牙齒問題與吞咽困難的關(guān)系

牙齒問題與吞咽困難的關(guān)系合同書/協(xié)議書甲方：（牙科診所名稱/個(gè)人信息）乙方：（患者姓名/個(gè)人信息）為解決甲方牙齒問題與乙方出現(xiàn)吞咽困難之間的關(guān)系，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、問題確認(rèn)1.甲方確認(rèn)乙方在牙齒方面存在問題，具體包括但不限于：牙齒異物、牙周疾病等。乙方在此確認(rèn)其牙齒問題對(duì)其產(chǎn)生了吞咽困難的影響。2.雙方確認(rèn)吞咽困難可能與乙方的牙齒問題相關(guān)，乙方同意配合甲方進(jìn)行進(jìn)一步的檢查與治療。二、治療方案1.甲方將針對(duì)乙方的牙齒問題制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并在乙方知情且同意的情況下，開始相應(yīng)的治療。2.乙方承諾積極配合甲方醫(yī)生的治療，按照醫(yī)囑定期前往牙科診所接受檢查、治療或其他必要的醫(yī)療行為。3.乙方同意遵守甲方給出的口腔健康保持指導(dǎo)，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。三、治療費(fèi)用與支付方式1.治療費(fèi)用根據(jù)甲方治療方案的具體內(nèi)容和乙方的牙齒問題而定，雙方協(xié)商一致。費(fèi)用詳細(xì)清單將在治療開始前提供給乙方。2.乙方同意按照甲方提供的治療費(fèi)用清單，以及雙方商定的支付方式進(jìn)行支付。3.如有特殊情況，需對(duì)治療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整的，雙方應(yīng)在書面協(xié)議的形式下進(jìn)行修改。四、隱私保護(hù)1.雙方承諾在本協(xié)議項(xiàng)下所涉及的一切信息保密，除非得到對(duì)方書面同意或法律要求，任何一方不得向第三方透露。2.甲方對(duì)乙方的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，并在此聲明不會(huì)將乙方個(gè)人信息用于非法目的或未經(jīng)乙方同意的其他用途。五、糾紛解決1.本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭議或糾紛，雙方應(yīng)優(yōu)先通過友好協(xié)商方式解決。2.如協(xié)商未能達(dá)成一致，雙方一致同意將爭議提交到有管轄權(quán)的法院進(jìn)行解決。六、協(xié)議的變更和終止1.本協(xié)議可以以書面形式進(jìn)行修改或補(bǔ)充。2.協(xié)議終止條件包括但不限于：治療方案完成、乙方主動(dòng)終止治療等。七、其他事項(xiàng)本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，在協(xié)議履行過程中，如需對(duì)協(xié)議進(jìn)行變更或補(bǔ)充，雙方應(yīng)友好協(xié)商并達(dá)成一致。本協(xié)議一式兩