本體感神經(jīng)肌肉促進療法

本體感神經(jīng)肌肉促進療法

主講：馬金PNF1、概述1、概述PNF療法是利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引、施加阻力等本體刺激和應(yīng)用螺旋、對角線狀運動模式來促進運動功能恢復(fù)的一種治療方法。PNF除了依據(jù)人體正常運動發(fā)育規(guī)律訓(xùn)練患者以外，著重強調(diào)在這運動模式中，身體各個關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮，即關(guān)節(jié)的運動性、穩(wěn)定性、控制能力以及如何完成一個復(fù)合動作的技巧。2、治療原理和治療原那么〔1〕人在發(fā)育過程中

存在著相當(dāng)大的潛在能力〔2〕正常的運動發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律正常的運動發(fā)育按照從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律。運動的協(xié)調(diào)性發(fā)育由遠(yuǎn)端至近端的方向進行。運動與姿勢的整體模式發(fā)育依次為仰臥位屈肌優(yōu)勢—翻身—腹支撐—肘支撐俯臥—膝手臥位—坐—站立—行走。

〔2〕正常的運動發(fā)育按照

從頭—腳、由近端—遠(yuǎn)端的規(guī)律姿勢和運動控制的發(fā)育過程中也包括四肢相互組合而成的各種組合運動模式的發(fā)育，其發(fā)育順序為：雙側(cè)對稱性模式—雙側(cè)不對稱性或雙側(cè)交互性模式—單側(cè)模式人體運動方向也按一定順序發(fā)育，依次為無規(guī)那么運動—垂直方向的運動—水平方向的運動—圓周運動—對角線方向的運動?！?〕早期的運動由反射活動所控制，

成熟的運動可由姿勢反射增強或維持非對稱性頸緊張反射可以幫助身體的轉(zhuǎn)動，而對稱性頸緊張反射可以幫助手-膝姿勢的訓(xùn)練?！?〕運動行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向如坐位姿勢的發(fā)育以屈、伸肌優(yōu)勢交替發(fā)育為特征。從不能獨立保持坐位，以屈肌優(yōu)勢為主的坐姿到以伸肌優(yōu)勢為主，能夠保持獨立坐姿，再次以屈肌優(yōu)勢為主，從仰臥位坐起并保持對稱性坐位。伸屈肌優(yōu)勢交替開展是建立姿勢穩(wěn)定性和保持平衡的根底。〔4〕運動行為的發(fā)育具有周期性循環(huán)的傾向〔5〕有目的的活動包含逆向運動如訓(xùn)練更衣就必須同時訓(xùn)練穿衣和脫衣兩方面。一個人如果不能進行逆向運動，其能力將受到限制和影響。PNF療法中設(shè)計了各種包含變換運動方向的運動模式以提高患者的逆向運動能力。逆向運動也有助于重建主動肌與拮抗肌之間的平衡與相互作用。〔6〕運動能力通過學(xué)習(xí)而獲得運動學(xué)習(xí)涉及從條件反射到復(fù)雜的隨意運動控制，本體感覺性反響在條件反射中起到重要的作用。施以適當(dāng)?shù)膲毫?、感覺及環(huán)境刺激是促進運動學(xué)習(xí)的重要手段?！?〕運動能力通過學(xué)習(xí)而獲得治療師應(yīng)選擇確切的感覺〔視、聽、觸覺及本體感覺〕刺激并通過易化手法作用于為完成某種運動所要求的特定部位以輔助患者獲得和提高運動能力。輸入本體感覺性刺激有助于患者學(xué)習(xí)正常運動。3、PNF的運動模式3、PNF的運動模式命名：UD1FUED:diagonal對角線；E:extension伸展；F:flexion屈曲;LE:lowerextremity下肢UE:upperextremity上肢LT:lowertrunk下軀干UT:uppertrunk上軀干1〕上肢模式D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;腕掌屈，橈側(cè)偏Dl伸：伸展-外展-內(nèi)旋;

腕背屈，尺側(cè)偏D2屈：屈曲-外展-外旋;腕背屈，橈側(cè)偏D2伸：伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋；腕掌屈，尺側(cè)偏2〕下肢模式D1屈：屈曲-內(nèi)收-外旋;足背屈，內(nèi)翻D1伸：伸展-外展-內(nèi)旋;足跖屈，外翻D2屈：屈曲-外展-內(nèi)旋;足背屈，外翻D2伸：伸展-內(nèi)收-外旋；足跖屈，內(nèi)翻

