胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

胸心外科術(shù)后疼痛控制浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科術(shù)后疼痛對機體的不利影響短期影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒焦慮、恐懼、無助、憂郁、挫折、沮喪；家屬恐慌，引發(fā)家庭危機長期影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素住院期延長1,2持續(xù)上漲的醫(yī)療費用1,2-醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷1患者滿意度下降1

運動能力下降1-恢復(fù)期延長-肌肉萎縮-肺炎

誘發(fā)肌肉痙攣-關(guān)節(jié)和脊柱1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.3、FrederickM,Perkins,M.D,HenrikKehlet,M.D,PH.D.Chronicpainasanoutcomeofsurggery.AReviewofpredictivefactors.Anesthesiology2000;93:1123-33.不充分治療的后果急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛3術(shù)后慢性疼痛綜合癥-回顧性調(diào)查PakinFMandKehletHAnesthesiology2000手術(shù)類型疼痛綜合征發(fā)生率截肢術(shù)幻肢痛30-81%開胸手術(shù)開胸術(shù)后疼痛(PTPS)>50%乳腺手術(shù)乳腺切除術(shù)后疼痛(PMPS)疤痕疼幻覺痛上肢肩部疼痛11-57%13-24%12-51%膽囊手術(shù)膽囊切除術(shù)后疼痛(PCS)3-56%腹股溝疝腹股溝痛11.5%(0-37%)術(shù)后治療不足現(xiàn)象嚴(yán)重超過230萬美國人（77%）每年經(jīng)歷術(shù)后痛80%的患者報告疼痛為中-重度超過一半的患者報告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.IM、PCIA和PCEA鎮(zhèn)痛效果的比較Meta分析165項研究，20000例IMPCIAPCEA輕中度痛67%36%30%嚴(yán)重疼痛29%10%8%完全無痛4%54%71%BLOCKBM.JAMA,2003,290:2454-2463.PCEA的優(yōu)點1.stressreactionofneuralandendocrine2.Cardiacsympathectomy3.Intensepostoperativeanalgesia4.Betterrespiratoryperformance5.ImprovedGImotility

Chaneyetal.regionalAnesthsiaforcardiacsurgery.Anesthsiology1995;82:1474-1506.

PCEAHASLESSSIDEEFFECTPCEAN=1670PCIAN=1026pRespiratorydepression0.04%(7)1.2%(13)＜0.012Hallucinations/nightmares0.2%(3)0.4%(4)＞0.05Confusion0.4%(7)1.2%(12)=0.02Sedation1.4%(23)1.9%(20)＞0.05Total2.5%(42)4.5%(46)＜0.05FlisbergP,etal.Painreliefandsaftyaftermajorsurgery.Aprospectivestudyofepiduralandintravenousanalgsiain2696patients.AactaAnesthsiolScand.2003,47(4):457-465.PCEA對GI系統(tǒng)的影響抑制傷害性刺激的向心性傳導(dǎo)抑制交感神經(jīng)傳出神經(jīng)增加腸道的血液供應(yīng)局部麻醉藥吸收后的全身作用外科手術(shù)術(shù)后采用PCEA，可以…增加腸蠕動改善食欲，縮短禁食時間縮短腸道手術(shù)后的住院時間PCEA和全身應(yīng)用阿片類

藥物時的腹脹持續(xù)時間(h)TEA可增加術(shù)后消化道血流量，

減少食管手術(shù)后吻合口漏的發(fā)生TEAimprovesthemicrocirculationofthegastrictubeintheearlypostoesophagectomyperiod.MicheletP.ActaAnaesthesiolScand.2007;51:587-594.TEAisassociatedwithadecreseinoccrrenceofanastomoticleakage.

