危重患者病情觀察要點2

危重患者病情觀察要點主講人：日期：2019.10.30目

錄一、病情觀察的定義及意義二、

病情觀察的要求三、

病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、

消化系統(tǒng)觀察要點一指醫(yī)護人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性連續(xù)性病情觀察定義病情觀察的意義為治療護理提供科學(xué)依據(jù)及時發(fā)現(xiàn)病情變化為搶救贏得時間預(yù)見病情變化

要求5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、

05勤思考、勤記錄04

4、

訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力3、高度的責(zé)任心

0302

2、

嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)1、廣博的醫(yī)學(xué)知識

01病情觀察的要求基本方法(一)直接觀察法利用感覺器官觀察觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。(二)間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面

資料獲得病情信息。借助儀器獲得疾病信息。病情觀察的基本方法病情觀察內(nèi)容意識瞳孔生命體征肢體活動、肌力

各種管路|意識障礙程度的評估意識障礙的

幾種類型(一)意識意識的定義定向力、感知力、

注意力、記憶力、

情感和行為意識的內(nèi)容大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力意識意識淺

昏

迷

：意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，但對較強刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變中

昏

迷

：對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作

較少。對強度刺激的防御反射、

角膜和瞳孔對光反射均減弱，生

命體征已有改變，大小便潴留或

失禁深

昏

迷

：對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便多

失禁昏睡

：能秀靄果糞奎喪昊對靄高牌屢奇

喚醒，并能含糊、簡單而不完全

的管話，停止刺激后又復(fù)沉睡。

對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后

勉強配合檢查及回答簡單問題，

停止刺激后即又入睡情睡昏睡淺昏迷中

昏

迷深昏迷以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識障礙

(二)瞳孔正常瞳孔直徑為3—4mm,

兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般<0.25mm。瞳

孔

散

大

>

5mm瞳

孔

縮

小

<

2mm腦干損傷

中腦受壓

腦疝A雙瞳時大時小不定C雙側(cè)瞳孔不等大B一側(cè)瞳孔擴大瞳孔變化瞳孔體溫脈搏呼吸血壓

(三)生命體征醫(yī)學(xué)上所說的體溫是指機體深部的平均溫度，體溫的相對恒定是機體新陳代謝

和生命活動正常進行的必要條件。正常腋溫

36—37℃體溫低熱：37.3—38℃中等熱：38.1—39℃高熱：39.1—41℃超高熱：41℃以上發(fā)熱程度的劃分(以口溫溫度為標準)體溫

體溫發(fā)熱可分為：一般在38℃以下，加強生活護理，不需特殊處理應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽吸收熱感染熱中樞熱脈率：成人為60

—

100次/分的調(diào)相要常的感律據(jù)動均勻規(guī)則，間燃脈連的大??；取決于動脈充盈程度和脈搏脈搏A

1、

頻率異常：速脈、緩脈2、

節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、絀脈C

3、

脈搏強弱異常：洪脈、絲脈[

4、

緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性脈搏異常脈搏：呼吸◆正常成人呼吸：16—20次/分◆呼吸中樞位于延髓、腦橋呼吸名稱呼吸

形

態(tài)特

點吸氣呼氣正常呼吸規(guī)

則、

平

穩(wěn)呼吸增快規(guī)

則、

快

速呼吸減慢規(guī)

則、

緩

慢深度呼吸深而大潮式呼吸潮

水

般

起

伏間斷呼吸呼

吸和

呼

吸

暫

停

交替出現(xiàn)呼吸形態(tài)圖名稱特點疾病異常呼吸頻率異常呼吸過速>24次/分高熱、甲亢呼吸緩慢<10次/分顱內(nèi)壓增高深度異常深度呼吸(庫斯莫呼吸)深而大糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸淺快而不規(guī)則肺胸膜疾病或瀕死患者節(jié)律異常潮式呼吸(陳施氏呼吸)潮水般起伏多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸(畢奧呼吸)呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)常發(fā)生在臨終前聲音異常蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣音響多見于喉頭水腫、異常等鼾聲呼吸呼吸時粗大的鼾聲多見于昏迷患者形式異常胸式呼吸↓腹式呼吸1腹部呼吸肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛腹式呼吸↓胸式呼吸1胸式呼吸大量腹水、腹腔巨大腫瘤異常呼吸血壓：是血管內(nèi)流動著的血液對單位面積毛細血管壁的側(cè)壓力(壓強)。正常血壓范圍：成人在安靜時收縮壓90—139mmHg舒張壓60—89mmHg脈壓差30—40mmHg血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓診室≥140≥90家庭≥135≥85動態(tài)血壓24小時≥130≥80白天≥135≥85夜間2120270類別血壓值正常血壓收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常高值收縮壓120～139mmHg和好張壓80～89mmHg高血壓收瘤壓≥140mmHg和或舒張壓290mmHg1級高血壓收縮壓140～159mmHg和或好張壓90～99mmHg2級高血壓收縮壓160～179mmHg和或舒張壓100～109mHg3級高血壓收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg和好張壓<90mmHg目前高血壓測定方法包括診室血壓、家庭血壓及動態(tài)血壓測量，其中診室血壓測定是高血壓診斷