3〕運動模式雙側(cè)模式：為雙側(cè)肢體同時進行活動的運動模式。P81①對稱性模式：雙側(cè)雙上肢或雙下肢同時完成相同方向的對稱運動模式。作用：促進軀干屈肌和伸肌的運動。②不對稱性模式：雙上肢或雙下肢同時完成向同一側(cè)方向的運動模式。作用：促進軀干屈曲合并旋轉(zhuǎn)或伸展合并旋轉(zhuǎn)動作。③交互模式〔reciprocalpatterns〕：雙上肢或雙下肢同時完成不同方向的交叉運動模式。作用：促進軀干旋轉(zhuǎn)。3〕運動模式交叉對角模式：即上下肢的結(jié)合運動模式。①單側(cè)同向模式：同側(cè)上下肢同時完成相同方向的運動模式。②對側(cè)模式：不同側(cè)的上下肢同時完成相同方向的運動模式。③對角線交叉模式：不同側(cè)上下肢在完成相同方向的動作的同時，另一側(cè)上下肢進行另一同方向的運動模式。模式名稱訓(xùn)練目的UD1FUE

促進運動控制的技巧階段；增強運動從遠(yuǎn)端到近端的發(fā)生的時間順序的準(zhǔn)確；促進對抗肌的逆轉(zhuǎn)。UD1EUE

促進橈尺關(guān)節(jié)或更遠(yuǎn)端的穩(wěn)定；增大肩關(guān)節(jié)的活動范圍間接促進近端肌特別是肩袖肌。UD2EUE

促進腕、指、拇的運動。UD2FUE

同UD1FUE。上肢運動模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的UD1FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動范圍。UD1ELE

增強左方所有肌肉。UD2ELE

增強左方所有肌肉。UD2FLE

增加膕繩肌的延展性，增大直腿抬高的活動范圍。

下肢運動模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)〔剁劈〕促進軀干屈曲及旋轉(zhuǎn)；增強腹肌主要是上腹?。辉黾釉竭^中線的活動；促進身體兩側(cè)的相互作用；改善上軀干活動和促進翻身；促進興奮從一上肢向另上肢和雙下肢的擴散；促進對抗肌的逆轉(zhuǎn)。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)〔提舉〕增強上軀干伸和旋轉(zhuǎn)；促進雙上肢的興奮向軀干和雙下肢的擴散。上軀干運動模式及訓(xùn)練目的下軀干運動模式及訓(xùn)練目的模式名稱訓(xùn)練目的屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)加強下軀干及〔合并屈膝〕下肢肌；改善身體兩側(cè)的相互作用；促進興奮向下肢擴散；促進下肢的多肌群綜合收縮。伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)增加膕繩肌的〔合并伸膝〕延展性；增大直腿抬高的范圍；加強下軀干及下肢??；促進興奮下肢擴散。

徒手接觸牽拉牽引與加壓施加最大阻力口令

強調(diào)正常的時間順序強化

視覺刺激治療師體位徒手接觸徒手接觸應(yīng)注意治療師的手只能放在皮膚的暴露平面，即患手或足的掌面或反面，不能同時放在兩個外表上牽拉

對肌肉施以牽拉手法會引起肌肉較強的反響—牽張反射。利用牽張反射時要使?fàn)坷碳づc患者的努力在同一瞬間發(fā)生。牽拉不僅可以增強肌力，促進弱肌出現(xiàn)反響，而且可以誘發(fā)隨意運動。牽拉在治療中要注意防止出現(xiàn)疼痛。對伴有疼痛和骨、關(guān)節(jié)、軟組織疾病而不宜做快速運動的患者，不得利用牽拉反射進行增強肌力訓(xùn)練。牽引與加壓

關(guān)節(jié)的牽引與加壓都是對本體感受器的刺激，是臨床中應(yīng)用很多的手法。牽引使軀干或四肢拉長。牽引也可以通過拉長肌肉作為牽張刺激而起作用。牽引可以促進關(guān)節(jié)的屈曲運動。此外，治療疼痛時，患部的牽拉有時有助于緩解疼痛。牽引與加壓加壓指通過手法擠壓關(guān)節(jié)面。加壓的作用：保持和提高姿勢穩(wěn)定性；促進負(fù)重和在抗重力情況下的肌肉收縮；加壓促進伸肌運動；通過逐漸而緩慢的擠壓，有利于治療疼痛和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

