平安產(chǎn)險北京市醫(yī)保補充醫(yī)療保險（互聯(lián)網(wǎng)專屬）條款

本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及經(jīng)投保人與保險人認可的、與保險合同有關(guān)的其它書面協(xié)議（包括但不限于聲明、批單）組成。凡涉及本保險具有完全民事行為能力的被保險人本人，或?qū)μ囟▓F體成員有保險利保人可向保險人投保本保險。如團體為其成員向本公司投保本保險，參保成員的北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京無論本保險合同為首次投保、續(xù)保還是非續(xù)保的，被保險人獲得被保資格的日期均以以下兩者中較晚的日期為準1）本保險合同的保險期間起始日2）本保險合同項下增加該被保險人批單所載生效日，有失，保險人對該被保險人所承擔的保險責任隨即終止。所承擔的保險責任隨即終止。在保險期間內(nèi)，被保險人在本保險合同約定的等待期（見釋義）后經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)（見釋義）診斷并接受門診、住院或其他保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此在指定醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)支出的必需且合理（見釋義）的、符合當?shù)卦诒ｋU期間內(nèi)，被保險人在本保險合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)（不包括基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）診斷并接受住院或其他本保險合同約定的治療、檢查，對于該被保險人因此在指定醫(yī)療機構(gòu)（不包括基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）內(nèi)支出的當?shù)鼗踞t(yī)療保險范圍以外的必需且合理的醫(yī)療在保險期間內(nèi)，被保險人在本保險合同約定的等待期后經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生（見釋義）診斷并開具處方，在保險合同約定的指定醫(yī)療機構(gòu)、藥店購買和使用保險合同約定的特定藥品，對于該被保險人因此在指定醫(yī)療機構(gòu)、藥店支2.1.4CAR-T治療特定藥《CAR-T治療特定藥品目錄》中的符合適應病種和適應癥限制的藥品，保險人對在保險期間內(nèi)，保險人為本保險合同的被保險人提供健康管理服務，包括但不限于與以醫(yī)療服務直接相關(guān)的復查陪診、上門護理等。具體服務項目、服務內(nèi)容、服務標準、服務流程、服務期限等由投保人和保險人雙方約定，并在保險單保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經(jīng)保險人書面同意支付的事故鑒定費和其（3）對于上述醫(yī)療費用，保險人在扣除被保險人按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定取得的醫(yī)療費用補償及保險合同約定的免賠額后，定的給付范圍和給付比例，在對應的保險金額內(nèi)給付保險金。（4）本保險合同各項保險責任下的免賠額、保險金額、給付比例由險人雙方約定，并在保險單中載明。對特定醫(yī)療費用項目單獨設(shè)置保險金醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費用保險免賠額為當年北京市基本醫(yī)療保險大病保險起付標（5）若被保險人在本保險合同等待期前罹患），定既往癥人群的免賠額及給付比例計算保險金，該免賠額及給付比例由投就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)另行約定的免賠額及給付比例計算保險金，該免賠額及給付比例由投保人和保險人雙方約定，并在保險單中載明。（7）保險期間屆滿時被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人所負保險責（8）本保險合同適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)金額總和以其實際支出的金額為限。被保險人已經(jīng)從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、公費醫(yī)療和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險等）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，保險人僅對扣除已獲得補償后剩余部分的醫(yī)療費用，按照本保險合同的約定承擔給付保險金的責任。人保留對藥品清單進行變更的權(quán)利，將不定期根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對藥品（10）本保險合同等待期由投保人和保險人雙方2.2.1因下列情形之一，導致被保險人支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意自傷或自殺，但被保（3）被保險人因挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀或抗拒依法采取的刑事強制措施；（4）被保險人醉酒，主動吸食或注射（6）遺傳性疾?。ㄒ娽屃x先天性畸形、變形或染色體異常（見釋義（7）被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物，未遵醫(yī)囑使或處方藥物（遵醫(yī)囑使用管制藥物的情形不在此限未按說明書所示的內(nèi)容使用非處方藥物（按使用說明的規(guī)定使用非處方藥物的情形不在此限），未經(jīng)?？漆t(yī)生處方自行購買的藥品、有毒物質(zhì)，專科醫(yī)生開具（8）被保險人接受美容手術(shù)（乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建術(shù)不在形手術(shù)、視力矯正、牙科治療（包括牙科保健和修復、拔牙、洗牙、牙齒美白、牙齒正畸、補牙、種植牙、鑲牙等）、變性手術(shù)或非因意外傷異位妊娠）、分娩（含剖腹產(chǎn)和難產(chǎn)）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起的并發(fā)癥、包皮環(huán)切術(shù)、包皮剝離術(shù)、包皮氣囊擴張術(shù)、性功能障礙治療、各類矯形及生理缺陷治療（手術(shù)和檢查）；孕婦胎兒性別鑒定、驗傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定接醫(yī)療咨詢（包括但不限于心理咨詢、健康咨詢、睡眠咨詢康肥、脫發(fā)治療、戒煙戒酒；（11）體外使用的醫(yī)療輔助設(shè)備（包括義肢、假體、義眼、助聽器形眼鏡、輪椅、拐杖、康復治療器械、按摩保健用品、非處方醫(yī)療器械等）的購買、租用、安裝和置換費用；（12）被保險人接受未經(jīng)科學或醫(yī)學認可的試驗性或研究性治療，治療所在地權(quán)威部門批準的治療，或使用未獲得治療所在地政府許可或（14）被保險人在香港特別行政區(qū)、澳門特別行（15）接種預防性疫苗，購買避孕藥品，未納入當?shù)鼗踞t(yī)療保險生素、營養(yǎng)品，保健藥品、滋補藥品及含國家珍貴或瀕危動植物材料藥（16）除因HIV職業(yè)暴露（見釋義）感染的情形外，被保險人患艾滋?。ˋIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間遭受的意外傷害或罹患題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）確定）。形的，保險人也不承擔給付保險金責任：未指定醫(yī)療機構(gòu)、藥房的不在此列；（3）國內(nèi)上市藥品處方的開具與中國國家藥品監(jiān)督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符；國外上市且國內(nèi)未（4）相關(guān)醫(yī)學材料不能證明特定藥品對被保險人所罹患的疾病治療有效；（5）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《特定藥品目錄》的范圍不符；骨髓纖維化、淋巴瘤等惡性腫瘤）在臨床上常無明確小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機構(gòu)（包括會（CSCO）、中華醫(yī)學會血液學分會、中國抗癌協(xié)會會、國家衛(wèi)健委、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等患者的骨髓形態(tài)學、流式細胞、特定基因檢測等結(jié)果（7）被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關(guān)交的申請材料不全，導致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費險人通過援助審核，但因被保險人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為自愿放棄本保險合同項下適用的保險權(quán)益。2.2.3除當?shù)鼗踞t(yī)療保險相關(guān)制度以外，其他當?shù)胤?、法?guī)規(guī)定不予支付的醫(yī)用，保險人不承擔給付保險金責任。從醫(yī)院確定其應當離院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險2.2.5對于本保險合同載明的免賠額，保險人不承擔給付保險金的責任。每一被保險人的保險金額是保險人承擔給付該被保險人保險金責任的最高除另有約定外，投保人應當在保險合同成立時本保險合同不生效，對保險費交清前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。被保險人人數(shù)增加時，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時開被保險人人數(shù)減少時，投保人提供已通知相應被保險人退保的有效證明，保險人在審核同意后出具批單，于批單生效日零時起，對減少的被保險人終止保險已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，保險人不退還該被保險在保險期間內(nèi)，投保人需變更合同其他內(nèi)容的，應以書面形式向保險人提出保險人不接受本保險合同中有關(guān)該被保險人的任何內(nèi)容的變更申請。發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故后，投保人、被保險人或受益人應及時通知（2）保險人認為投保人、被保險人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證（3）保險人收到被保險人或者受益人的給付保險金的請求后，應當否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定。但保險責任的核定必須依賴于特定證明、鑒定、判決、裁定或其他證據(jù)材料的，保險人應在被保險人或者受益人提供或自行取得上述證據(jù)材料起三十日內(nèi)（4）保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險與被保險人或者受益人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起一個工作日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕（5）保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十賠償保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額（6）如保險人承保的為團體健康保險，應當以（7）如投保人解除的為團體健康保險合同，保險人應當要求投保人無法核實部分不承擔給付保險金的責任。用發(fā)票（包含費用清單）及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院志（如存在住院的）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資括任何商業(yè)醫(yī)療保險）獲得相關(guān)醫(yī)療費用補償?shù)?，應提供基本醫(yī)療保險機（6）保險金申請人所能提供的與確認保險事（7）公費醫(yī)療人群提供工作證明、新市民人群提供北京市民居住證或5.2投保人和保險人經(jīng)約定，可就特定保障內(nèi)容的理賠申請流程和材料進行約本保險合同成立后，除本保險合同另有約定外，投保人可以要求解除本保險合同。但已發(fā)生任何保險金給付或已發(fā)生本保險合同約定的保險事故但尚未給付保險費交付憑證和投保人身份證明。本保險合同自保險人接到書時終止。保險人于接到保險合同解除申請書之日起三十日內(nèi)險合同的應退保費（見釋義）；但若投保人在保險責任開始前就與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中本保險合同約定與《中華人民共和國保險法》等法律規(guī)定相悖之處，以法律9.2北京市醫(yī)療保障局管理特定人群并不承擔給付保險金責任。（3）有合格的醫(yī)生和護士提供全日二十四小時的醫(yī)療和護理（4）非主要作為康復、護理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的醫(yī)9.9保險合同約定的特定既往癥（2）被保險人在等待期前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，“保險合同約定的特定既往癥”，除另有約定外，應以保險合同載明為準。（3）實習期內(nèi)駕駛執(zhí)行任務的警車、消防車、救護車、工程救險車；實習（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作（6）依照法律法規(guī)