“金標準”。高血壓診斷注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較

高的分級為準。血壓血壓水平分類總

險

因

素

和

病

史工級

高

血

壓2

級

高

山

壓3

級

高

血

壓無低危中

危高

危1

-

2

個

其

他

危

險

因

素中危中

危很

高

危2

3

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他

危

險

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素

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蘋

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害高危5

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高

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并

發(fā)

癥

或

合

并

糖尺

病民高

危很

高

危很

高

危LlnkLabVIF危險險因素①高血壓(1-3級)②男性>55歲；女性>65歲③

吸煙④糖耐量受損(2小時血糖7.8-11.0mmol/L)

和/或空腹血糖異常(6.1-6.9mmol/L)⑤血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)⑥

早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)靶器官損害①

左心空肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv

或Cornell>2440mm-mms超聲心動圖LVMI:男≥125,女≥120g/m2②頸動脈超聲IMT>0.9mm

或動脈粥樣班塊③頸-股動脈脈搏波速度>12m/s(選擇使用)④

踝/臂血壓指數(shù)<0.9(選擇使用)⑤

估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)

或血清肌酐輕度升高；男性115-133mmol/L,伴臨床疾患①

腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作②

心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭③胃臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L女性>124mmol/L蛋白尿(>300mg/24h)④外周血管疾?、?/p>

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫⑥

糖尿病空腹血糖：27.0mmol/L

餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白：(HbA1c)≥6.5%⑦

腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)

⑧高同型半胱氨酸>10mmol/L女性107-124mmol/L⑥微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol高

血

壓

患

者

心

血

管

風(fēng)

險

水

平

分

層)0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級肢體可移動位置，但不能抬起3級肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級肌力正常肌力：是指肌肉的收縮力，

一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋

前和旋后等功能，適用于上運動神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。1度需要使用設(shè)備或器械(如拐杖，輪椅)2度需要他人的幫助，監(jiān)護和教育3度既需要他人的幫助，也需要設(shè)備和器械4度完全不能獨立，不能參加活動六級(0—5級)肌力記錄法

肢體活動能力

(四)肢體活動、肌力

(五)各種管路的觀察3、人工氣道(口咽通氣管、氣管插管)2、

留置尿管1、

留置胃管胃管適應(yīng)癥：◆凡不適合經(jīng)口進食者如昏迷、口腔疾患

消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況腸內(nèi)營養(yǎng)護理要點：◆判斷導(dǎo)管正確位置病人的體位：床頭抬高30—45°營養(yǎng)液的輸注：分為定時灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注尿潴留的護理：心理護理隱蔽的環(huán)境：關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋，無關(guān)人員回避促進誘導(dǎo)排尿：如調(diào)整體位、聽流水聲、按摩、熱敷及針灸等建立良好的排尿習(xí)慣必要時給予利尿藥上述措施無效可采取導(dǎo)尿適應(yīng)癥：昏迷的患者，應(yīng)該留置尿管

有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿潴留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進行護理尿管口咽通氣管注意事項：1、

通氣管長度合適：太短不能有效抬起舌根，太長，可能達到咽喉部抵觸會厭，引起咳嗽和喉痙攣。2、

注意口腔清潔，做好口腔護理。3、

有嘔吐病人，要及時吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4、

放置通氣管時不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時拔除。人工氣道氣管插管固定的注意事項：1、

固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致2、

每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔一側(cè)移至另一側(cè)3、

若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時更換膠布重新固定4、

應(yīng)盡量避免呼吸機管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點的壓迫，要充分利用呼吸機管路的支架人工氣道1、

吸痰管長度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1—2cm為宜。2、

宜選擇吸痰管內(nèi)徑的1/2粗細或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。3、

過去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗證明這樣更易損傷血管；不必要的刺激反而會使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。不當(dāng)吸痰的后果●氣道黏膜損傷

●

肺不張●

加重缺氧●心律失?！裣颊撸T

發(fā)支氣管痙攣按需吸痰的標準●聽診●氣道壓力報警●

SPO2下降●血氣分析

●

胸片

人工氣道五<AV

|h|●有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀●觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、

大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況●觀察肝脾有無腫大、腹水胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。消化系統(tǒng)觀察要點消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察糞便表面有鮮紅色血液一

痔瘡或肛裂果醬樣便—腸套疊、阿米巴痢疾010203040506白色米泔水樣便—

霍亂、副霍亂柏油樣便—提示上消化道出血大便顏色觀察：暗紅色血便—提示下消化道出血陶土色—提示膽道梗阻

出現(xiàn)黑便提示每天出血量>50—100ml胃內(nèi)積血達250—300ml可引起嘔血出血量>400

—

500ml,可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀出血量>1000ml,出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴

重者引起失血性休克

大便隱血試驗(+)提示每天出血量>5—10ml出血量的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、

黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。3、

補液、輸血好轉(zhuǎn)后又惡化，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4、

血紅蛋白、紅細胞、血細胞比容進行性下降。5、

網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。6、

補液與尿量正常時，血尿素氮持續(xù)升高。7、

門脈高壓病人原有脾大，出血后常暫時縮小，如不見脾

恢復(fù)腫大提示出血未止。繼續(xù)或再次出血的判斷：消化道息肉切除