施加最大阻力

※最大阻力：在保證平滑地進行和完成對角線模式的全程運動或維持等長收縮的前提下，患者所能承受的最大外力。最大阻力可由治療師的手法提供，也可采用滑輪系統(tǒng)、砂袋等器械或工具。肌肉收縮時給予阻力，肌肉對大腦皮質(zhì)的刺激增加。施加最大阻力抗阻產(chǎn)生的主動的肌肉緊張是最有效的本體感覺刺激，刺激的大小直接與阻力的大小有關(guān)，而且還可通過本體反射影響同一關(guān)節(jié)和相鄰關(guān)節(jié)協(xié)同肌的反響。施加最大阻力的目的：促使一種運動模式中的強肌產(chǎn)生最大的反響，使興奮向該模式中的弱肌群擴散，從而易化弱肌群的運動。施加最大阻力※最大阻力與對角線運動模式相結(jié)合是治療神經(jīng)損傷的重要手段。施加阻力應(yīng)從小到大逐漸遞增，在關(guān)節(jié)活動范圍的中1/3時到達最大并維持到運動結(jié)束。實施手法時阻力的大小要與患者的能力和反響程度相適應(yīng)。在運動過程中肌肉收縮時如出現(xiàn)震顫應(yīng)即時減小阻力?？诹?/p>

口令是增加感覺刺激，促進運動的有效方法?？诹畹囊粽{(diào)可以影響肌肉反響的質(zhì)量。大聲鋒利的音調(diào)產(chǎn)生快速反響：可使患者進入緊迫狀態(tài)，一般用于進行較強的抵抗運動訓(xùn)練時；口令輕柔的低調(diào)那么產(chǎn)生較慢的反響：如患者存在疼痛時，聲調(diào)要輕柔；如要求患者做適當(dāng)?shù)呐r那么用中等強度的聲調(diào)?？诹钪委熼_始前，治療師應(yīng)對患者將要進行的運動做詳細(xì)的說明，使患者了解本動作的目的和方法。口令應(yīng)簡短明了，下達口令的時機也適當(dāng)：下達過早，治療師的手法與患者的動作不同步；下達過晚，不能形成刺激增加運動模式的反響。注意：訓(xùn)練中不得閑談，以免松散精力，影響治療效果。強調(diào)正常的時間順序

正常運動控制的發(fā)育是由近端向遠(yuǎn)端開展。在臨床中如果患者正常的肌肉運動程序未建立或異常，可以將易化這種模式作為治療目標(biāo)。根據(jù)正常的發(fā)育規(guī)律，首先矯正近端異常的運動控制，遠(yuǎn)端控制訓(xùn)練那么在近端控制建立后進行。強化

※強化是通過強肌抗最大阻力的收縮來強化弱肌的方法。強肌興奮沖動向弱肌擴散進而促進弱肌收縮。①強化正常的肌收縮順序：②強化組合模式：

①強化正常的肌收縮順序強化正常的肌收縮順序常在加強某種運動模式中較弱的局部時應(yīng)用。具體方法如下：在正常肌收縮時間順序的前提下，將最大阻力施加在運動模式中較強的部位，以期興奮向弱的部位放散，易化模式中弱的成分；當(dāng)最大阻力到達運動范圍內(nèi)的最強點時，維持等長收縮，然后再令患者完成預(yù)期設(shè)計的動作。①強化正常的肌收縮順序例如，髖關(guān)節(jié)屈肌為強肌，膝伸肌為弱肌。治療時首先對髖屈肌施加最大阻力，使髖關(guān)節(jié)固定在某一屈曲位上做等長收縮。肌收縮所產(chǎn)生的肌緊張成為擴散刺激，使興奮向弱肌〔膝關(guān)節(jié)伸肌〕放散。此時操作點位于足部，在維持髖關(guān)節(jié)屈曲位等長收縮的條件下，反復(fù)完成數(shù)次膝關(guān)節(jié)伸展運動。②強化組合模式

正常的動作是假設(shè)干個運動組合而成的。為了成功地完成一個動作，身體各局部都要保持統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的運動狀態(tài)，這種狀態(tài)可以由假設(shè)干個運動模式任意地組合相互加強而與周圍環(huán)境相適應(yīng)。如：頸部的模式可以強化軀干模式，軀干也可以強化頸部模式，而頸與軀干可以共同強化一側(cè)或雙側(cè)肢體運動模式。四肢的對角線運動模式也可以強化頸與軀干功能。②強化組合模式四肢相互間也可以呈雙側(cè)對稱性、雙側(cè)非對稱性或雙側(cè)交互式模式的強化。如：肩關(guān)節(jié)屈曲能夠促進軀干上部的伸展；肩關(guān)節(jié)伸展那么使軀干上部容易呈屈曲位。髖關(guān)節(jié)屈曲可誘發(fā)軀干下部出現(xiàn)屈曲；髖關(guān)節(jié)伸展那么有利于軀干下部的伸展。單側(cè)上〔下〕肢的伸展或屈曲強化對側(cè)肢的伸展或屈曲。單側(cè)下肢屈曲可強化單側(cè)上肢的內(nèi)收；單側(cè)下肢伸展那么可強化單側(cè)上肢的外展等。視覺刺激

