頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書(shū)

頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書(shū)

________人民醫(yī)院

頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有_______，需要在________麻醉下進(jìn)行________________________________

___________________________________________手術(shù)。

頸動(dòng)脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗死、腦缺血，引起相應(yīng)癥狀。

對(duì)于中重度頸動(dòng)脈狹窄病變，可以采用保護(hù)傘下球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)改善血運(yùn)，降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防缺血性卒中。

其他

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我如下頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

介入診療共同部分：

麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險(xiǎn)；

圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；

X射線相關(guān)損害；

出血：穿刺點(diǎn)局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；

損傷：穿刺導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，周?chē)窠?jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀、暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周?chē)K器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；

栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；

造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克等癥狀；

導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開(kāi)放手術(shù)；

解剖結(jié)構(gòu)、病變特點(diǎn)或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止，但相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用仍由患者承擔(dān)；

術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，存在并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及危及生命的可能；

介入治療后癥狀不能緩解或加重；

其他意外。

本次手術(shù)部分：根據(jù)術(shù)中具體情況確定具體術(shù)式。目的為預(yù)防腦梗死改善血運(yùn)，但圍手術(shù)期可能發(fā)生腦梗死、腦水腫、腦出血，嚴(yán)重者有生命危險(xiǎn)。

斑塊狹窄嚴(yán)重，病變廣泛，支架可能無(wú)法置入，頸動(dòng)脈保護(hù)裝置無(wú)法通過(guò)，介入治療中止；或置入后擴(kuò)張不充分，殘留部分狹窄，擴(kuò)張病變時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈破裂、大出血、失血性休克，有生命危險(xiǎn)；

支架位置、形態(tài)不滿(mǎn)意（狹窄），置入后移位，置入失?。恍g(shù)中支架不能釋放，保護(hù)裝置不能取出，可能需手術(shù)治療；發(fā)生大面積腦梗死甚至有生命危險(xiǎn)；

支架置入術(shù)中斑塊脫落、動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈夾層等引起腦血管意外、腦梗死等；

術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，導(dǎo)致急性腦梗死等癥狀，有生命危險(xiǎn)；

術(shù)中頸動(dòng)脈竇受壓迫，可能出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓或血管痙攣，引起腦缺血、暈厥、心跳驟停等；

圍手術(shù)期腦梗死、腦出血，致失語(yǔ)、偏癱、昏迷、植物狀態(tài)狀態(tài)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腦水腫導(dǎo)致腦疝、昏迷等，重者導(dǎo)致患者呼吸心跳停止、死亡；

術(shù)后支架內(nèi)慢性血栓形成、內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄甚至閉塞，或術(shù)后自身動(dòng)脈病變發(fā)展導(dǎo)致狹窄或閉塞，繼續(xù)治療；

支架置入后近遠(yuǎn)期形態(tài)或位置改變；

其他意外。

4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。

5．我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。

我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。

_

患者簽名___________________________簽名日期_________年_________月_________日

身份證號(hào)___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址_____________________________________________________________________

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名___________與患者關(guān)系________簽名日期_______年____月______日身份證號(hào)___________________________聯(lián)系電話_____________________________________

通訊地址__________________________________________________