeconomiesofscaleandscope使用本錢控制手段usecost-controlmeasures提供本錢有效的預防性效勞usecost-effectivepreventivecare降低管理本錢reduceadministrativecost降低價格歧視reducepricediscrimination18健康維護組織〔HMOs〕的優(yōu)缺點缺點Disadvantages選擇權受到限制，需要轉醫(yī)證明limitedchoices,needareferralforspecialist效勞提供缺乏under-providecare190PmMM0CFFS和HMOs的比較按效勞工程收費——完全價格歧視完全價格歧視：每一單位的價格是消費者愿意支付的最高價格AB競爭市場D=MRMCP0本錢利潤200PmMM1FFFS和HMOs的比較HMOs——壟斷競爭市場P1ABDemandE壟斷競爭市場MRMCP0本錢利潤210PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs的比較按效勞工程收費——完全價格歧視HMOs——壟斷競爭P1AB競爭市場D=MRE壟斷競爭市場MRMCP0

22規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟規(guī)模經(jīng)濟Economiesofscale通過提高產(chǎn)品和效勞的數(shù)量降低平均本錢Decreaseinaveragecostbyincreasingthequantityofgoodandserviceprovided范圍經(jīng)濟Economiesofscope通過提高產(chǎn)品和效勞的種類降低平均本錢Decreaseinaveragecostbyincreasingthenumberofdifferentgoodsandservicesprovided23消費者剩余0PmM規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟的影響規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟導致邊際本錢下降AB需求曲線MHMOFEHMOs的MRPHMOP2PcMcG競爭市場/FFS的供給曲線MC=SHMO的供給曲線MC’HMOs的利潤MFFSHPFFS24HMOs和FFS的比較拒絕Dumping拒絕為健康狀況差的人提供效勞，因為這些人的醫(yī)療費用將超過其保險費Refusetotreatless-healthypatientswhomightuseservicesinexcessoftheirpremiums撇脂Creaming吸引健康狀況好的人參加，因為他們的醫(yī)療費用小于他們的保險費Seektoattractmore-healthypatientswhowilluseservicescostinglessthantheirpremiums吝嗇Skimping在給定期間和給定條件下總是提供低于最正確質(zhì)量標準的效勞Providelessthantheoptimalquantityofservicesforanygivenconditioninagiventimeperiod25對HMO和FFS的選擇V＝參加FFS獲得的價值E＝參加FFS增加的本錢0價值成本（$）疾病的嚴重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S’由于FFS的共付率上升，從FFS轉向HMO26醫(yī)療效勞的本錢CostofCare研究發(fā)現(xiàn)：住院病人費用占衛(wèi)生總費用的比重大于門診病人InpatientservicesaccountforahigherpercentageoftotalexpendituresthandooutpatientservicesHMO方案很少使用費用昂貴的效勞，或者具有很多低本錢的替代方法HMOplansusedfewerservicesthatareexpensiveand/orhavelesscostlyalternativesHMO可以比FFS提供更廣的覆蓋率HMOsprovidedmorecomprehensivecoveragethandidFFSplan這些事實說明HMOs比FFS提供本錢更低的效勞ThesefactsimplythatHMOsprovidecareatlowercostthandoFFSplan27醫(yī)療效勞的質(zhì)量Qualityofcare質(zhì)量指的是Qualityrefersto結構Structure醫(yī)療效勞投入品及其組織的質(zhì)量和合理性Thequalityandappropriatenessoftheavailableinputsandtheirorganization過程Process效勞遞送過程的質(zhì)量Thequalityofthedeliveryofcare結果Outcome測量醫(yī)療效勞的最終質(zhì)量Measuresultimatequalityofcare對于醫(yī)療效勞的質(zhì)量，很難說HMO的優(yōu)于FFS的ItishardtoconcludethatmanagedcareisbetterorworsethanFFSintermsofqualityofcare28管理保健的類型〔beyondHMO〕健康維護組織HealthMaintenanceOrganization(HMOs):醫(yī)療保險的一種組織形式，保險者和醫(yī)療效勞提供者的功能結合在一起。首選提供者組織PreferredProviderOrganizations(PPOs):鼓勵患者選擇接受一個有限的名單中的醫(yī)生和醫(yī)院提供的效勞。沒有守門人。Patientsaregivenfinancialincentivetoreceivecarefromalimitedpanelofphysiciansandhospitals.NogatekeeperPointofService(POS):HMOs和PPOs的混合AhybridofHMOsandPPOs29雇主保險方案Employer-basedHealthInsurance90％參加私人保險者(1.75億)獲得雇主提供的保險90%ofprivatelyinsured(175million)receiveemployercoverage95％具有雇主所提供保險的雇員參加管理保健95%ofemployer-coveredworkersenrolledinmanagedcare上世紀90年代管理保健的開展是減緩醫(yī)療本錢上升的主要原因Managedcareenrollmentthroughout1990s:amajorcontributortoslowingcostgrowth30參加管理保健的人數(shù)〔1988-2000〕31參加不同類型管理保健的雇員的人數(shù),1988-200232管理保健的開展動向EmergingDevelopments參加管理保健的消費者要求更多權利Managedcareconsumerbacklash向議會和地方立法機構提交的反映消費者所關注問題的提案超過10001000+billsintroducedtoCongressandStatelegislaturesaddressingconsumerconcerns總統(tǒng)委員會討論制定管理保健行業(yè)指導的需要Presidentialcommissiontoreviewneedformanagedcareindustryguidelines美國提出“患者權利議案〞ProposedU.S.“PatientBillofRights〞33保險費上升PremiumCostsRise-Again上世紀90年代：醫(yī)療本錢上升速度最慢1990s:slowestrateofhealthcarecostgrowthinyears1998年，健康保險費用開始上升In1998,healthinsurancepremiumsbeganincreasingagain:保險業(yè)的周期Underwritingcycle處方藥品Prescriptiondrugs投資者的壓力Investorpressures消費者要求選擇權Consumerdemandsforchoices34老年人健康保險的管理保健Medicare&ManagedCare16％的受益人參加管理保?。?50萬人16%beneficiariesenrolled:6.5millionindividuals老年人健保的管理保健＋選擇存在問題，參加者要求更多權利MedicaremanagedcareinMC+Choicefailingandresultinginwithdrawals補償缺乏Inadequatereimbursement管理復雜Administrativecomplexity35窮人救助方案的管理保健