視覺對強化運動很重要。目光追蹤一個目標(biāo)時，身體會隨之移動。在上肢對角線模式運動中，眼隨手動時，頭、頸部也跟著移動，隨之又帶動肢體和軀干較大范圍的活動。反之，如果患者在訓(xùn)練中只盯住前方或向下看，那么必然會限制軀干活動的范圍。治療師在指導(dǎo)患者進行對角線模式的運動時，必須遵循患者眼隨手動的原那么。治療師體位治療師采用的根本體位是弓箭步。在這種體位下，保持身體與對角線運動方向平行一致，不會干擾患者追蹤運動的視線。另外，治療師應(yīng)盡可能接近患者，讓自己的背部盡可能直立，不致產(chǎn)生過度疲勞或扭傷腰背部。治療師應(yīng)學(xué)會利用自己的身體來促進運動模式，如：利用體重來增加阻力和進行牽伸或擠壓。促進穩(wěn)定和平衡：加壓增強患者的運動能力：牽引和牽拉增進和加強對某項活動的學(xué)習(xí)：阻力適當(dāng)?shù)目棺杩梢栽鰪娸^弱的運動對強運動抗阻，可增強向較弱運動或肌肉的擴散。強調(diào)順序可以使治療師利用強運動去鍛煉較弱運動。用運動模式改善功能活動的進行。反復(fù)收縮反復(fù)收縮必須在正常的肌收縮順序的運動模式中進行。原理：目的：

方法：適應(yīng)證：禁忌證：

原理如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)某傳導(dǎo)路被反復(fù)興奮，可使該傳導(dǎo)路的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)變得容易。對肌肉進行反復(fù)的牽拉刺激〔快速牽拉〕→牽張反射→增強肌力。針對某種運動模式中較弱的局部進行反復(fù)收縮活動，容易引起疲勞。因此，將牽張反射和隨意運動相結(jié)合，不僅可以增強反響，而且可以延緩疲勞。目的提高肌力、耐力和協(xié)調(diào)性；擴大主動肌模式的活動范圍，促進拮抗肌模式緩和。方法在全關(guān)節(jié)活動范圍之初采用反復(fù)收縮法：用于肌力僅為Ⅰ級或Ⅱ級，產(chǎn)生隨意運動有困難的患者。通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮?？诹?牽張反射反復(fù)使用強口令誘發(fā)牽張反射使弱肌產(chǎn)生收縮。如刺激屈肌，治療師在做牽拉手法的同時下達口令：“開始！〞隨之指示：“屈！〞通過反復(fù)牽張反射誘發(fā)等張性收縮，這是在患者不能完成隨意運動或維持等長收縮時的惟一選擇，但應(yīng)用時必須注意屈肌與伸肌反射之間的平衡。

方法在全關(guān)節(jié)活動范圍過程中采用反復(fù)收縮法：用于關(guān)節(jié)活動范圍的中間過程中肌力弱的患者〔或強度不均時〕。采用運動中等張收縮與等長收縮相互轉(zhuǎn)換的方法。首先令患者進行抗阻力運動，當(dāng)治療師用手感到肌力開始減弱時，迅速下達“保持〞的口令，進行等長收縮。此時治療師在患者保持現(xiàn)有姿勢的前提下，施以最大阻力，促使其產(chǎn)生最大收縮反響。反復(fù)重復(fù)上述過程，治療師指示“再屈一次〞或“再伸一次〞，使運動從等長收縮再轉(zhuǎn)換為等張收縮，最終使肌力減弱的局部得到強化。適應(yīng)證及禁忌證

拮抗肌逆向運動

逆向運動是正常運動的組成局部，是完成功能活動的必要條件。逆向運動出現(xiàn)異常時，運動的精確度和協(xié)調(diào)性立刻遭到破壞。伴有痙攣的偏癱患者就是在應(yīng)該通過拮抗肌進行逆向運動時，受到痙攣的影響，導(dǎo)致運動功能下降。拮抗肌逆向運動①節(jié)律性穩(wěn)定

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的增強肢體的穩(wěn)定性和耐力；刺激主動肌模式的隨意運動；促使拮抗肌模式緩和；改善軟組織血液循環(huán)。方法該法通過拮抗肌和主動肌同時進行等長收縮，使互為對抗的拮抗肌之間產(chǎn)生較平衡的反響，到達提高患者肢體的穩(wěn)定性的作用。如：為強化頸部穩(wěn)定性，令患者取坐位，治療師的手從患者頭部的側(cè)方施加阻力，使其維持等長性收縮2-3秒，然后迅速地從相反的方向施以同樣的阻力，令患者克服阻力繼續(xù)保持等長收縮。方法如無特殊禁忌，可以從不同的方向交替進行。這種快速地交替變換要有節(jié)律，同時變化外力方向時，要在保持原動作模式不變即等長收縮的根底上進行。由于患者在進行等長收縮的過程中常常下意識地屏住呼吸，故使用該手法訓(xùn)練時，重復(fù)3-4次即可。適應(yīng)證本手法不僅適用于頭、頸部肌力不平衡者，也適用于四肢、軀干肌力弱者，尤其對隨意運動時伴有疼痛病癥的患者更為有效?；驊?yīng)用于小腦性運動失調(diào)癥。本法通常在促進或易化運動模式的訓(xùn)練前、訓(xùn)練中以及訓(xùn)練后采用，以預(yù)防或矯正運動中出現(xiàn)的肌力不平衡。禁忌證

