災(zāi)害救護(hù)-危急重癥護(hù)理

災(zāi)害救護(hù)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握災(zāi)害應(yīng)對(duì)反應(yīng)。2.熟悉災(zāi)害心理危機(jī)干預(yù)。3.了解災(zāi)害救援的原因、分類和災(zāi)害救援的組織管理。第一節(jié)

災(zāi)害的定義、原因與分類案例導(dǎo)入2017年9月6日，某高速路上一輛大巴車追尾一輛貨車，大巴車車頭嚴(yán)重變形，3人被困，多人不同程度受傷。問(wèn)題：現(xiàn)場(chǎng)群眾應(yīng)如何緊急呼救？急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后如何檢傷分類？21世紀(jì)以來(lái)，世界范圍內(nèi)的災(zāi)害問(wèn)題日益嚴(yán)重，造成了人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，災(zāi)害救援被推向一個(gè)前所未有的重視高度。中國(guó)是一個(gè)自然災(zāi)害多發(fā)的國(guó)家，每年有成千上萬(wàn)的人口受到各種類型災(zāi)害的影響，經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)2萬(wàn)億人民幣。護(hù)士作為災(zāi)害醫(yī)療救援隊(duì)伍中的主力軍，應(yīng)該掌握充足的災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援知識(shí)和技術(shù)，例如災(zāi)害的原因和分類、災(zāi)害救援的組織管理、災(zāi)害應(yīng)對(duì)反應(yīng)、災(zāi)害心理危機(jī)干預(yù)等，這樣對(duì)于減少災(zāi)害所致人員傷亡、提高受災(zāi)人群的健康水平具有重要意義。一、災(zāi)害定義在Webster字典中災(zāi)害（disaster）的定義為“一種突然的不幸事件，帶來(lái)巨大的破壞和損失”。聯(lián)合國(guó)“國(guó)際減災(zāi)十年”專家組的定義為“災(zāi)害是一種突發(fā)的、超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞”。世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）界定災(zāi)害是“對(duì)一個(gè)社區(qū)或社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害，包括人員、物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)或環(huán)境的損失和影響，這些影響超過(guò)了受災(zāi)地區(qū)或社會(huì)應(yīng)用本身資源應(yīng)對(duì)的能力”。該定義強(qiáng)調(diào)不管是自然災(zāi)害還是人為事件，只要其破壞的嚴(yán)重性超過(guò)了受災(zāi)地區(qū)本地資源所能應(yīng)對(duì)的限度，需要國(guó)內(nèi)或國(guó)際的外部援助以應(yīng)對(duì)這些后果，就可以認(rèn)為災(zāi)害或?yàn)?zāi)難發(fā)生了。而一般本地可以應(yīng)對(duì)的突發(fā)事件就不屬于災(zāi)害的范疇?？傊?，災(zāi)害是對(duì)能夠給人類和人類賴以生存的環(huán)境造成破壞性影響的事物總稱。在法律法規(guī)及政府公文中常用“突發(fā)公共事件”來(lái)代表與災(zāi)害相似的事件，其定義是“突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞和嚴(yán)重社會(huì)危害，危及公共安全的緊急事件”。二、災(zāi)害的原因與分類1.災(zāi)害的原因?yàn)?zāi)害主要來(lái)自于天體、地球、生物圈及人類本身的行為，其成因非常復(fù)雜。2.災(zāi)害分類（1）按發(fā)生原因分類引發(fā)災(zāi)害的原因復(fù)雜多樣，自然災(zāi)害后產(chǎn)生的許多后果往往與人為因素有關(guān)。①自然災(zāi)害相關(guān)災(zāi)難：包括地震、火山活動(dòng)、滑坡、泥石流、海嘯、熱帶風(fēng)暴和其他嚴(yán)重的風(fēng)暴、龍卷風(fēng)和大風(fēng)、水災(zāi)、旱災(zāi)、森林火災(zāi)、雹災(zāi)、雪災(zāi)、沙塵暴、蟲(chóng)害、草害等。②人為災(zāi)難：包括環(huán)境污染、城市火災(zāi)、爆炸、交通事故、工傷事故、建筑物事故、工業(yè)粉塵、衛(wèi)生災(zāi)難、礦山災(zāi)難、科技事故災(zāi)難，以及戰(zhàn)爭(zhēng)及恐怖襲擊所致災(zāi)難等。（2）按發(fā)生方式分類災(zāi)害形成的過(guò)程有長(zhǎng)有短，有緩有急。①突發(fā)災(zāi)害：突然發(fā)生、難以預(yù)測(cè)，造成巨大危害的災(zāi)害，如地震、火山爆發(fā)等。②漸變?yōu)暮Γ喊l(fā)生緩慢，在致災(zāi)因素長(zhǎng)期發(fā)展的情況下，逐漸顯現(xiàn)成災(zāi)害，如土地沙漠化、水土流失等。（3）按發(fā)生順序分類許多自然災(zāi)害，特別是等級(jí)高、強(qiáng)度大的自然災(zāi)害發(fā)生以后，常常誘發(fā)出一連串的其他災(zāi)害接連發(fā)生，這種現(xiàn)象叫災(zāi)害鏈。①原生災(zāi)害：災(zāi)害鏈中最早發(fā)生、起作用的災(zāi)害，即始發(fā)或原生災(zāi)害。如火山爆發(fā)、地震、洪水等。②次生災(zāi)害：由原生災(zāi)害所誘導(dǎo)出來(lái)的災(zāi)害。如火山爆發(fā)引起的火災(zāi)，地震后建筑物工程設(shè)施破壞引起的火災(zāi)、有毒氣體泄漏等。③衍生災(zāi)害：原生和次生災(zāi)害發(fā)生之后，破壞人類生存的和諧條件，由此衍生出來(lái)一系列其他較為間接的災(zāi)害。