Medicaid&ManagedCare50％以上的受益人參加管理保健；所有的50個州都參加50+%ofallMedicaidpatientsenrolledinmanagedcareprograms;all50statesparticipate.免除局部效勞：在管理保健合同中，醫(yī)院有權不提供某種或多種特定效勞Carve-out:OneormoreservicesthatanMCOisnotobligatedtoprovideunderitsmanagedcarecontract.

36管理保健的未來

TheFuture本錢增長的上升趨勢歸咎于：參保者爭取更多權利、處方藥、報銷范圍擴大速度快于保險費的增加Trendsinslowercostgrowthreversingdueto:backlash,prescriptiondrugs,benefitsrisingfasterthanpremiums雇員支付的保險費的上升導致很多人沒有保險Higherpremiumsharespassedtoemployeescontributetouninsured市場條件可能導致進一步的合并Marketconditionswillspawnfurtherconsolidations37政府運作的HMOs

——VASystem“社會化醫(yī)療〞〔socializedmedicine〕是美國人最忌恨的詞匯，常常被看成是共產(chǎn)主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個美國最大的公立醫(yī)療體系。在市場氣息最濃厚的美國醫(yī)療行業(yè)，卻恰恰是最社會主義的VA系統(tǒng)一枝獨秀，為美國人提供最好的醫(yī)療。在中國，我們通過社會資本來促進公立醫(yī)院的轉型和再造；在美國，卻是這樣一個公立醫(yī)療系統(tǒng)在創(chuàng)造“水準原點〞，扮演美國醫(yī)療質(zhì)量提升的先鋒。38黯淡的過去20世紀90年代中期，老兵醫(yī)院的名聲到了歷史的低點，很多保守派常常用他們作為抨擊任何“社會化醫(yī)療〞傾向的反面教材。例如，右翼激進主義者、作家，JarretB.Wollstein在抨擊1994年的克林頓醫(yī)改方案時說：“想知道克林頓醫(yī)改方案實施以后，你和你的孩子所生活的美國會變成什么樣，只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬的醫(yī)院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫(yī)院。〞39輝煌的今日VA已經(jīng)成為平安性和質(zhì)量指標的行業(yè)領導者。醫(yī)療保健改進研究所主任DonaldM.Berwick博士，全國醫(yī)療質(zhì)量泰斗，稱贊VA的信息技術“棒極了〔spectacular〕〞。內(nèi)科學研究所認為：VA的一體化醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括其應用績效考評以提升質(zhì)量的框架，是全國最好的。40VA——大轉型KennethW.Kizer，1994年起任VA醫(yī)療系統(tǒng)主管醫(yī)療的副局長，VA醫(yī)療系統(tǒng)實際上的CEO。Kizer是一名醫(yī)生，接受過急診醫(yī)學和公共衛(wèi)生的訓練。雖然是外來者，他迅速開始對VA醫(yī)療系統(tǒng)的官僚體制問題下手。在他的手下，VA醫(yī)療系統(tǒng)迅速減員分權，高層管理實施按績效付費制，另外他爭取到了解雇不夠資質(zhì)的醫(yī)生的權利。他和他的團隊也同時開始將VA醫(yī)療系統(tǒng)從以急癥、住院醫(yī)療為主的系統(tǒng)向以初級保健和門診醫(yī)療為主的系統(tǒng)，以應對隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發(fā)病率上升。41VA——成功的秘密Vista今天，醫(yī)生把醫(yī)囑輸入筆記本電腦，電腦系統(tǒng)立即核對其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫(yī)生開的藥物組合不當，或者醫(yī)生無視了病人之前對某種藥物有過敏反響等，電腦就會發(fā)出警告。然后，醫(yī)院的藥劑師按處方配藥，電腦系統(tǒng)生成條形碼，貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上，記錄下藥物名稱、病人、用藥時間、劑量、操作人員。這套軟件程序叫VistA，它在防止醫(yī)療過失中同樣扮演著關鍵的角色。42VA——為什么能做到？假設某個私立管理保健方案遵循VA醫(yī)療系統(tǒng)的典范，投資電腦程序以識別糖尿病人，并記錄他們是否得到了恰當?shù)暮罄m(xù)治療。這個本錢是需要馬上投下去的，但是收益卻要過20年才能看得到。與在VA醫(yī)療系統(tǒng)里不同，到那時，病人很可能已經(jīng)轉到另一個健保方案了。正如某健保公司的首席財務官對Casalino說的：“我們憑什么花自己的錢來替競爭對手省錢？〞43