實施穩(wěn)定化手法不能對主動肌運動模式產(chǎn)生刺激效果的患者；不允許進行等長收縮的心臟病患者。

②緩慢逆向運動

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的通過誘發(fā)拮抗肌收縮，促進主動肌模式的隨意運動，擴大其運動范圍；提高拮抗肌正常的逆向運動能力以及與其它運動模式之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

方法在主動肌模式與拮抗肌模式運動中交替進行主動肌和拮抗肌的等張收縮。先做較弱的主動肌模式的運動，采用手接觸法對肢體施加最大阻力→然后患者做拮抗肌模式的運動(對抗最大阻力)→當(dāng)治療師的手感到達最強點時→立即轉(zhuǎn)換為主動肌模式的運動。此時可見主動肌模式的活動范圍或力量增大。采用該法時應(yīng)進行反復(fù)練習(xí)。方法如：要易化患者右下肢屈曲—內(nèi)收—外旋模式適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：肌力弱、逆向運動可以對主動肌模式產(chǎn)生刺激的患者。禁忌證：逆向運動對主動肌模式不能產(chǎn)生刺激或伴有骨、外科的急性期病癥者。③緩慢逆向運動-保持

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的通過誘發(fā)拮抗肌收縮，促進主動肌模式的隨意運動，擴大其運動范圍；提高拮抗肌正常的逆向運動能力以及與其它運動模式之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，提高特定模式或某一模式中的特定位置上的等長收縮能力。方法其過程與緩慢逆向運動相同，不同之處是在完成等張收縮后增加一次等長收縮即所謂“保持〞。首先作拮抗肌模式的等張收縮，接著進行2一3秒的等長收縮，然后轉(zhuǎn)為相反的運動模式。完成主動肌模式的等張收縮后接著再進行等長收縮。根據(jù)患者的反響進行反復(fù)訓(xùn)練。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：與緩慢逆向運動相同；完成等長收縮有困難的患者如共濟失調(diào)。禁忌證：與緩慢逆向運動相同。①收縮—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：目的放松拮抗肌，易化主動肌模式的收縮。

方法被動手法將肢體活動到主動肌模式受限的部位→令患者做拮抗肌的等張性收縮，治療師盡力抵抗并予以旋轉(zhuǎn)→令患者放松→治療師再次用被動手法做最大限度的主動肌模式的運動→尋找活動受限的點，以上的過程反復(fù)數(shù)次。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：因痙攣使主動運動受限者。禁忌證：主動肌不能進行主動運動，有骨科急性病癥者。②保持—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：

目的放松拮抗肌提高主動肌的主動運動能力方法與收縮—放松手法順序相同，區(qū)別之點是這種方法對等長性收縮施加阻力，然后放松。如：肘關(guān)節(jié)損傷后伸展受限的患者進行訓(xùn)練時，首先施加最大阻力進行肱二頭肌的等長收縮，保持約2一3秒，然后肱二頭肌放松；與此同時刺激肱三頭肌的收縮，完成肘關(guān)節(jié)的伸張。適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：因疼痛不能完成主動運動；骨科疾病急性期。禁忌證：不能完成等長性收縮的患者。③緩慢逆向運動—保持—放松法

目的：方法：適應(yīng)證：禁忌證：

目的放松拮抗肌，緩解痙攣；在拮抗肌放松的狀態(tài)下，刺激主動肌收縮；擴大關(guān)節(jié)活動范圍。方法首先在運動受限點上做拮抗肌等張收縮，再做拮抗肌等長收縮，然后暫短地放松，最后由患者主動地進行主動肌的等張收縮，后接著再進行等長收縮，完成主動肌模式的運動。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：痙攣所致關(guān)節(jié)活動受限，主動肌具有抗阻力收縮能力的患者。禁忌證：使用本手法不能出現(xiàn)拮抗肌放松效果的患者；不能進行抗阻力運動的患者。5、PNF的適應(yīng)證和禁忌證