如火山爆發(fā)后對(duì)天氣趨勢(shì)和氣候的影響；地震后發(fā)生的停產(chǎn)，通信、交通破壞，社會(huì)恐慌等。（4）按發(fā)生屬性分類災(zāi)害發(fā)生時(shí)所表現(xiàn)出的性質(zhì)、機(jī)制不同。①自然災(zāi)害：包括水旱災(zāi)害、氣象災(zāi)害、地震災(zāi)害、地質(zhì)災(zāi)害、海洋災(zāi)害、生物災(zāi)害和森林草原火災(zāi)等。如火山爆發(fā)、地震、水災(zāi)、海嘯。②事故災(zāi)難：包括工、礦、商、貿(mào)等企業(yè)的各類安全事故（礦難），交通運(yùn)輸事故（空難、海難），公共設(shè)施和設(shè)備事故（化學(xué)毒氣泄漏事故、核泄漏事故等），環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件。③公共衛(wèi)生事件：包括傳染病疫情（鼠疫、霍亂等），群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)危害，動(dòng)物疫情，以及其他嚴(yán)重影響公共健康和生命安全的事件。④社會(huì)安全事件：包括恐怖襲擊事件、經(jīng)濟(jì)安全事件和涉外突發(fā)事件等。第二節(jié)

災(zāi)害救援的組織管理實(shí)施有效的災(zāi)害救援需要多學(xué)科的相互協(xié)調(diào)和合作，要求較高的災(zāi)害救援組織管理能力，明確災(zāi)害各個(gè)階段救援組織管理內(nèi)容和護(hù)士角色要求。一、災(zāi)害救援組織管理的特點(diǎn)和內(nèi)容災(zāi)害救援始于災(zāi)前，重于災(zāi)中，延于災(zāi)后。災(zāi)害的預(yù)防、應(yīng)對(duì)及災(zāi)后的健康管理過(guò)程，尤其是在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，幫助人群脫離險(xiǎn)境，成批傷員的脫險(xiǎn)、搶救、治療、轉(zhuǎn)送等工作，涉及面廣，影響因素多，需要有效的控制和管理。災(zāi)害救援組織管理指的就是通過(guò)對(duì)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的、具有一定組織能力的人員的調(diào)度、控制和協(xié)調(diào)，保證高效率、有條不紊的災(zāi)害救援工作的管理活動(dòng)。1.災(zāi)害救援組織管理的特點(diǎn)災(zāi)害救援具有災(zāi)害發(fā)生的突然性、救治時(shí)間的緊迫性、救治任務(wù)的艱巨性、救治工作的協(xié)同性等特點(diǎn)。因此，組織管理是否有效將直接影響大量傷員的急救效果。在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)，訓(xùn)練有素的組織管理者可對(duì)投入的人力、物力進(jìn)行合理調(diào)配，通過(guò)預(yù)檢分診確定搶救重點(diǎn)，分配搶救人員，做好搶救與輸送的銜接，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)搶救秩序，提高傷病員的成活率。同樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專門的組織管理者負(fù)責(zé)防災(zāi)備災(zāi)預(yù)案的制訂、人員和裝備配備、組織教育和訓(xùn)練，積極配合災(zāi)害救援指揮，有力保證救援有效實(shí)施，提高傷病員的治愈率、降低死亡率和傷殘率。2.災(zāi)害救援組織管理的內(nèi)容（1）防災(zāi)備災(zāi)階段的組織管理由于救援工作往往需要來(lái)自不同單位的各級(jí)各類人員參加，各救災(zāi)機(jī)構(gòu)之間的緊密聯(lián)系和協(xié)同非常重要，相互間的協(xié)調(diào)決定救災(zāi)的成敗。因此，防災(zāi)備災(zāi)階段的救援組織管理工作是建立并完善一個(gè)全國(guó)性的災(zāi)害救援管理機(jī)構(gòu)和搭建分工明確的院前急救網(wǎng)絡(luò)，負(fù)責(zé)災(zāi)害救援的組織協(xié)調(diào)及其相關(guān)培訓(xùn)；制訂組織協(xié)調(diào)預(yù)案，定期組織演練，通過(guò)演練發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，修改和完善預(yù)案；組織普及、實(shí)施災(zāi)害應(yīng)對(duì)教育和訓(xùn)練。（2）災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的護(hù)理組織管理①預(yù)檢分診管理：組織現(xiàn)場(chǎng)傷員的預(yù)檢分診管理直接影響救援效果。安排有一定經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)傷員預(yù)檢分診工作，通過(guò)快速詢問(wèn)傷情和觀察體征等簡(jiǎn)單的方法，區(qū)分傷員病情的輕重緩急，確定分流方向和救護(hù)順序。如對(duì)于瀕死傷員要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，對(duì)有窒息、大出血、氣胸等需要緊急救治的傷員，采取必要的救治措施后迅速輸送，對(duì)于輕傷員可以暫緩輸送。②人力資源管理：合理安排救援護(hù)士，根據(jù)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需要及時(shí)提供和調(diào)整合適的救護(hù)人員，保證現(xiàn)場(chǎng)救援的順利進(jìn)行。③傷員輸送管理：組織輸送傷員是災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救援工作的重要組成部分。傷員經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的基本救治后，除一些需要暫時(shí)留置觀察的重傷員外，大部分傷員都要輸送到相關(guān)醫(yī)院去繼續(xù)治療。