VA——為什么能做到？假設有一個HMO決定投資改進其糖尿病治療質(zhì)量。那么除了投入的回報可能跑到競爭對手那里，還有另外一個風險。如果傳出去這家HMO治糖尿病最好，那么會怎么樣？越來越多花費巨大的糖尿病人就會參加這個HMO，保險費用被迫上升，而它的競爭對手卻有大量花費低的、相對健康的病人。Casalino說，這就是為什么從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反，他們的廣告里常常只有健康的家庭。在醫(yī)療行業(yè)的許多領域里，沒有哪一種對質(zhì)量的投資是不被懲罰的。比方電子病歷系統(tǒng)就能夠使疾病管理更有效率，并減少醫(yī)療過失，很可能會直接導致經(jīng)濟損失。44VA——根本經(jīng)驗一是有很好的醫(yī)生隊伍二是有很好的領導力三是真正的公立醫(yī)療系統(tǒng)，〔在VA的公立醫(yī)療體制中，保障與效勞真正結合，而且是封閉的體系，醫(yī)療體系與患者是終身的關系，VA系統(tǒng)會真正關注病人的健康長壽?！乘氖蔷薮蟮木W(wǎng)絡帶來的規(guī)模經(jīng)濟和對實現(xiàn)封閉性的保證。45討論：為什么說VA是HMOs，他與商業(yè)性的HMOs有什么不同？政府運作的HMOs還有哪些范例？〔NHS〕主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的開展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運作方式五、管理式醫(yī)療的費用控制技術

一、管理式醫(yī)療的起源萌芽期主要作用：解決低收入人群醫(yī)療效勞問題時間地點事件1910年WashingtonWesternclinic解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費0.5美元1929年OklahomaDr.MichaelShadid在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院〔每股50美元〕，集資者享受醫(yī)療費打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas等BlueCross、BlueShield解決當?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴展到其他行業(yè)。二、管理式醫(yī)療的開展過程〔1/4〕初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障時間地點事件1930年－1940年各地Kaiser:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障GroupHealthAssociation住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP紐約市民早期的HMO多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關系。二、管理式醫(yī)療的開展過程〔2/4〕成長期標志：聯(lián)邦HMO法案的公布時間：1970年－1985年主要作用：醫(yī)療費用控制主要現(xiàn)象：HMOACT的要點大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了ManagedCare的其他組織〔PPO、POS等〕甚至政府的醫(yī)療保障工程Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費率不與個人或團體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或擴大規(guī)?？缮暾埞こ探?jīng)費或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種〔95年廢止〕。二、管理式醫(yī)療的開展過程〔3/4〕成熟期時間：1985年－主要作用：醫(yī)療保險的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：