5、PNF的適應(yīng)證和禁忌證對PNF療法的評價1、此法最精確地應(yīng)用了真正的本體感刺激。2、保持-放松確比被動運動更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。3、收縮-放松、保持-放松能增大同側(cè)的主動肌運動的能力，收縮-放松還能增大對側(cè)的主動肌的運動能力。4、PNF能增加肩、軀干和腘繩肌的柔韌性。對PNF療法的評價5、PNF能提高脊髓的興奮性。6、牽引膝關(guān)節(jié)可以促進股外側(cè)肌。7、壓縮關(guān)節(jié)可一過性地提高脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性。否認(rèn)：1、對角線活動對股四頭肌沒有促進作用。2、也沒注意在運動中抑制不需要的活動。第十八章中毒解救

重點、難點輔導(dǎo)主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：一、中毒患者的處理二、金屬及類金屬中毒三、氰化物中毒四、有機磷中毒五、醇類中毒六、精神藥物中毒七、特殊解毒劑本章學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握：毒物和中毒的概念及一般解救方法；有機磷農(nóng)藥中毒的機制、臨床表現(xiàn)和特殊解毒劑的應(yīng)用原那么二、熟悉：精神藥物中毒的臨床表現(xiàn)與解救方法；氰化物中毒的機制、臨床表現(xiàn)及治療；金屬解毒劑的解毒機理及適應(yīng)證和使用本卷須知；納洛酮的藥理作用和臨床應(yīng)用本章要掌握的概念：1、毒物2、中毒第一節(jié)中毒患者的處理

1、毒物：2、中毒：〔一〕中毒的途徑及采取措施1.吸入性中毒:2.由皮膚和粘膜吸收中毒3.經(jīng)消化道吸收中毒撤離中毒環(huán)境除去污染衣物，清洗皮膚黏膜，腐蝕性中毒沖洗時間15-30分鐘，用適當(dāng)中和液或解毒劑沖洗。催吐、洗胃、灌服活性碳、導(dǎo)瀉，甚至全胃腸道沖洗。采取措施采取措施采取措施中毒的途徑(二)加強已吸收的毒物排出

1．加強利尿：加強毒物排出。2．血液凈化：必要時可采用血液透析、血液濾過以加強毒物排出。

(三)解毒治療1．非特異性解毒治療：可給予復(fù)原型谷胱甘肽、半胱氨酸、維生素C、葡萄糖醛酸、ATP或能量合劑、微量元素〔硒、鋅等〕、乙酰半胱氨酸、硫代硫酸鈉等以加強機體解毒功能。