輸送傷員工作需要得到培訓(xùn)的專門的護(hù)士負(fù)責(zé)組織管理，掌握輸送的指征，做好輸送準(zhǔn)備；對(duì)傷員進(jìn)行編組，確定優(yōu)先順序；對(duì)輸送工具進(jìn)行編號(hào)，組織做好輸送途中的救治工作和與接收醫(yī)院的交接工作。（3）醫(yī)院中的救護(hù)組織管理醫(yī)院接收大批災(zāi)害傷員，不能按常規(guī)的管理方法，必須啟動(dòng)預(yù)案調(diào)度運(yùn)行模式。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門根據(jù)醫(yī)院整體應(yīng)對(duì)災(zāi)害方案和指揮，組織管理救護(hù)單元和人員，提高管理效能，防止工作脫節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。（4）災(zāi)后的組織管理①組織做好總結(jié)工作：認(rèn)真總結(jié)災(zāi)害救援的準(zhǔn)備和實(shí)施過(guò)程，總結(jié)搶救組織實(shí)施方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，修正或重新制訂出適合本地區(qū)和本單位實(shí)際的災(zāi)害應(yīng)對(duì)預(yù)案。②組織實(shí)施心理救援：在提供手術(shù)或藥物治療服務(wù)的同時(shí)，注意受災(zāi)人員和救災(zāi)人員的心理應(yīng)激反應(yīng)，提供必要的心理援助，緩解和消除災(zāi)害帶來(lái)的心理應(yīng)激障礙，使他們能夠重新調(diào)整自己，適應(yīng)周圍的環(huán)境。二、災(zāi)害救援中護(hù)士的角色《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命安全的突發(fā)事件時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從安排，參加醫(yī)療救護(hù)。護(hù)士應(yīng)根據(jù)災(zāi)害救援工作的不同階段參與制訂災(zāi)害醫(yī)療救援計(jì)劃、履行各期優(yōu)先的角色任務(wù)。1.防災(zāi)備災(zāi)階段中護(hù)士的角色護(hù)士的角色是預(yù)防、保護(hù)和準(zhǔn)備。（1）三級(jí)應(yīng)急準(zhǔn)備訓(xùn)練①個(gè)人準(zhǔn)備訓(xùn)練：身體適應(yīng)性訓(xùn)練，情感預(yù)期和熟悉災(zāi)害反應(yīng)，軍事技能訓(xùn)練，家庭支持和準(zhǔn)備。②臨床技能訓(xùn)練：創(chuàng)傷訓(xùn)練，分類和疏散，工作程序，臨床評(píng)估，設(shè)備使用。③單位/團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練：操作能力，任務(wù)知識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)和管理能力，單位整合和認(rèn)同。（2）制訂災(zāi)害應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃護(hù)士應(yīng)廣泛收集資料，了解并評(píng)估災(zāi)情、衛(wèi)生需求、醫(yī)院或社區(qū)的醫(yī)療資源及所能提供的服務(wù)，為災(zāi)害救援計(jì)劃的制訂提供依據(jù)。護(hù)士應(yīng)積極參與備災(zāi)應(yīng)災(zāi)計(jì)劃和政策的制訂，有助于提高災(zāi)害救援參與效果。（3）災(zāi)前公眾的健康教育護(hù)士可通過(guò)專題講座、情景模擬、媒體教育等方式，向公眾灌輸災(zāi)害相關(guān)知識(shí)，包括環(huán)境和安全教育、自救和互救教育、心理健康教育、傳染病預(yù)防和控制教育等。2.發(fā)生階段中護(hù)士的角色護(hù)士的角色是聯(lián)系、實(shí)施、分揀。（1）機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的通信聯(lián)系。（2）建立傷員接收點(diǎn)，建立分類區(qū)域，將不同傷員安置在不同地點(diǎn)，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理。（3）進(jìn)行傷情評(píng)估并分類。（4）參與現(xiàn)場(chǎng)急救，安排傷員分流及輸送工作。（5）參與災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的組織和管理，確保災(zāi)害安全保障，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入處置區(qū)域，合理分配工作人員的職責(zé)。3.災(zāi)害重建階段中護(hù)士的角色護(hù)士的角色是護(hù)理、重建、評(píng)價(jià)。（1）護(hù)理安置區(qū)的傷病員，直到轉(zhuǎn)移至外部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）為傷員及救援人員提供心理支持，進(jìn)行災(zāi)后心理危機(jī)干預(yù)。（3）參與災(zāi)后傳染病的預(yù)防控制工作。（4）恢復(fù)和補(bǔ)充醫(yī)療用具，重建/修復(fù)醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備。（5）評(píng)價(jià)和修改災(zāi)害應(yīng)急計(jì)劃。（6）嚴(yán)重事故的人員報(bào)告。（7）識(shí)別和獎(jiǎng)勵(lì)積極反應(yīng)行為，糾正消極反應(yīng)行為。第三節(jié)