實施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年－1.1億2002—近2億注重對醫(yī)療效勞質(zhì)量的控制〔NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991〕多種MC組織的重構，融合，分界不清注重對醫(yī)療費用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療工程合作網(wǎng)絡形成：如精神科、骨科、牙科計算機信息管理系統(tǒng)扮演至關重要的角色管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式

三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險市場份額變化

1993199619992002

傳統(tǒng)模式HMOPPO+POS注：傳統(tǒng)模式醫(yī)療費用報銷模式HMO——健康維護組織，管理式醫(yī)療的早期形式PPO+POS——醫(yī)療效勞提供者優(yōu)先選擇組織和定點提供者效勞組織，管理式醫(yī)療的后期形式管理式醫(yī)療曾經(jīng)有效控制了健康險保費的增長保費增長率消費者物價指數(shù)美國健康險保費增長率與物價上漲率的比較二、管理式醫(yī)療的開展過程(4/4〕未來開展

公共和私營系統(tǒng)的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障工程，政府提供法律和政策支持醫(yī)療效勞質(zhì)量的重要性

如何評估、監(jiān)控如何保證和提高保障工程取舍的技術評估哪些工程應納入保障哪些工程應退出保障小結功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療效勞舉辦人的變遷：舉辦實體的多樣化獨立的機構醫(yī)院和醫(yī)師團體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到開展經(jīng)歷了巨大的變遷：三、管理式醫(yī)療的概念〔1/2〕傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位提供者保險人被保人效勞合同保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療效勞的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。醫(yī)療費三、管理式醫(yī)療的概念〔2/2〕HMO≠ManagedCare≠ManagedCare技術ManagedCare是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療效勞和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式關鍵－－保險人直接參與醫(yī)療效勞體系的管理，通過保險人與提供者的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療效勞的使用方式。四個要素：提供者選擇〔有明確的標準〕；將其組織起來為被保險人提供效勞；按規(guī)定保證效勞質(zhì)量；有效的費用管理。四、管理式醫(yī)療的運作模式〔1/5〕〔一〕HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療效勞提供的混合體團體模式：醫(yī)師團體HMO參保人效勞費用協(xié)議合同保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療效勞價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到效勞。有三種形式：四、管理式醫(yī)療的運作模式〔2/5〕雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費效勞醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO的醫(yī)師處得到效勞；省卻了理賠環(huán)節(jié)。四、管理式醫(yī)療的運作模式〔3/5〕網(wǎng)絡模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體效勞保費合同費用協(xié)議協(xié)議費用協(xié)議費用保費合同合同保費效勞效勞原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。四、管理式醫(yī)療的運作模式〔4/5〕〔二〕PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；開展迅速,到94年已有1687個機構，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療效勞提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療效勞；與HMO的主要區(qū)別：財務風險仍在保險人一方；病人可以到網(wǎng)絡外的提供者處治療，但自付費用大。運作模式：根據(jù)標準挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量提供效勞〔三〕EPOs〔ExclusiveProviderOrganizations〕是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。四、管理式醫(yī)療的運作模式〔5/5〕〔一〕EPOs〔四〕POS〔PointofServicePlans〕是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己效勞，并由其負責轉診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。小結除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療效勞提供者與保險人逐漸融合；ManagedCare逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。

五、管理式醫(yī)療的費用控制手段〔1/6〕〔一〕醫(yī)療費支付方式：采取適宜的支付方式，對于控制醫(yī)療效勞過度提供至關重要按人頭包干〔Capitation〕:含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定比例保費預先支付給提供者，看病時不再收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療效勞提供缺乏缺點克服方法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意效勞質(zhì)量和病人滿意度。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段〔2/6〕按工程收費〔FeeforService〕：含義：每項效勞都有明確收費標準〔但對參保人有折扣優(yōu)惠〕，參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點：費用控制作用小

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段〔3/6〕按日給付〔Perdiem〕:含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人的賠付。超出局部由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡單。缺點：保障低；對提供者的約束不明顯。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段〔4/6〕按病種給付〔DiagnosisRelatedGroup〕:含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費大小，分為假設干組群，每個組群制定相應的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、專科醫(yī)生優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段〔5/6〕〔二〕對Providers的管理合同折扣價根據(jù)表現(xiàn)決定是否續(xù)約費用鼓勵機制〔二〕醫(yī)療管理機制共同確定治療方案長期和綜合病例的同期管理幫助提高醫(yī)生水平