2．判定攝入物質(zhì)，選用特異性解毒劑?！菜摹硨ΠY支持治療目的在于保護及恢復(fù)重要器官的功能，維持機體的正常代謝狀態(tài)，幫助患者恢復(fù)。是中毒治療的重要組成局部。中毒早期尤應(yīng)注意呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，治療的關(guān)鍵是要保證患者呼吸道暢通，有足夠的通氣量，除吸去分泌物外，必要時做人工氣管插管。對低血壓、休克、心律不齊等都要做相應(yīng)治療。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸、循環(huán)有衰竭或停止趨勢，應(yīng)立即用藥物糾正或進行心肺復(fù)蘇。第二節(jié)金屬及類金屬中毒自然界元素中有75％是金屬。除汞外，在常溫下都是固態(tài)。生活中的金屬中毒多由消化道進入，因此易溶于水的金屬化合物如氯化物、硫化物、硫酸鹽、硝酸鹽等容易造成吸收中毒。許多金屬元素是人體必須微量元素，是日常生活重要的營養(yǎng)成分，入量缺乏可引起缺乏癥，但入量過多那么可引起中毒，如鎂、鈷、鉻、硒等。因此，金屬作為營養(yǎng)補品不能濫用。一、鉛中毒1.中毒常見化合物：一氧化鉛〔黃丹〕、四氧化三鉛〔紅丹、鉛丹〕、醋酸鉛、四乙基鉛等。2.常見中毒原因：可能有使用非正規(guī)藥物，使用含鉛食具，誤食等。3.中毒表現(xiàn)急性鉛中毒可引起中毒性腦病，表現(xiàn)為：先有精神病癥如精神遲鈍、失眠、惡夢、不安、易沖動、嗜睡、注意力不集中、記憶力減退，而后演進為躁狂、譫妄、幻覺、視力減退、失語、失明、麻痹、意識障礙、昏迷、驚厥等；周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為伸肌無力、肢端感覺減退或消失；腹絞痛；急性進行性貧血、黃疸；高血壓、肝腎功能異常等。實驗室檢查可見血尿鉛明顯增高。4.處理原那么：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；盡早驅(qū)鉛治療：采用依地酸二鈉鈣，巰基類金屬絡(luò)合劑；處理中毒性腦病，降低顱壓；保護與修復(fù)臟器功能。二、鉈中毒1.中毒常見化合物：硫酸鉈、硝酸鉈、醋酸鉈、氯化鉈等2.常見中毒原因：環(huán)境及食品污染，投毒或自殺，誤服含鉈藥物或鼠藥。3.中毒表現(xiàn)：〔1〕潛伏期約12-24小時；可出現(xiàn)急性刺激性胃腸炎、腹絞痛；〔2〕中毒3-5天后出現(xiàn)多發(fā)性顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害；中樞性神經(jīng)損害；心肌及肝腎損害；〔3〕2-3周后出現(xiàn)脫發(fā)及脫毛，指甲出現(xiàn)白色橫紋。實驗室檢查可見尿鉈含量增高：>0.015mmol/L〔0.3mg/L〕。4.處理原那么：洗胃后，盡早給予普魯氏藍(lán)250mg/kg/d溶于15%甘露醇中口服，可分成4次給予〔成人劑量可達20g/d〕?？梢栽囉脦€基類金屬絡(luò)合劑，進行血灌洗及血透析，治療受損臟器。三、汞中毒1.中毒常見化合物：升汞〔HgCl2〕、甘汞〔Hg2Cl2〕、硫化汞〔HgS〕、氧化汞、醋酸汞、硫酸汞、雷汞〔HgCNO2〕、砷酸汞、氰化汞、有機汞包括烷基汞、苯基汞、烷氧基汞等。2.常見中毒原因：使用偏方〔吸入汞金屬〕治病、誤服使用汞化合物、外用涂敷含汞藥物等。3.中毒表現(xiàn)：〔1〕無機汞中毒：〔2〕有機汞中毒4.處理原那么：可用牛奶、蛋青、豆?jié){洗胃、導(dǎo)瀉；使用巰基類金屬絡(luò)合劑盡早驅(qū)汞治療；防止與治療腎功衰竭。四、砷中毒1.中毒常見化合物：三氧化二砷〔砒霜〕，五氧化二砷，三氯化砷，砷酸，雄黃〔AsS〕，雌黃〔As2S3〕等。2.常見中毒原因：誤食含砷農(nóng)藥，他殺或自殺，做藥物使用，飲用地下高砷水或砷污染水。3.中毒表現(xiàn)：食后數(shù)分鐘出現(xiàn)急性腸胃炎；食后24小時內(nèi)出現(xiàn)休克及急性腎衰；中毒1-3周內(nèi)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病；中毒性肝病，急性肝壞死等。實驗室檢查尿砷含量明顯增高，肝腎功能異常。4.處理原那么：催吐、使用蛋清、牛奶、活性炭等洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉；糾正休克；使用巰基類解毒藥解毒；治療肝病及周圍神經(jīng)病。第三節(jié)氰化物中毒一、中毒機制人體正常的細(xì)胞生物氧化過程由細(xì)胞色素氧化酶參與，起著傳遞電子的作用。氰化物進人人體后析出氰離子，迅速與氧化型細(xì)胞色素氧化酶的三價鐵相結(jié)合，并阻礙其復(fù)原為帶二價鐵的復(fù)原型細(xì)胞色素氧化酶，從而抑制了細(xì)胞色素氧化酶的活性，使組織不能利用氧，因而產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)首先受累，吸呼中樞麻痹是氰化物中毒最嚴(yán)重的表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)急性中毒可分為四期：1.刺激期：上呼吸道刺激病癥，頭痛、頭暈、乏力、動作不協(xié)調(diào)、大便緊迫感等。2.呼吸困難期：胸悶、心悸、呼吸困難、瞳孔先縮小后擴大，有恐慌感，意識模糊，以至昏迷，皮膚黏膜呈鮮紅色。3.痙攣期：陣發(fā)性或強直性痙攣，嚴(yán)重者角弓反張、牙關(guān)緊閉、冷汗、大小便失禁、血壓下降、昏迷。4.