腎功能衰竭課件

腎功能衰竭ARF定義ARF指各種原因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間（幾小時(shí)或幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征可以發(fā)生在原先沒有腎功能損害的病人可以發(fā)生在原先已經(jīng)有腎功能損害的病人CRF定義CRF是指各種慢性腎臟?。–KD）進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。K/DOQI(慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南)定義：1，腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）≧3月，伴或不伴GFR下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷的證據(jù)。2，GFR<60ml/min/1.73m2≧3月，有或沒有腎臟損害證據(jù)。3，包括：腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、腎血管性疾病、代謝性疾病、結(jié)締組織疾病性腎損害、感染性腎損害以及先天性、遺傳性腎臟疾病。4，我國以腎小球腎炎為最常見。病因分類按照病理生理1，腎前性2，腎性3，腎后性這種分類不但適用于ARF，而且適用于AonC，而且適用于一切腎臟功能損害。腎前性氮質(zhì)血癥血管內(nèi)容量不足：出血、胃腸道丟失、腎臟丟失、皮膚粘膜丟失、“第三間隙”丟失低心輸出量：心臟疾病、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、部分機(jī)械通氣全身性動(dòng)脈擴(kuò)張：藥物、敗血癥、過敏反應(yīng)腎動(dòng)脈收縮：肝臟病變、去甲腎上腺素、麥角胺、敗血癥、高鈣血癥藥物影響腎小球自我調(diào)節(jié)和GFR：腎動(dòng)脈狹窄和腎臟低灌注下使用ACEI或者ARB、在腎臟低灌注情況下使用NSAID、CsA的使用腎后性病變因素病因：梗阻、炎癥、先天性、神經(jīng)源性處理辦法：外科手術(shù)、介入、內(nèi)科處理常見病因：結(jié)石、手術(shù)、凝血塊、前列腺、尿道、腫瘤少見病因：神經(jīng)源性病變、藥物（三環(huán)類藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑）腎實(shí)質(zhì)性病變因素1大血管病變2小血管和腎小球病變3腎小管病變4腎間質(zhì)病變1腎臟大血管病變1，腎動(dòng)脈血栓房顫病史、心梗、腦梗、腰痛腹痛、惡心、嘔吐2，動(dòng)脈粥樣硬化栓塞血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)病史、部分病人有NS表現(xiàn)、嗜酸性粒細(xì)胞尿、很少有管型3，腎靜脈栓塞有蛋白尿甚至大量蛋白尿、血尿、彩超和MRI可以確診2小血管和腎小球病變?cè)l(fā)性病變：臨床表現(xiàn)為蛋白尿或（和）血尿原因待查需要腎臟穿刺密切關(guān)注腎功能病因：腎小球腎炎和血管炎、HUS或TTP、惡性高血壓2腎小球和微血管病變炎癥性：腎小球腎炎、血管炎、異體腎臟排異反應(yīng)、放射性血管痙攣：惡性高血壓、妊高癥、硬皮病、高鈣血癥、藥物、造影劑血液病：HUS（重度貧血、血小板減少紅細(xì)胞形態(tài)異常）、TTP、DIC，高粘血癥3腎小管病變?nèi)蟛∫颍?，缺血：腎臟低灌注導(dǎo)致的缺血2，外源性毒素：造影劑、腎毒性藥物抗生素、抗腫瘤藥物、毒素3，內(nèi)源性毒素：肌紅蛋白、血紅蛋白、高尿酸血癥4腎小管－間質(zhì)病變過敏性間質(zhì)性腎炎（抗生素、NSAID）——嗜酸性粒細(xì)胞尿（5％）感染（病毒、細(xì)菌、真菌）腎臟移植急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)腫瘤浸潤（如淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病）慢性腎臟病的證據(jù)（1）病史原有腎臟疾病或者可以引起腎臟損害的疾病如高血壓、糖尿病、SLE、痛風(fēng)瘙癢多尿或夜尿增多周圍神經(jīng)病變慢性腎臟病的證據(jù)（2）體檢：長期高血壓證據(jù)如LVH、眼底動(dòng)脈硬化皮膚異位鈣化點(diǎn)皮膚色素沉著慢性腎臟病的證據(jù)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：增大的腎臟（多囊腎、腫瘤、梗阻淀粉樣變、DN、MM）貧血（除外其他原因的慢性貧血，失血和溶血引起的急性貧血）低鈣高磷PTH、AKP腎臟明顯縮小氨甲酰化血紅蛋白慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)1，胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐2，心