五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段〔6/6〕〔四〕信息系統(tǒng)效勞提供大量醫(yī)學進展信息，遠程診斷電子信息交換：財務往來醫(yī)療費用監(jiān)測電子檔案系統(tǒng)〔五〕初級保健醫(yī)生管理〔六〕轉診制度〔二〕管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療保險的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務提供者的選擇沒有限制鼓勵或要求使用經(jīng)過挑選的醫(yī)療服務提供者醫(yī)療服務提供者收費方式事后按服務收費按實現(xiàn)協(xié)商的數(shù)額支付風險承擔者保險公司管理式醫(yī)療機構與醫(yī)療服務提供者共同分擔費用控制手段無對醫(yī)療服務提供者建立經(jīng)濟上的獎勵機制二、管理式醫(yī)療的組織形式管理式醫(yī)療組織往往由保險公司、政府或者其他發(fā)起人通過合同形式網(wǎng)絡各種醫(yī)療效勞提供者構成。主要有：健康維護組織、優(yōu)先醫(yī)療效勞提供者組織、專有醫(yī)療效勞提供者組織、效勞點方案等形式。(一)健康維護組織〔HMO〕HM0是在收取固定保費的根底上，向自愿參加者提供綜合醫(yī)療效勞的組織。HM0通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療效勞合同來直接向參加者提供醫(yī)療效勞。(一)健康維護組織HMO可供選擇的醫(yī)療效勞提供者通常僅限于HM0網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，如果被保險人到網(wǎng)絡外的醫(yī)療效勞提供者那里接受醫(yī)療效勞，HM0不支付費用。HM0使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關需接受專門治療或住院治療的建議。(一)健康維護組織HMO根據(jù)雇傭及償付醫(yī)療效勞提供者的方式，職員模式、團體模式、網(wǎng)絡模式、個人實踐協(xié)會和直接合同模式(二)優(yōu)先醫(yī)療效勞提供者組織PPOPP0是管理式醫(yī)療的第二代形式，發(fā)起人可以是醫(yī)生、醫(yī)院或者第三方管理人，但最多的還是保險公司。與HM0不同，PP0允許方案參加者使用該組織外的醫(yī)療效勞提供者，但要支付更高的保費、分攤更高比例的醫(yī)療費用、負擔更高的免賠額費用，又稱為開放的HMO(二)優(yōu)先醫(yī)療效勞提供者組織PPOPPO只和數(shù)量有限的符合標準的醫(yī)療效勞提供者訂立醫(yī)療效勞合同，標準包括資信、效勞范圍、本錢效率等PP0往往限制參加網(wǎng)絡的醫(yī)療效勞者數(shù)目，醫(yī)療效勞提供者必須同意接受PP0的醫(yī)藥效勞使用情況審核，同時按照協(xié)商好的折扣標準收費以獲得償付。醫(yī)療效勞提供者得到的好處：求醫(yī)病人數(shù)量增加、更為迅速的獲得補償、減少未受賬款和壞賬(三)排他性醫(yī)療效勞提供者組織EPOEP0類似于PP0，但是EP0對參加的醫(yī)療效勞提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療效勞提供者的資信要求更為嚴格。而且EP0和HMO一樣，只允許方案參加者使用其效勞網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療效勞提供者，否那么承擔全部費用。EP0的醫(yī)療效勞提供者以打折后的價格按效勞收費，同意遵守醫(yī)藥效勞使用審核程序，把病人推薦到本網(wǎng)絡內(nèi)的?？漆t(yī)生或醫(yī)院接受專門治療或住院。(四)效勞點方案POSPOS結合了HM0與PP0的優(yōu)點，網(wǎng)絡內(nèi)的醫(yī)療效勞提供者收取固定的保費，一般不按實際效勞收費。參加者可以選擇規(guī)定的管理式醫(yī)療方案和效勞網(wǎng)絡，也可以使用方案外的醫(yī)療效勞，但后者需分攤局部醫(yī)療費用，或支付更高的保費。管理式醫(yī)療的特點1.基于本錢——效益原那么選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己的醫(yī)療效勞網(wǎng)絡，為參保人提供醫(yī)療效勞2.通過效勞利用審核機制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動參與臨床治療管理，以提高醫(yī)療效勞質(zhì)量和資源利用效率3.保險人不是間接對醫(yī)療效勞提供者進行補償性的按效勞付費，而是采取預先付費或者折扣后付費;4.通過經(jīng)濟上的鼓勵機制，引導參?？蛻艉侠磉x擇就診，鼓勵醫(yī)療效勞提供者控制本錢5.通過健康教育、預防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風險，從而控制醫(yī)療費用管理式醫(yī)療的特點美國凱撒健康方案和醫(yī)療集團

