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牙周病對妊娠期母嬰健康的影響協(xié)議書甲方：牙科診所/牙科醫(yī)師地址：電話：法定代表人：乙方：妊娠期婦女/產(chǎn)婦地址：電話：鑒于：牙周病作為一種常見的口腔疾病，其對妊娠期母嬰健康具有一定的影響。根據(jù)雙方甲乙雙方自愿、平等和互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條目的和范圍1.本協(xié)議的目的是確保妊娠期婦女/產(chǎn)婦在牙周病的護理和治療方面得到專業(yè)的指導和支持，以促進母嬰健康。2.本協(xié)議適用于具備牙周病風險的妊娠期婦女/產(chǎn)婦，包括但不限于：牙齦出血、口臭、牙石形成等癥狀。第二條義務與責任1.甲方的義務：(1)提供妊娠期婦女/產(chǎn)婦的牙周病診斷和治療服務。(2)根據(jù)乙方的實際情況，制定個性化的口腔護理方案，包括口腔衛(wèi)生指導、定期檢查和專業(yè)的潔牙等。(3)提供妊娠期婦女/產(chǎn)婦在懷孕期間因牙周病需要實施的治療方案，包括愈合期和復查等。(4)尊重乙方的隱私權和保密需求，妥善保管和處理乙方的個人信息。(5)與乙方建立持續(xù)的溝通和聯(lián)系渠道，及時回答乙方對于牙周病問題的咨詢和建議。2.乙方的義務：(1)配合甲方進行牙周病的診斷和治療，包括提供實際的病史、癥狀和檢查結果等。(2)遵守甲方制定的口腔護理方案，保持良好的口腔衛(wèi)生習慣。(3)按時到甲方進行定期檢查和潔牙。(4)誠信合作，如實提供個人信息。第三條支付方式1.本協(xié)議項下的牙周病診斷和治療服務的費用由乙方自行支付，費用以甲方的標準價格為準。2.乙方在接受服務時需要提前了解和確認費用，甲方應提供費用明細，并告知可行的支付方式。第四條保密條款1.雙方對于在履行本協(xié)議過程中所知悉的對方的商業(yè)秘密及個人信息等應負有保密責任，并不得向第三方披露。2.保密期限為協(xié)議有效期內(nèi)，并延續(xù)2年。第五條爭議解決1.雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，爭議應提交有管轄權的人民法院裁決。第六條協(xié)議的生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。2.協(xié)議到期前雙方如無異議，可繼續(xù)履行本協(xié)議。如有變更或終止意向，需提前一個月書面通知對方。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（牙科診所/牙科醫(yī)師）：乙方（妊娠期婦女/產(chǎn)婦）：簽字：簽字

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