急性腎衰竭課件

急性腎衰竭本課重點(diǎn)1．ARF的定義2．ATN的臨床表現(xiàn)3.ATN的診斷和鑒別診斷4.ATN少尿期的治療原那么ARF的定義和分級(jí)

急性腎衰竭定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)周〕急劇進(jìn)行性下降，導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降引起的氮質(zhì)血癥；腎小管功能障礙導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)

急性腎損傷〔AKI〕概念近年來國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭

(ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)

臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷

(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識(shí)別以便及早干預(yù)

ARF的RIFLE分級(jí)**需要腎臟替代治療ADQI的ARFRIFLE分級(jí)ARF的RIFLE分級(jí)ADQI有關(guān)急性腎衰竭的RIFLE五分級(jí)如下：腎功能異常危險(xiǎn)期〔Riskofrenaldysfunction)腎損害期〔Injuryofthekidney〕腎功能衰竭期〔Failureofkidneyfunction〕腎功能喪失期〔Lossofkidneyfunction〕終末腎臟病期〔Endstagerenaldisease〕——前3期是急性病變期，后2期是病變結(jié)局期年發(fā)病率約為22～620/百萬(wàn)人口如此大差異與所用疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)及人群調(diào)查對(duì)象不同相關(guān)時(shí)間國(guó)家SCr≥500≥300腎臟替代〔μmol/L〕〔μmol/L〕1993英國(guó)175/百萬(wàn)/年22/百萬(wàn)/年1997蘇格蘭102/百萬(wàn)/年620/百萬(wàn)/年50/百萬(wàn)/年1996西班牙－－209/百萬(wàn)/年－－急性腎損害流行性學(xué)

Community-acquired急性腎損害流行性學(xué)

Hospital-acquired腎前性〔功能性〕廣義ARF腎實(shí)質(zhì)性〔器質(zhì)性〕腎后性〔梗阻性〕

腎小球性腎實(shí)質(zhì)性腎小管性〔ATN〕腎間質(zhì)性腎血管性病因分類急性腎小管壞死

AcuteTubularNcrosis

〔狹義ARF〕ATN的病因及發(fā)病機(jī)制

◎腎缺血循環(huán)血容量嚴(yán)重缺乏體液?jiǎn)适牟隽考眲p少泵衰竭血管過度擴(kuò)張降壓藥麻醉過量

病因◎腎毒素

藥物

抗菌素造影劑等外源性

化學(xué)毒素生物毒素

蛇毒

蜂毒內(nèi)源性

血紅蛋白

肌紅蛋白尿

高鈣血癥

ARF原因不同，其發(fā)病機(jī)制不一樣

腎血流動(dòng)力學(xué)異常二個(gè)學(xué)說腎小管損傷學(xué)說腎小管返漏腎小管阻塞上皮細(xì)胞代謝障礙

發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集小管缺血損傷腎毒性損傷尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜斷裂壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖

ATN的發(fā)病機(jī)制ATN的病理和臨床表現(xiàn)

ATN病理表現(xiàn)

大體標(biāo)本：腎臟腫大

重量增加

皮質(zhì)蒼白髓質(zhì)暗紅

光鏡:

小管上皮細(xì)胞變性

脫落

管腔充滿壞死細(xì)胞

管型

滲出物

腎毒物:

近曲小管上皮細(xì)胞變性

壞死

較少影響基底膜病變較輕

約一周再生

修復(fù)腎缺血:

累及小葉間A

遠(yuǎn)端小管

髓袢

集合管嚴(yán)重時(shí)

基底膜斷裂潰破不能再生

急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個(gè)階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個(gè)不同時(shí)期。(一)少尿和無尿期1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高三低二中毒臨床表現(xiàn)三高高鉀血癥：是急性腎衰竭死亡的常見原因。血鉀升高時(shí)往往并無明顯臨床表現(xiàn)。最初心電圖變化QT間期縮短T波高尖；當(dāng)血鉀升高至6.5mmol/L以上，出現(xiàn)QRS間期延長(zhǎng)，PR間期增寬，P波降低，心肌纖顫，心跳驟停。高鎂血癥：神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，低血壓，呼吸抑制、麻木、肌力或弱、昏迷，心臟停博，心電圖P－R間期延長(zhǎng)，QRS增寬，T波增高。高磷血癥：常與低鈣血癥伴存三低低鈣血癥：肌抽搐，加重高血鉀對(duì)心肌的毒性作用低鈉血癥：丟失多、攝入少；“鈉泵”效應(yīng)下降；鈉再吸收↓低氯血癥：嘔吐，丟失過多水中毒：內(nèi)生水?dāng)z入水高血壓、心衰、肺、腦水腫惡心、嘔吐頭暈、心悸、呼吸困難嗜睡、昏迷酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排出↓堿鹽和鈉鹽丟失無氧代謝↑→鉀↑呼吸深而快、酮味、胸悶、氣急、嗜睡、昏迷血壓↓心律失常、心臟停搏2.代謝廢物積聚蛋白代謝產(chǎn)物〔含氮物質(zhì)〕不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。3.出血傾向

