腎功能衰竭課件

腎功能衰竭ARF定義ARF指各種原因導致的腎功能在短時間（幾小時或幾天）內突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征可以發(fā)生在原先沒有腎功能損害的病人可以發(fā)生在原先已經(jīng)有腎功能損害的病人CRF定義CRF是指各種慢性腎臟?。–KD）進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆的喪失，導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌失調為特征的臨床綜合征。K/DOQI(慢性腎臟病臨床實踐指南)定義：1，腎臟損傷（結構或功能異常）≧3月，伴或不伴GFR下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷的證據(jù)。2，GFR<60ml/min/1.73m2≧3月，有或沒有腎臟損害證據(jù)。3，包括：腎小球腎炎、腎小管間質病變、腎血管性疾病、代謝性疾病、結締組織疾病性腎損害、感染性腎損害以及先天性、遺傳性腎臟疾病。4，我國以腎小球腎炎為最常見。病因分類按照病理生理1，腎前性2，腎性3，腎后性這種分類不但適用于ARF，而且適用于AonC，而且適用于一切腎臟功能損害。腎前性氮質血癥血管內容量不足：出血、胃腸道丟失、腎臟丟失、皮膚粘膜丟失、“第三間隙”丟失低心輸出量：心臟疾病、肺動脈高壓、肺栓塞、部分機械通氣全身性動脈擴張：藥物、敗血癥、過敏反應腎動脈收縮：肝臟病變、去甲腎上腺素、麥角胺、敗血癥、高鈣血癥藥物影響腎小球自我調節(jié)和GFR：腎動脈狹窄和腎臟低灌注下使用ACEI或者ARB、在腎臟低灌注情況下使用NSAID、CsA的使用腎后性病變因素病因：梗阻、炎癥、先天性、神經(jīng)源性處理辦法：外科手術、介入、內科處理常見病因：結石、手術、凝血塊、前列腺、尿道、腫瘤少見病因：神經(jīng)源性病變、藥物（三環(huán)類藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑）腎實質性病變因素1大血管病變2小血管和腎小球病變3腎小管病變4腎間質病變1腎臟大血管病變1，腎動脈血栓房顫病史、心梗、腦梗、腰痛腹痛、惡心、嘔吐2，動脈粥樣硬化栓塞血脂異常、動脈粥樣硬化相關病史、部分病人有NS表現(xiàn)、嗜酸性粒細胞尿、很少有管型3，腎靜脈栓塞有蛋白尿甚至大量蛋白尿、血尿、彩超和MRI可以確診2小血管和腎小球病變原發(fā)性病變：臨床表現(xiàn)為蛋白尿或（和）血尿原因待查需要腎臟穿刺密切關注腎功能病因：腎小球腎炎和血管炎、HUS或TTP、惡性高血壓2腎小球和微血管病變炎癥性：腎小球腎炎、血管炎、異體腎臟排異反應、放射性血管痙攣：惡性高血壓、妊高癥、硬皮病、高鈣血癥、藥物、造影劑血液?。篐US（重度貧血、血小板減少紅細胞形態(tài)異常）、TTP、DIC，高粘血癥3腎小管病變三大病因：1，缺血：腎臟低灌注導致的缺血2，外源性毒素：造影劑、腎毒性藥物抗生素、抗腫瘤藥物、毒素3，內源性毒素：肌紅蛋白、血紅蛋白、高尿酸血癥4腎小管－間質病變過敏性間質性腎炎（抗生素、NSAID）——嗜酸性粒細胞尿（5％）感染（病毒、細菌、真菌）腎臟移植急性細胞性排斥反應腫瘤浸潤（如淋巴瘤、白血病、結節(jié)病）慢性腎臟病的證據(jù)（1）病史原有腎臟疾病或者可以引起腎臟損害的疾病如高血壓、糖尿病、SLE、痛風瘙癢多尿或夜尿增多周圍神經(jīng)病變慢性腎臟病的證據(jù)（2）體檢：長期高血壓證據(jù)如LVH、眼底動脈硬化皮膚異位鈣化點皮膚色素沉著慢性腎臟病的證據(jù)（3）實驗室檢查：增大的腎臟（多囊腎、腫瘤、梗阻淀粉樣變、DN、MM）貧血（除外其他原因的慢性貧血，失血和溶血引起的急性貧血）低鈣高磷PTH、AKP腎臟明顯縮小氨甲?