災(zāi)害應(yīng)對(duì)反應(yīng)一般的災(zāi)害和突發(fā)性事件可分為超級(jí)期、進(jìn)展期和穩(wěn)定期。超急期是初發(fā)階段，所有人員都可能面臨危險(xiǎn)、受到傷害，此時(shí)醫(yī)療救援人員的職責(zé)是在確保自身安全同時(shí)啟動(dòng)預(yù)案隨時(shí)備援。進(jìn)展期時(shí)現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)安全，傷員大量出現(xiàn)。醫(yī)療救援人員的職責(zé)是在現(xiàn)場(chǎng)建立臨時(shí)醫(yī)療救援區(qū)，對(duì)陸續(xù)出現(xiàn)的傷員進(jìn)行檢傷分類和急救處置。到了穩(wěn)定期，現(xiàn)場(chǎng)基本安定，醫(yī)療救援人員的職責(zé)是對(duì)大批傷員進(jìn)行快捷、有效的現(xiàn)場(chǎng)救治并合理分流。災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援的程序包括：搜救、評(píng)估和檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)及災(zāi)害恢復(fù)過(guò)程中的防疫、治病。本節(jié)重點(diǎn)介紹傷員的檢傷分類、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)和轉(zhuǎn)送護(hù)理。一、傷員的檢傷分類檢傷分類（triage）是指根據(jù)患者需要得到醫(yī)療救援的緊迫性和救治的可能性決定哪些人優(yōu)先治療的方法，可分為急救傷病員分類、ICU傷病員分類、突發(fā)事故傷員分類、戰(zhàn)場(chǎng)傷員分類、大規(guī)模傷員分類等。其中大規(guī)模傷員分類適用于災(zāi)害救援時(shí)的傷員分類，因?yàn)樵跒?zāi)害發(fā)生時(shí)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源往往處于不足的狀況，檢傷分類可以在資源有限的情況下合理高效地應(yīng)用醫(yī)療救援資源，讓盡可能多的傷員獲得最佳的治療效果。（一）檢傷分類的原則1.救命優(yōu)先原則一般不包括傷病員的治療，但當(dāng)出現(xiàn)氣道梗阻等危及生命的情況，并且簡(jiǎn)單手法即可緩解傷病員的緊急狀況時(shí)，則先救后分和邊救邊分。2.分類分級(jí)原則靈活掌握分類標(biāo)準(zhǔn)，先重后輕，合理調(diào)配。3.簡(jiǎn)單快速原則平均每名傷病員分類時(shí)間≤1min。4.自主決策原則檢傷人員有權(quán)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)需要和可用資源等情況，自主決定傷員流向和醫(yī)學(xué)處置類型。5.重復(fù)檢傷原則醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每隔一段時(shí)間再次對(duì)傷病員進(jìn)行傷情評(píng)估。6.公平有效原則為盡可能挽救更多的傷病員，兼顧公平性和有效性是現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的基本倫理原則。（二）常用檢傷分類的方法1.初次分類（primarytriage）（1）START（simpletriageandrapidtreatment）即簡(jiǎn)單分類，快速救治。該分類方法由美國(guó)學(xué)者提出，作為院前識(shí)別傷病員輕重緩急的工具，特別適用于災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)分類。根據(jù)通氣、循環(huán)和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行快速判斷，將傷病員分為紅、黃、綠、黑四色標(biāo)識(shí)的四個(gè)組。在分類過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員僅為傷病員提供開(kāi)放氣道、止血等急救措施（圖3-1）。圖3-1

START分類流程（2）JumpSTART是對(duì)START修正后用于災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)受傷兒童（1～8歲）檢傷分類的方法（圖3-2）。分組方法與START相似，基于兒童特殊生理特點(diǎn)對(duì)分類依據(jù)做了調(diào)整：①對(duì)能行走的輕傷組傷員，強(qiáng)調(diào)再次分類。②對(duì)開(kāi)放氣道后仍無(wú)呼吸的患兒，要檢查脈搏，如可觸及脈搏，則立即給予5次人工呼吸，并分入紅色組；對(duì)于無(wú)自主呼吸者則分入黑色組。③對(duì)有呼吸的患兒，如呼吸頻率＜15次/分鐘，或＞45次/分鐘，分入紅色組。④使用AVPU量表來(lái)評(píng)估患兒的意識(shí)狀態(tài)，即警覺(jué)（alert）、語(yǔ)言（verbal）、疼痛（pain）、無(wú)反應(yīng)（unresponsive），根據(jù)患兒對(duì)A、V、P的反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)來(lái)指導(dǎo)分組。圖3-2

JumpSTART分類流程（3）TriageSieve將傷病員分為優(yōu)先級(jí)1（immediate）、優(yōu)先級(jí)2（urgent）、優(yōu)先級(jí)3（delayed）和無(wú)優(yōu)先級(jí)（deceased）四組（圖3-3）。分類依據(jù)是自行行走、氣道開(kāi)放、呼吸頻率和脈搏，但其生理參數(shù)臨界值與START不同，如呼吸頻率＜10次/分鐘或＞30次/分鐘，脈率＞120次/分鐘為“優(yōu)先級(jí)1”。此外，還有一些未大范圍使用的適用于災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)傷病員分類的方法，如PTT（PediatricTriageTape）、CFT（CareFlightTriage）、STM（SaccoTriageMethod）等。圖3-3

