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醫(yī)療咨詢委托書-PAGE醫(yī)療咨詢委托書-PAGE醫(yī)療咨詢委托書1.委托方信息委托人姓名：填寫委托人姓名性別：填寫委托人性別年齡：填寫委托人年齡出生日期：填寫委托人出生日期方式號碼：填寫委托人方式號碼電子填寫委托人電子郵件2.咨詢目的本委托書的目的在于尋求專業(yè)醫(yī)療咨詢服務(wù)，以獲取有關(guān)特定健康問題的建議和指導(dǎo)。委托人希望通過此咨詢委托書向受托方提供必要的信息，以便受托方能夠詳細(xì)了解并專業(yè)地回應(yīng)委托人的咨詢需求。3.咨詢問題填寫詳細(xì)的咨詢問題4.委托內(nèi)容委托人同意并授權(quán)受托方：將委托人提供的個人健康信息保密，并僅限于本次咨詢服務(wù)使用；進(jìn)行必要的信息收集和分析，以便能夠給出準(zhǔn)確的醫(yī)療咨詢建議；提供全面、準(zhǔn)確和可靠的咨詢服務(wù)，包括但不限于書面意見、方式咨詢、線上咨詢等形式；在所提供的咨詢服務(wù)中，始終遵守專業(yè)道德規(guī)范。5.費用和支付方式本次咨詢服務(wù)的費用為：填寫具體費用。費用將在咨詢服務(wù)完成后支付。支付方式：填寫支付方式，例如銀行轉(zhuǎn)賬、、等。委托人將在收到受托方提供的支付信息后進(jìn)行支付。6.服務(wù)期限本次咨詢服務(wù)的期限為：填寫具體期限，受托方將盡最大努力在規(guī)定期限內(nèi)完成所委托的咨詢?nèi)蝿?wù)。7.解約條款受托方發(fā)現(xiàn)委托人的提供的信息不真實、不完整或不準(zhǔn)確；委托人違反本委托書的規(guī)定，影響咨詢服務(wù)的進(jìn)行；雙方商定解約或面臨其他無法解決的情況。8.風(fēng)險和免責(zé)聲明委托人明確了解并同意：在咨詢過程中，受托方可能只能提供一般性的建議和指導(dǎo)，而不是針對個體特殊情況的確切解決方案；委托人承擔(dān)使用咨詢建議產(chǎn)生的風(fēng)險，包括但不限于對委托人身體健康的影響；委托人自愿選擇并使用受托方的咨詢服務(wù)，并對使用該服務(wù)產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)。9.法律適用和管轄本委托書受所屬地法律管轄。任何因本委托書引起的爭議應(yīng)提交有管轄權(quán)的法院裁決。

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