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、CHF、心包炎3，血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向4，呼吸系統(tǒng)：尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎5，神經(jīng)肌肉改變：代謝性、感染、鋁中毒6，皮膚：瘙癢7，骨骼系統(tǒng)：腎性骨病（10％臨床、90％活檢）8，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂9，感染10，酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒11，電解質(zhì)失衡：鈉、鉀、鈣、磷慢性腎功能不全的臨床分期分期GFR（ml/min/1.73m2）描述治療計(jì)劃1≧90腎功能正常病因的診斷和治療治療合并癥延緩疾病進(jìn)展減少心血管疾患危險(xiǎn)因素260~89腎功能輕度下降估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度330~59腎功能中度下降評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥415~29腎功能重度下降準(zhǔn)備腎臟替代治療5<15腎衰竭腎臟替代治療CRF的治療有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是必須擺在首位的。CRF的治療一體化的概念：1，早期預(yù)防、延緩進(jìn)展、晚期替代治療2，社會(huì)、心理、信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合CRF的治療1，營養(yǎng)治療2，降壓治療：目標(biāo)；ACEI、ARB、CCB3，治療貧血：EPO、鐵劑、葉酸4，腎性骨?。篜TH、Ca、P的平衡5，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂：碳酸氫鈉、利尿劑6，防治心血管并發(fā)癥：血壓、貧血、酸中毒、透析、心包炎7，控制感染：敏感、腎毒性小、代謝問題8，促進(jìn)胃腸道排泄尿毒癥毒素：包醛氧淀粉9，腎臟替代治療：HD、PD、移植腎臟替代治療1，血液透析2，腹膜透析3，腎臟移植RRT適應(yīng)癥1，CRF患者無任何癥狀不應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療2，明確指征：不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀難以糾正反復(fù)發(fā)作的高鉀血癥難以控制的進(jìn)展性代謝性酸中毒保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、肺水腫尿毒癥性心包炎（無肝素透析）尿毒癥腦病和進(jìn)展行神經(jīng)病變依從性很差的患者，有發(fā)生急性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)RRT的選擇根據(jù)原發(fā)病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件綜合選擇沒有RCT的證據(jù)證實(shí)何種RRT更好清除的只有小分子物質(zhì)，相當(dāng)于15ml/min，大分子物質(zhì)清除效果差移植清除效果最好血液凈化廣義：應(yīng)用物理、化學(xué)或免疫等方法清除體內(nèi)過多水分以及血中代謝產(chǎn)物、毒物、自身抗體、免疫復(fù)合物等致病物質(zhì)，同時(shí)補(bǔ)充人體所需的電解質(zhì)和堿基，維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡。狹義：不包括腹膜透析。甚至在部分單位僅僅指血液透析血液凈化的方式血液透析HD：應(yīng)用最廣泛、透析器、透析液電解質(zhì)特點(diǎn)(Na/K/Ca)、肝素使用、適應(yīng)癥和禁忌癥單純超濾：嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫、不易引起低血壓血液濾過：清除大分子、中分子。HD補(bǔ)充方法。高通量透析：縮短HD時(shí)間。清除中分子佳。CRRT：適用ICU患者搶救血液灌流：吸附。藥物或者毒物中毒。脂溶性和蛋白結(jié)合。血漿置換：清除血漿內(nèi)致病物質(zhì)（抗體，IC、膽固醇、膽紅素等）免疫吸附：對(duì)致病介質(zhì)的清除更具特異性。自身免疫性疾病。腹膜透析CAPD：常見。日間清除小分子，夜間清除大分子。故對(duì)神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血等控制較好。CCPD：夜間由機(jī)器透析。日間交換。效果同CAPD，但生活質(zhì)量高。IPD、NIPD：適合PET結(jié)果為高轉(zhuǎn)運(yùn)的，如延長滯