TriageSieve分類流程2.二次分類（secondarytriage）（1）SAVETriage（secondaryassessmentofvictimendpointtriage）最早用于地震發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)大批傷病員的檢傷分類，現(xiàn)一般用于重大災(zāi)害后條件有限、大批傷病員被迫滯留在災(zāi)區(qū)且時(shí)間較長(zhǎng)的情況。將傷病員分為三類：一類——即使治療也不大可能存活；二類——有無(wú)治療都會(huì)存活；三類——治療會(huì)存活、不治療就會(huì)死亡。SAVE一般配合START原則一起使用。（2）TriageSort是一種基于修正的創(chuàng)傷評(píng)分法的生理評(píng)分，主要分類依據(jù)為呼吸頻率、收縮壓、格拉斯哥（Glasgow）評(píng)分。根據(jù)評(píng)分分值將傷員分為4級(jí)，T1級(jí)：評(píng)分4～10分；T2級(jí)：評(píng)分11分；T3級(jí)：評(píng)分12分；T4級(jí)：評(píng)分1～3分。此外，死亡者為0分。此法通常與TriageSieve聯(lián)合使用（表3-1）。表3-1

TriageSort方法（三）檢傷分類的標(biāo)志在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)通常以顏色醒目的卡片或膠帶表示傷病員的分類，采用紅、黃、綠（藍(lán)）、黑四色系統(tǒng)（見(jiàn)19頁(yè)表2-4）。二、傷員的安置與救護(hù)（一）傷員的安置災(zāi)后的傷病員可集結(jié)到相對(duì)安全的區(qū)域，即傷病員集中區(qū)，該區(qū)通常離災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)有足夠的距離，以確保人員安全?？梢酝ㄟ^(guò)步行、輪椅、推車、擔(dān)架等輔助設(shè)施將傷病員運(yùn)送至集中區(qū)。特別需要注意的是，對(duì)長(zhǎng)期受困傷員，應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)給予適當(dāng)?shù)奶幹煤笤僖苿?dòng)，避免解救出來(lái)“抬起就跑”的策略，否則死亡率很高。1.檢傷分類區(qū)在警戒區(qū)內(nèi)相對(duì)安全的區(qū)域設(shè)置，由首先到場(chǎng)的醫(yī)療人員為傷病員進(jìn)行評(píng)估和分類，旁邊緊接傷者處置區(qū)。2.危重傷者處置區(qū)一般設(shè)在比較安全的建筑物或帳篷內(nèi)。如果傷員人數(shù)不多，可與檢傷分類區(qū)合并，以減少傷病員的搬動(dòng)；如果傷員人數(shù)眾多，則獨(dú)立設(shè)置并細(xì)分為接收紅色傷者區(qū)和黃色傷者區(qū)，以更有效地運(yùn)用人力。3.綠色傷者接收區(qū)接收不需要醫(yī)護(hù)立即治療的綠色傷者。4.傷者運(yùn)送區(qū)緊接危重傷者處置區(qū)，由此區(qū)負(fù)責(zé)人安排搬運(yùn)傷者上救護(hù)車并送到指定醫(yī)院。5.救護(hù)車停泊區(qū)盡量形成單進(jìn)單出通路，由此區(qū)負(fù)責(zé)人安排救護(hù)車停泊，司機(jī)不能離開(kāi)救護(hù)車，隨運(yùn)隨走。6.臨時(shí)停尸間在較隱秘處設(shè)置，停放黑色標(biāo)識(shí)的傷者和已死亡的傷者。專人看護(hù)，避免尸體被任意翻動(dòng)或遺物遭竊。（二）傷員的救護(hù)1.現(xiàn)場(chǎng)救援的原則與范圍（1）現(xiàn)場(chǎng)救援的原則對(duì)構(gòu)成危及生命的傷情或病情，應(yīng)充分利用現(xiàn)場(chǎng)條件，予以緊急救治，使其穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，為轉(zhuǎn)送創(chuàng)造條件，盡最大可能確保傷病員的生命安全。（2）現(xiàn)場(chǎng)救援的程序包括①對(duì)呼吸、心搏驟停的傷病員，立即行初級(jí)心肺復(fù)蘇；②對(duì)昏迷傷病員，安置合適體位，保持呼吸道通暢，防窒息；③對(duì)張力性氣胸傷員，用帶有單向引流管的粗針頭穿刺排氣；④對(duì)活動(dòng)性出血的傷員，采取有效止血措施；⑤對(duì)有傷口的傷員行有效包扎，對(duì)疑有骨折的傷員進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)腸膨出、腦膨出的傷員行保護(hù)性包扎，對(duì)開(kāi)放性氣胸者做封閉包扎；⑥對(duì)休克或有休克先兆的傷病員行抗休克治療；⑦對(duì)有明顯疼痛的傷病員，給予止痛藥；⑧對(duì)大面積燒傷傷員，給予創(chuàng)面保護(hù)；⑨對(duì)傷口污染嚴(yán)重者，給予抗菌藥物，防治感染；⑩對(duì)中毒的傷病員，及時(shí)注射解毒藥或給予排毒素處理。2.現(xiàn)場(chǎng)救援的程序（1）根據(jù)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)傷病員的情況，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對(duì)傷病員的傷情或病情進(jìn)行初步評(píng)估，迅速判斷傷情或病情。（2）立即實(shí)施最急需的急救措施，如開(kāi)放氣道、心肺復(fù)蘇、止血、給氧、抗休克等，特別必要時(shí)可在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施緊急手術(shù)，盡可能地穩(wěn)住傷情或病情。（3）穩(wěn)定傷病員的情緒，減輕或消除強(qiáng)烈刺激對(duì)其造成的心理反應(yīng)。三、傷員的轉(zhuǎn)送護(hù)理災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境惡劣、救治條件受限，不允許就地?fù)尵却笈鷤T，必須將傷病員轉(zhuǎn)送到相對(duì)安全的地方繼續(xù)實(shí)施救治。為保障傷病員的安全、減輕痛苦、預(yù)防和減少并發(fā)癥、提高救治效果，護(hù)士必須做好轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)送中的護(hù)理和轉(zhuǎn)送后的交接。