由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。(二)多尿期

24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量不斷增加，可達(dá)3000ml以上。一般歷時(shí)14天。（1）由于腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能尚未健全（2）少尿或無尿造成體內(nèi)積聚大量尿素，起滲透利尿作用（3）電解質(zhì)和水潴留過多機(jī)理低血鉀低血鈣低血鎂脫水感染并發(fā)癥形式：突然增加逐步增加緩慢增加表現(xiàn)：體質(zhì)虛弱營(yíng)養(yǎng)失調(diào)消瘦、乏力〔三〕恢復(fù)期尿量逐步恢復(fù)至正常量腎功能進(jìn)一步改善CrBUN恢復(fù)正常CCr仍偏低小球?yàn)V過功能3～12個(gè)月恢復(fù)小管功能需1年左右恢復(fù)尿比重和滲透壓偏低少數(shù)〔5%〕永久性腎損害〔嚴(yán)重缺血致慢腎衰〕可存在營(yíng)養(yǎng)不良和感染非少尿型急性腎衰竭：無少尿或無尿，每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)病癥少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，臨床上不可無視。ATN的診斷和鑒別診斷

ATN診斷要點(diǎn)l

原發(fā)病史少尿及腎功能急劇惡化l尿少而比重低常<1.015等滲尿U/PmOsm<1.1l

尿少而尿鈉高〔>20〕FeNa>2RFI>2l

U/PCr<20U/PUN<8l

與其它引起ARF的疾病鑒別包括腎前性腎后性和其它腎實(shí)質(zhì)性ARF鑒別ATN的診斷和鑒別診斷與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別

l

血容量缺乏或循環(huán)衰竭病史擴(kuò)容利尿后尿量↑l尿少而比重高USG>1.020尿滲壓>500l尿少而尿鈉低〔<10〕FeNa<1RFI<1lU/PCr>40U/PUN>8lCVP<6mmH2OATN者正?；颉c腎后性尿路梗阻鑒別l

有尿梗原發(fā)病象〔如結(jié)石病史〕無ATN病因l

突然無尿且短期內(nèi)無尿和多尿交替為特征l

常有腎絞痛腎區(qū)叩痛腎積液大量可觸及腎腫大l

尿常規(guī)改變不明顯l

影像學(xué)有助診斷與其它腎實(shí)質(zhì)性ARFS鑒別

〔一〕急性、急進(jìn)性腎小球腎炎

l無ATN原發(fā)病史〔毒物缺血〕可有系統(tǒng)病變表現(xiàn)如SLE肺出血腎炎S過敏性紫癜性腎炎

大量蛋白尿管型畸形紅細(xì)胞是腎小球病特點(diǎn)l

少尿與水腫高血壓同時(shí)出現(xiàn)l

尿指標(biāo)改變與ATN不同l

腎活檢對(duì)診斷、制定治療方案和了解預(yù)后有助〔二〕急性間質(zhì)性腎炎l有藥物過敏史〔包括中草藥，如含關(guān)木通藥物〕l

發(fā)熱皮疹腹痛關(guān)節(jié)痛l

血、尿嗜酸粒細(xì)胞↑血IgE↑l必要時(shí)腎活檢急慢性腎衰竭的鑒別診斷病史

貧血尿量、夜尿量腎臟大小ATN的預(yù)防和治療原那么

預(yù)防45ATN治療少尿期治療原發(fā)病和根底病調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)療法優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1.0g/kg.d(高分解)熱量35-45kcal

46ATN治療少尿期維持水、鈉平衡量出為入，每日體重減輕0.3-0.5kg，維持血鈉和中心靜脈壓正常高血鉀處理透析治療糾正代謝性酸中毒47ATN治療少尿期透析治療指征少尿或無尿2天以上BUN17.8mmol/L，Scr442μmol/LCO2CP<13mmol/L，AB<15mmol/L血鉀>6.5mmol/L急性肺水腫高分解非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律或血鉀>5.5mmol/L或ECG疑有高鉀48ATN治療多尿期腎