Chest.2005;128:3461-3464.PCEA有利于食管切除術(shù)后的康復(fù)PCIAn=10PCEAN=12PvalueTtrachealintubation(day)3.0(2-19)0(0-2)＜0.001ICUstay(day)11.5(5-27)2.0(1-11)＜0.001Startwalking(day)10.5(5-27)4.0(2-13)＜0.01Hospitalstay(day)75(42-10237.5(15-70)＜0.01HirosniS,etal.SurgToday.2009;39:476-480.PCEA有利于減少食管切除術(shù)后的并發(fā)癥PCIA(n=10)PCEA(n=12)Pneumonia20Atelectasis10ARDS10Anastomoticleakage30Delirium41Chylothorax01HirosniS,etal.SurgToday.2009;39:476-480.PCEA

的

局

限Beinganatomyreason，T4-7中胸段硬膜外穿刺最困難；一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或神經(jīng)損傷，后果極其嚴(yán)重；高齡患者日益增多，圍術(shù)期DVT預(yù)防日益普及;循環(huán)不穩(wěn)定患者應(yīng)用PCEA有干擾循環(huán)穩(wěn)定顧慮；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需專門知識，增加病房護(hù)士工作量；導(dǎo)管固定和維護(hù)難度較PCIA高。阿片類藥物帶來的臨床問題大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.

I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

嘔吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏傳入5-HT、NE再攝取抑制劑調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用非選擇性COX抑制劑選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯抗驚厥藥NMDA拮抗劑心理治療Whatshouldwedo?一、胸心外科手術(shù)患者按手術(shù)方式不同分為兩類（一）傳統(tǒng)開胸手術(shù)首選硬膜外（PCEA）或胸椎旁阻滯（PVB）自控止痛；

次選靜脈患者自控止痛（PCIA）——

麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)

iv或po阿片、NSAIDs或抗驚厥藥——胸心外科醫(yī)生（二）胸腔鏡下胸科手術(shù)實施胸心外科醫(yī)生主導(dǎo)不帶PCA泵的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛加巴噴丁

300mg，q8h，po；術(shù)前1天開始（或術(shù)前1h，600mg，頓服）普瑞巴林

150mg，q12h，po，術(shù)前1天開始（或術(shù)前1h，300mg頓服）帕瑞昔布鈉，40mg，iv，術(shù)前15-30min氟比洛芬酯，50mg，iv，術(shù)前30-60min所有局部麻醉和神經(jīng)阻滯均屬超前鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《成人術(shù)后疼痛處理專家共識》2009,3。北京。AcutePainManagement:ScientificEvidenceAustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicineTheThirdEdition2010,64-94.PVB的基本概念PVB是一種將局麻藥注射在胸部脊神經(jīng)從椎間孔走出部位的局部麻醉技術(shù)。同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，類似“單側(cè)”硬膜外。不引起明顯血流動力學(xué)變化。對凝血功能要求不高。與硬膜外穿刺相比難度較低。并發(fā)癥相對較少且輕微。AWhatshouldsurgeonsdo?術(shù)前酌情應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛的藥物；要求麻醉醫(yī)生盡量采用硬膜外或椎旁阻滯止痛；要求麻醉醫(yī)生術(shù)中和術(shù)后蘇醒期間用足止痛藥；要求麻醉醫(yī)生在靜脈止痛泵中只使用一種阿片類藥物；要求麻醉醫(yī)生使用可調(diào)節(jié)參數(shù)的電子止痛泵；給每一個術(shù)后患者開NSAIDs藥物口服或靜注醫(yī)囑；給術(shù)后有神經(jīng)痛表現(xiàn)患者開抗神經(jīng)病理性疼痛藥物醫(yī)囑；胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

——胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前15-30min特耐，40mg，iv切皮或打孔前

0.75%羅哌卡因局部浸潤或肋間神經(jīng)阻滯術(shù)畢

0.25%羅哌卡因40ml嗎啡2-4mg胸膜腔注射術(shù)后12h，特耐，40mg，iv；或西樂葆，200mg，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min或曲馬多，100mg，q12h，po術(shù)后2-3天，，特耐，40mg，iv或西樂葆200mg，q12h，po曲馬多，50mg/50ml，ivp，30min，6-8h或曲馬多，100mg，q12h，po補救措施羥考酮緩釋片20-40mg，q12h，po或硫酸嗎啡緩釋片30-60mg，q12h，po神經(jīng)痛加巴噴丁300-600mg，q8h普瑞巴林150-300mg，q12h對于不能口服的患者可用4.2mg多瑞吉替代羥考酮和嗎啡阿片類阿片類神經(jīng)阻滯（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有諸多局限；以阿片+NSAIDs為核心的多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流?；ㄉ南┧酑OX-1(生理性的)COX-2(誘導(dǎo)的，病理性的)胃腸道腎血小板發(fā)炎部位

巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞(--)NSAIDs非選擇性非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素NASIDs的藥理機制糖皮質(zhì)激素(封閉mRNA的表達(dá))(--)COX-2特異性抑制劑X傳統(tǒng)NSAIDs的胃腸損傷嚴(yán)重一早——早期發(fā)生：服用萘普生僅1周，即有19％的患者出鏡下胃潰瘍3

服用雙氯芬酸僅2周，即造成68％-75%的健康人小腸損傷二高——發(fā)生率高

胃腸道不耐受:發(fā)生率高達(dá)50％

鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%三危害——不了解、癥狀隱匿、后果嚴(yán)重非選擇性NSAID的胃腸道毒性傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24帕瑞昔布上消化道安全性

顯著優(yōu)于非選擇性NSAIDs1StoltzRRetal.AmJGastroenterol.2002;97:65-7.

2HarrisSIetal.JClinGastroenterol.2004;38:575–580.

3Dataonfile.DYNASTATIntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.三項7天研究薈萃分析數(shù)據(jù)1-3§P<.05vsplacebo.IIP≤.05vsParecoxib40mgbid.?P≤.05vsParecoxib20mgbid.內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率(%)40

200安慰劑

帕瑞昔布 帕瑞昔布 酮硌酸 酮硌酸 萘普生 20mgIV40mgIV15mgqid30mgqid500mgPObid0/1151/427/312%0%23%33%17%27/817/410/700%臨床試驗證實，與傳統(tǒng)NSAIDs相比，昔布類保證鎮(zhèn)痛效果的同時，消化道毒性較小帕瑞昔布鈉不影響血小板功能RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21:465-476020406080100基線給藥前30min2h4h6h***帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸30mgqidIV(n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P<0.001酮洛酸vs安慰劑健康志愿者非心血管手術(shù)應(yīng)用帕瑞昔布(2-14天)

心血管不良事件發(fā)生率與安慰劑類似不良事件(WHOART)帕瑞昔布20-80mgTDD(n=2966)安慰劑(n=1915)所有心血管血栓栓塞事件13(0.44)7(0.37)心肌梗塞4(0.13)2(0.10)腦血管事件3(0.10)1(0.05)血栓形成3(0.10)3(0.16)肺動脈栓塞4(0.13)1(0.05)無心血管危險因素N=3457(P/V)N=2144所有心血管血栓栓塞事件7(0.20)2(0.09)有1個心血管危險因素N=1173(P/V)N=708所有心血管血栓栓塞事件6(0.51)7(0.99)有2個或2個以上心血管危險因素N=655(P/V)N=374所有心血管血栓栓塞事件4(0.61)3(0.80)統(tǒng)計學(xué)檢驗力:雙倍于基線水平1%的檢驗力為95%;雙倍于基線水平0.5%的檢驗力為69%Schugetal.A&A2008,submitted各國關(guān)于NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑臨床應(yīng)用建議SimonLSetal.(2002)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPainSocietyAGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50suppl:S205-S224ThomasJ.Schnitzeretal.JournalofPainandSymptomManagement.2002;23(4s):S24-S30/cgi/content/full/64/5/669美國疼痛學(xué)會中、重度骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛，應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑1美國老年病學(xué)會需長期每日服用鎮(zhèn)痛藥物的患者應(yīng)避免應(yīng)用非選擇性NSAIDs；需服用NSAIDs的老年患者應(yīng)使用選擇性COX-2抑制劑或非乙酰水楊酸類2歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會美國風(fēng)濕病學(xué)會胃腸道高風(fēng)險患者，應(yīng)選用選擇性COX-2抑制劑或使用非選擇性NSAIDs加胃黏膜保護(hù)劑3,4美國骨科醫(yī)師學(xué)會推薦14：癥狀性膝關(guān)節(jié)O