（一）轉(zhuǎn)送前準(zhǔn)備1.正確掌握轉(zhuǎn)送指征和時(shí)機(jī)（1）轉(zhuǎn)送指征符合以下條件之一者可轉(zhuǎn)送：①傷病情需要，現(xiàn)場(chǎng)不能提供確定治療或在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施的救治措施都已完成，如出血傷口的止血、包扎和骨折的臨時(shí)固定等；②傷患方要求，需仔細(xì)評(píng)估確保傷病員不會(huì)因搬動(dòng)和轉(zhuǎn)送而使傷病情惡化甚至危及生命。（2）暫緩轉(zhuǎn)送指征有以下情況之一者應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)送：①病情不穩(wěn)定，如出血未完全控制、休克未糾正、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、骨折未妥善固定等；②傷情不穩(wěn)定，如顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓、可能發(fā)生腦疝者；胸、腹部損傷后傷情嚴(yán)重、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者；頸髓損傷有呼吸功能障礙者；③心肺等重要器官功能衰竭者；④被轉(zhuǎn)送人員或家屬依從性差。2.傷病員轉(zhuǎn)送前的要求①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；②做好必要的醫(yī)療處置，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)送的指征，確保轉(zhuǎn)送途中傷病員的生命安全；③準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)送工具和監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備及藥品；④轉(zhuǎn)送前對(duì)每一位傷病員進(jìn)行全面評(píng)估和處理，注意保護(hù)傷口；⑤做好傷病員情況登記和傷情標(biāo)記，并準(zhǔn)備好相關(guān)醫(yī)療文件。（二）不同工具轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理要點(diǎn)1.擔(dān)架轉(zhuǎn)送傷病員的護(hù)理（1）安置合理的體位一般取平臥位，特殊傷情時(shí)根據(jù)病情采取不同體位。（2）加強(qiáng)安全護(hù)理系好固定帶，行進(jìn)過(guò)程中保持平穩(wěn)、防顛簸、防跌落。（3）注意舒適護(hù)理保暖、防雨、防暑，每2小時(shí)翻身1次。（4）加強(qiáng)病情觀察頭部向后、足部向前，利于觀察。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（5）移離擔(dān)架的護(hù)理先抬起再移動(dòng)，切忌拖拉，避免皮膚擦傷。2.衛(wèi)生車輛轉(zhuǎn)送傷病員的護(hù)理（1）準(zhǔn)備車輛和器材統(tǒng)一編號(hào)，備好藥械物資、護(hù)理用具和醫(yī)療文件。（2）傷病員的準(zhǔn)備據(jù)傷病情，遵醫(yī)囑給予止痛、止血、鎮(zhèn)靜、防暈車等。（3）妥善安排登車安排出血、骨折、截癱、昏迷等重傷員在下鋪，每臺(tái)車或每節(jié)車廂安排1～2名輕傷員，協(xié)助觀察和照顧重傷員。（4）妥善放置體位安置合理體位，防墜床。（5）病情觀察加強(qiáng)病情觀察，保證途中治療。（6）下車時(shí)的護(hù)理安排危重傷病員先下車，清點(diǎn)傷員總數(shù)，了解重傷員病情，做好交接。3.衛(wèi)生船轉(zhuǎn)送傷病員的護(hù)理（1）防暈船暈船者預(yù)先口服茶苯海明（乘暈寧）。（2）防窒息昏迷者、暈船嘔吐者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，隨時(shí)清除嘔吐物。（3）妥善固定使用固定帶將傷病員固定于艙位上。（4）穩(wěn)妥操作保持自身平衡，妥善實(shí)施護(hù)理操作。（5）病情觀察及其他護(hù)理措施同陸路轉(zhuǎn)送的護(hù)理。4.空運(yùn)傷病員的護(hù)理（1）合理擺放傷病員的位置一般橫放，休克者頭朝向機(jī)尾。若為直升機(jī)，從上至下逐層安置傷病員擔(dān)架，重傷員應(yīng)安置在最下層。（2）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理空中溫度和濕度均較低，對(duì)氣管切開(kāi)者應(yīng)用霧化器、加濕器等濕化空氣，或者氣管內(nèi)定時(shí)滴入等滲鹽水。對(duì)使用氣管插管者，應(yīng)減少氣囊中注入的空氣量，或者改用鹽水充填，以免在高空中氣囊過(guò)度膨脹壓迫氣管黏膜導(dǎo)致缺血性壞死。（3）保護(hù)特殊傷情的傷病員如外傷致腦脊液漏者，因氣壓低漏出液量會(huì)增加，需用多層無(wú)菌紗布保護(hù)，及時(shí)更換敷料，預(yù)防逆行感染。中等以上氣胸或開(kāi)放性氣胸者，空運(yùn)前應(yīng)反復(fù)抽氣或做好胸腔閉式引流，使氣體減少至最低限度。（4）其他護(hù)理措施同陸路轉(zhuǎn)送的護(hù)理。知識(shí)鏈接：災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)傷病員轉(zhuǎn)送順序一般情況下現(xiàn)場(chǎng)救治和轉(zhuǎn)送順序是：危及生命需立即治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷者→需急診救治可能有生命危險(xiǎn)者→需要醫(yī)學(xué)觀察的非急性損傷者→不需要醫(yī)療幫助或現(xiàn)場(chǎng)已死亡者。但是如果災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)不安全及其他特殊情況下，需要反向傷員分類，以挽救更多的傷員，即先搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)可以行走的輕傷員，接著是重傷員，最后留下死亡患者。第四節(jié)