〔KaiserPermanente〕起源１９３７年為水利工地，后來造船工廠和鋼鐵公司提供的職業(yè)醫(yī)療健康效勞，通過按人頭預收費提供全面醫(yī)療和健康效勞和管理。強調(diào)健康和平安。醫(yī)療衛(wèi)生效勞/健康管理模式：強調(diào)預防和健康維護，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。現(xiàn)在美國最大的健康維護組織(HMO)，為十七州的八百萬成員提供優(yōu)質(zhì)健康和疾病管理效勞。１９７３年聯(lián)邦健康維護組織法為了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的開支而設計的?！邦A付〞改為“健康維護〞。政府提供創(chuàng)立基金和貸款，為州限制松綁，２５個員工以上的雇主要允許員工選看病后報銷的保險還是預付的保險。健康維護組織〔ＨＭＯ〕大量出現(xiàn)ＨＭＯ五種模式１９８８年以后，傳統(tǒng)先看病后報銷和管理式醫(yī)療效勞〔預付保險方案〕已經(jīng)沒有太大區(qū)別。有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等類型。員工模式：醫(yī)生是ＨＭＯ的雇員醫(yī)生團隊模式：ＨＭＯ和醫(yī)生團隊簽合同〔２種〕網(wǎng)絡模式：ＨＭＯ和幾個團隊簽合同醫(yī)學協(xié)會模式：ＨＭＯ和醫(yī)學協(xié)會簽合同直接合同模式：和醫(yī)生直接簽合同

為的是控制效勞濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：效勞使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟鼓勵機制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健推廣闊健康模式〔ＷＥＬＬＮＥＳＳ〕醫(yī)療失誤和報假帳健康保險采用管理式醫(yī)療效勞中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床病癥〔疾病〕高危險狀態(tài)〔早期病理改變〕健康管理怎么控制開支指導培養(yǎng)健康習慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)指導改掉不健康習慣評價危險程度減少危險指導改掉不健康習慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預評價危險程度，減少危險指導改掉不健康習慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療控制開支手段中危險狀態(tài)低危險狀態(tài)出現(xiàn)臨床病癥〔疾病〕高危險狀態(tài)〔早期病理改變〕健康管理的根本策略健康管理需求指導改掉不健康習慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對健康的損害指導改掉不健康習慣早期發(fā)現(xiàn)病變早期干預評價危險程度，減少危險指導改掉不健康習慣評價危險程度減少危險指導培養(yǎng)健康習慣評價危險程度保持低危險狀態(tài)根本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災難性病傷管理生活方式管理需求管理健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理種類工作場所作用醫(yī)生辦公室醫(yī)院診所提供健康服務配合治療臨床照料護士辦公室醫(yī)院診所遠程患者家指導和建議在醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和診所提供健康服務服務上門健康服務服務社會工作者辦公室醫(yī)院診所遠程患者家指導和建議配合社會和個人需求上門服務安排醫(yī)療服務顧問（包括心理學家和精神病治療師）辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地指導和建議配合行為改變建議和準則營養(yǎng)學家辦公室醫(yī)院診所遠程雇主所在地指導和建議配合行為改變建議和準則不同健康管理人員及其作用

生活方式管理使用對健康或預防有益的行為塑造方法促進個體建立健康的生活方式和習慣以減少健康風險因素。主要關注健康個體的生活方式/行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響他們對醫(yī)療保健的需求。生活方式管理方案的結果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動。調(diào)動個體對自己健康的責任心，生活方式管理幫助個體做出最正確的健康行為選擇。生活方式管理〔1〕

生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為以預防疾病和傷害。生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的根本組成成分，其效果依賴于鼓勵健康行為改變的干預技術。四類促進健康行為改變的干預措施：1.

教育2.

鼓勵3.

訓練4.

市場營銷生活方式管理〔2〕健康行為改變策略干預技術有效的證據(jù)教育：改變知識、態(tài)度和行為l

確定教育的目的（認知、情感、精神運動）(Bloom1956)l

闡明