；t蛋白慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)1，胃腸道反應：惡心、嘔吐2，心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、CHF、心包炎3，血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向4，呼吸系統(tǒng)：尿毒癥肺、尿毒癥性胸膜炎5，神經(jīng)肌肉改變：代謝性、感染、鋁中毒6，皮膚：瘙癢7，骨骼系統(tǒng)：腎性骨?。?0％臨床、90％活檢）8，內分泌系統(tǒng)紊亂9，感染10，酸堿平衡失調：代謝性酸中毒11，電解質失衡：鈉、鉀、鈣、磷慢性腎功能不全的臨床分期分期GFR（ml/min/1.73m2）描述治療計劃1≧90腎功能正常病因的診斷和治療治療合并癥延緩疾病進展減少心血管疾患危險因素260~89腎功能輕度下降估計疾病是否會進展和進展速度330~59腎功能中度下降評價和治療并發(fā)癥415~29腎功能重度下降準備腎臟替代治療5<15腎衰竭腎臟替代治療CRF的治療有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是必須擺在首位的。CRF的治療一體化的概念：1，早期預防、延緩進展、晚期替代治療2，社會、心理、信息和生物醫(yī)學的綜合CRF的治療1，營養(yǎng)治療2，降壓治療：目標；ACEI、ARB、CCB3，治療貧血：EPO、鐵劑、葉酸4，腎性骨?。篜TH、Ca、P的平衡5，糾正電解質和酸堿紊亂：碳酸氫鈉、利尿劑6，防治心血管并發(fā)癥：血壓、貧血、酸中毒、透析、心包炎7，控制感染：敏感、腎毒性小、代謝問題8，促進胃腸道排泄尿毒癥毒素：包醛氧淀粉9，腎臟替代治療：HD、PD、移植腎臟替代治療1，血液透析2，腹膜透析3，腎臟移植RRT適應癥1，CRF患者無任何癥狀不應該進行腎臟替代治療2，明確指征：不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀難以糾正反復發(fā)作的高鉀血癥難以控制的進展性代謝性酸中毒保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、肺水腫尿毒癥性心包炎（無肝素透析）尿毒癥腦病和進展行神經(jīng)病變依從性很差的患者，有發(fā)生急性并發(fā)癥發(fā)生危險RRT的選擇根據(jù)原發(fā)病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當?shù)氐尼t(yī)療條件綜合選擇沒有RCT的證據(jù)證實何種RRT更好清除的只有小分子物質，相當于15ml/min，大分子物質清除效果差移植清除效果最好血液凈化廣義：應用物理、化學或免疫等方法清除體內過多水分以及血中代謝產(chǎn)物、毒物、自身抗體、免疫復合物等致病物質，同時補充人體所需的電解質和堿基，維持機體水、電解質和酸堿平衡。狹義：不包括腹膜透析。甚至在部分單位僅僅指血液透析血液凈化的方式血液透析HD：應用最廣泛、透析器、透析液電解質特點(Na/K/Ca)、肝素使用、適應癥和禁忌癥單純超濾：嚴重水鈉潴留、肺水腫、不易引起低血壓血液濾過：清除大分子、中分子。HD補充方法。高通量透析：縮短HD時間。清除中分子佳。CRRT：適用ICU患者搶救血液灌流：吸附。藥物或者毒物中毒。脂溶性和蛋白結合。血漿置換：清除血漿內致病物質（抗體，IC、膽固醇、膽紅素等）免疫吸附：對致病介質的清除更具特異性。自身免疫性疾病。腹膜透析CAPD：常見。日間清除小分子，夜間清除大分子。故對神經(jīng)病變、甲狀旁腺功能亢進、貧血等控制較好。CCPD：夜間由機器透析。日間交換。效果同CAPD，但生活質量高。IPD、NIPD：適合PET結果為高轉運的，如延長滯