災(zāi)害心理危機(jī)干預(yù)突發(fā)災(zāi)害不僅嚴(yán)重影響人們的生命和財(cái)產(chǎn)安全，還會(huì)給人們的精神和心理帶來(lái)重大影響。歷經(jīng)災(zāi)害后，許多人明顯表現(xiàn)出情緒、認(rèn)知及行為上的異常改變，甚至意志失控、情緒紊亂等心理應(yīng)激性障礙狀態(tài)。一、災(zāi)害后心理應(yīng)激性損傷1.急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙（acutestressdisorder，ASD）是指受到急劇、嚴(yán)重的事件刺激引發(fā)的一過(guò)性精神障礙。機(jī)體在受到刺激后立即（1小時(shí)內(nèi)）發(fā)病，表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性或精神運(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵。災(zāi)害后，ASD的發(fā)病率較高，其主要臨床表現(xiàn)為：①意識(shí)障礙，如定向力障礙、注意力下降、自言自語(yǔ)、表情緊張、恐懼、語(yǔ)言理解困難；②精神障礙，如激越、瞻望、癔癥等。應(yīng)激源消除后，可在數(shù)小時(shí)、幾天或1周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。如處理不當(dāng)，20%～30%的人可轉(zhuǎn)為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。2.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）是指由于異乎尋常的威脅或?yàn)?zāi)害性應(yīng)激事件所致延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。機(jī)體遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月出現(xiàn)精神障礙，病程可達(dá)數(shù)年，甚至持續(xù)多年不愈。PTSD的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)、控制不住地反復(fù)回想創(chuàng)傷經(jīng)歷或持續(xù)性回避對(duì)以前創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶，持續(xù)性的過(guò)度覺(jué)醒或警覺(jué)、失眠易驚醒，社會(huì)功能受損。經(jīng)歷創(chuàng)傷性應(yīng)激事件PTSD最直接的原因，但不是所有經(jīng)歷者都會(huì)發(fā)生，目前認(rèn)為其發(fā)生與個(gè)體的一些心理社會(huì)易感性因素和體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌異常有關(guān)。不同創(chuàng)傷事件后的PTSD發(fā)病率不同，交通事故、水災(zāi)、火災(zāi)、地震等受傷者的發(fā)病率為18.8%～38.3%，而大爆炸事件受害者的發(fā)病率高達(dá)78.6%。二、災(zāi)害傷員的心理評(píng)估和干預(yù)（一）心理評(píng)估的原則1.尊重評(píng)估前應(yīng)征得評(píng)估對(duì)象的自愿和知情同意，對(duì)評(píng)估對(duì)象無(wú)條件地接納、關(guān)注和愛(ài)護(hù)。2.保密恪守職業(yè)道德，向評(píng)估對(duì)象承諾保密，不向無(wú)關(guān)人員透露。3.針對(duì)性事先要明確目的和評(píng)估問(wèn)題。4.綜合性運(yùn)用訪談、觀察和心理測(cè)試等評(píng)估方法，從多渠道收集信息，綜合分析、判斷。5.與干預(yù)相結(jié)合保證在能持續(xù)進(jìn)行心理干預(yù)的前提下進(jìn)行心理評(píng)估。（二）心理干預(yù)原則和方法1.一般干預(yù)目的是幫助身處災(zāi)害性事件中的各類人員，特別是災(zāi)害幸存者，減輕因?yàn)?zāi)害造成的痛苦，增強(qiáng)其適應(yīng)性和應(yīng)對(duì)技能，主要包括：（1）接觸與介入通過(guò)首次接觸建立咨詢關(guān)系。（2）確保安全感確保干預(yù)場(chǎng)所的安全性。（3）穩(wěn)定情緒安撫和引導(dǎo)情緒崩潰的幸存者，幫助求助對(duì)象理解自己的反應(yīng)，指導(dǎo)一些基本應(yīng)對(duì)技巧。（4）收集信息識(shí)別求助對(duì)象的需求與擔(dān)憂，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施。需要收集的信息主要包括災(zāi)害經(jīng)歷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，家庭成員或朋友的死亡情況。原有的身心疾病及救治情況，社會(huì)支持系統(tǒng)，有無(wú)負(fù)性情緒和物質(zhì)、藥物濫用情況等。（5）實(shí)際幫助從最緊迫的需求著手為求助對(duì)象提供幫助，首先滿足對(duì)物質(zhì)和身體的需求。（6）聯(lián)系社會(huì)支持系統(tǒng)幫助求助對(duì)象盡可能利用即時(shí)可用的社會(huì)支持資源。（7）提供必要信息包括目前災(zāi)害的性質(zhì)與現(xiàn)狀、救助行動(dòng)的情況、可以獲得的服務(wù)、災(zāi)后常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)、自助和照顧家人的應(yīng)對(duì)方法等。2.ADS的干預(yù)（1）干預(yù)原則①正常化原則，強(qiáng)調(diào)在應(yīng)激干預(yù)活動(dòng)中的任何想法和情緒都是正常的，盡管他們可能是痛苦的。②協(xié)同化原則，強(qiáng)調(diào)干預(yù)者和當(dāng)事人雙方的積極參與和協(xié)同。③個(gè)性化原則，強(qiáng)調(diào)心理干預(yù)應(yīng)個(gè)性化。（2）干預(yù)方法①認(rèn)知干預(yù)，改變個(gè)體的思維方式，尤其是改變其認(rèn)知中的非理性和自我否定，就有可能減少或避免生活中的危機(jī)。②社會(huì)支持，來(lái)自家庭支持的效果最明顯，正確評(píng)估當(dāng)事人的家庭支持能力，并幫助其強(qiáng)化這些能力，以減少個(gè)體缺乏理性的恐懼。③藥物治療，對(duì)急性期有明顯軀體癥狀的患者，適當(dāng)使用藥物可緩解癥狀，有助于心理干預(yù)的開(kāi)展和起效。注意藥物使用劑量要小、療程要短。3.PTSD的干預(yù)干預(yù)原則是以幫助患者提高應(yīng)對(duì)技巧和能力，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)其應(yīng)對(duì)資源，盡快擺脫應(yīng)激狀態(tài)，恢復(fù)心理和生理健康，避免不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)造成更大損害為主。其干預(yù)焦點(diǎn)是幫助危機(jī)中的個(gè)體認(rèn)識(shí)和矯正因創(chuàng)傷性事件引發(fā)的暫時(shí)認(rèn)知、情緒和行為扭曲。干預(yù)重點(diǎn)是預(yù)防疾病和緩解癥狀，以心理環(huán)境干預(yù)為主，藥物治療為輔。常用的心理干預(yù)技術(shù)有認(rèn)知技術(shù)、創(chuàng)傷穩(wěn)定技術(shù)、認(rèn)知暴露技術(shù)、應(yīng)激接種訓(xùn)練、自我對(duì)話訓(xùn)練等。通常由專業(yè)心理咨詢師實(shí)施。（三）救援人員的心理干預(yù)在災(zāi)害救援工作中，救援人員要接觸和處理大量的死傷者，容易出現(xiàn)短期和長(zhǎng)期的精神緊張及心理應(yīng)激。據(jù)報(bào)道，9%的地震災(zāi)害救援人員會(huì)出現(xiàn)與其受助者同樣嚴(yán)重的癥狀。在幫助救援人員應(yīng)對(duì)應(yīng)激時(shí)，應(yīng)調(diào)控應(yīng)對(duì)方式，以有效地應(yīng)對(duì)壓力，從而度過(guò)心理危機(jī)，預(yù)防應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生。調(diào)控措施主要有：1.主控信念幫助救援人員建立一個(gè)合理的認(rèn)知和一個(gè)正向的暗示，即：我所做的工作是一個(gè)告慰死者、慰藉生者的工作，這是一個(gè)正義和神圣的工作。這樣在救援工作中碰到遺體、受傷者等情況時(shí)，恐懼和緊張程度就可能會(huì)降低。2.小組晤談晤談是指對(duì)事件、活動(dòng)的報(bào)告或描述。小組晤談適用于對(duì)較多救援人員的調(diào)控。可選擇好天氣，互相暢談，交流在救援中對(duì)自己影響較大的刺激性事件，包括所見(jiàn)、所聞、所感。每個(gè)人都盡量充分地表述出自己內(nèi)心的感受。在晤談結(jié)束前，由一位專業(yè)心理學(xué)工作者進(jìn)行正確的認(rèn)知植入，幫助參與者形成正確的認(rèn)知，即他們的害怕恐懼都是大災(zāi)后一種正常的反應(yīng)，不是心理問(wèn)題，應(yīng)正視它。3.應(yīng)用社會(huì)支持救援人員要增強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)，與朋友、家人、同事多溝通，保持人際關(guān)系和諧，對(duì)緩解應(yīng)激起到一定作用。必要時(shí)可尋求專業(yè)的心理援助。復(fù)習(xí)思考一、選擇題1.關(guān)于災(zāi)害的敘述錯(cuò)誤的是（）A.自然災(zāi)害后發(fā)生的許多后果往往與人為因素有關(guān)B.災(zāi)害形成的過(guò)程有長(zhǎng)有短，有緩有急C.等級(jí)高、強(qiáng)度大的自然災(zāi)害常伴有災(zāi)害鏈D.原生災(zāi)害是災(zāi)害鏈中最早發(fā)生的起作用的災(zāi)害E.地震后發(fā)生的停產(chǎn)、通信交通破壞、社會(huì)恐慌是次生災(zāi)害2.不屬于災(zāi)害救援特點(diǎn)的是（）A.救治任務(wù)的長(zhǎng)期性B.災(zāi)害發(fā)生的突然性C.救治時(shí)間的緊迫性D.救治任務(wù)的艱巨性E.救治工作的協(xié)同性3.關(guān)于災(zāi)害救援組織管理說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）A.防災(zāi)備災(zāi)階段的工作是建立并完善一個(gè)全國(guó)性的災(zāi)害救援管理機(jī)構(gòu)和搭建分工明確的院前急救網(wǎng)絡(luò)B.災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的護(hù)理組織管理主要包括預(yù)檢分診管理、人力資源管理、傷員輸送管理C.醫(yī)院中的救護(hù)組織管理按常規(guī)的管理方法接收大批災(zāi)害傷員D.災(zāi)后的組織管理包括組織做好總結(jié)工作E.災(zāi)后的組織管理還包括組織實(shí)施心理救援4.以下不屬于護(hù)士在災(zāi)害準(zhǔn)備期角色任務(wù)的是（）A.個(gè)人準(zhǔn)備訓(xùn)練B.制訂災(zāi)害應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃C.機(jī)構(gòu)內(nèi)人員的通信聯(lián)系D.臨床技能訓(xùn)練E.單位/團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練5.災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的原則下列除外（）A.簡(jiǎn)單快速原則B.分類分級(jí)原