麻痹期：全身肌肉松弛、呼吸淺慢、大小便失禁、體溫及血壓下降，甚至呼吸循環(huán)中樞麻痹而死亡。。三、治療1.搶救：迅速將患者移至通風(fēng)場所，脫去污染衣服。假設(shè)呼吸停止需立即進行人工呼吸；假設(shè)心跳停止需立即做心外按壓，并吸入純氧。2.皮膚接觸中毒者，以1：5000高錳酸鉀沖洗。然后用硫化銨溶液洗滌。3.口服中毒者，在給予解毒療法后，立即用溫水或大量10％硫代硫酸鈉洗胃。洗胃后再服硫酸亞鐵溶液，每15分鐘一湯匙，使氰化物變?yōu)闊o毒的亞鐵氰化物。4.解毒藥治療吸入亞硝酸異戊酯，及早緩慢靜脈注射3％亞硝酸鈉溶液10—20ml，注射同時停用亞硝酸異戊酯(注射中或注射后密切注意血壓及血色素變化〕。待注射完畢隨即注入25％硫代硫酸鈉50ml，必要時半小時后重復(fù)給藥半量。1％亞甲蘭50ml靜脈注射，10％4－對二甲基氨基酚〔4-DMAP〕2ml肌肉注射都可代替亞硝酸鹽，作為高鐵血紅蛋白形成劑。5.使用細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、ATP以改善腦細(xì)胞代謝，促進腦功能恢復(fù)。6.靜脈注射腎上腺皮質(zhì)激素，以提高機體應(yīng)激能力，早期防止肺水7.對癥治療四、特殊解毒劑1.亞硝酸鈉SodiumNitrite本品有氧化作用，能將血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，而可競爭奪取氰化細(xì)胞色素氧化酶的CN－，從而使細(xì)胞色素氧化酶恢復(fù)活性，解除氰化物中毒。本品同時有擴張血管作用，使血壓下降，注射速度宜慢。本品主要用于氰化物中毒，對硫化氫與硫化鈉等中毒也有效，因為這些毒物也能抑制細(xì)胞色素氧化酶。2.硫代硫酸鈉SodiumThiosulfate屬代硫劑，使CN－轉(zhuǎn)變成無毒的CNS－，后者毒性僅為CN－的1/200，隨尿排出體外。先給NaNO2，后給Na2S2O3，注射速度不能過快，否那么也會引起血壓下降。本品也可治療砷、汞、鉍、鉛和碘等的中毒。3．亞甲藍(lán)MethyleneBlue本品系氧化復(fù)原劑，低濃度具有復(fù)原性，高濃度時有氧化作用，可將血紅蛋白的鐵氧化成Hb－Fe3+，可爭奪氰化細(xì)胞色素氧化酶的CN－而起到解CN－中毒的作用。氧化型亞甲藍(lán)為藍(lán)色，復(fù)原型亞甲藍(lán)為無色。三、臨床表現(xiàn)：急性中毒主要由于乙酰膽堿積聚于膽堿能神經(jīng)突觸處所致。有機磷殺蟲劑主要是由于抑制了機體膽堿酯酶活性而造成乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)。1.毒蕈堿樣〔M樣〕病癥：食欲減退。惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌增多。呼吸困難、肺水腫、大小便失禁。2.煙堿樣〔N樣〕病癥：肌束顫抖肌肉痙攣，肌力減退。嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹致死。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：頭痛、頭暈、倦怠、無力、失眠或嗜睡、煩躁不安，意識模糊。言語不清。驚厥、昏迷癲癇樣抽搐，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹而死亡。四、診斷：有接觸史；典型的臨床表現(xiàn)；參考全血膽堿酯酶活性測定或尿中有機磷代謝產(chǎn)物分析，根本可確診。輕度中毒――有毒蕈堿樣病癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，血膽堿酯酶活力降至70~50%。中度中毒――在輕度中毒病癥的根底上出現(xiàn)煙堿樣病癥，出現(xiàn)肌束顫抖。血膽堿酯酶活力降至50~30%。重度中毒――有昏迷、肺水腫、呼吸麻痹或腦水腫。血膽堿酯酶活力降至30%以下。五、中毒解救：1.脫離中毒環(huán)境，肥皂水或1~5%的碳酸氫鈉液反復(fù)沖洗。2.20%碳酸氫鈉〔敵百蟲禁用〕或1：5000高錳酸鉀〔對硫磷禁用〕反復(fù)洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉。3.特殊解毒劑：阿托品、解磷定和氯磷定。4.危重患者可輸血或換血，以補充膽堿酯酶。5.對癥治療，病癥緩解后繼續(xù)觀察，以防復(fù)發(fā)六、特殊解毒劑1．抗乙酰膽堿藥—阿托品，是搶救有機磷中毒最有效的拮抗劑之一?！?〕能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，還能興奮呼吸中樞，消除和減輕惡心、嘔吐、流涎、便失禁、呼吸困難、抽搐等毒蕈堿樣作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，但對煙堿樣病癥和使膽堿酯酶活性的恢復(fù)沒有作用。本品靜注時作用迅速，對挽救生命具有重要意義。〔2〕目前各地?fù)尵扔袡C磷中毒時使用阿托品類藥物十分普遍，但劑量過大，常易引起阿托品中毒，因此必須注意糾正。阿托品類的使用原那么是劑量適當(dāng)，快速阿托品化〔能在30分鐘內(nèi)到達者效果最正確〕，持續(xù)用藥〔維持阿托品化，延長用藥時間〕。〔3)應(yīng)用阿托品本卷須知：①其作用僅在于拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣病癥，不能破壞磷酸酯類物質(zhì)，所以對煙堿樣病癥無效；②治療輕度中毒時可單用，重度中毒必須與膽堿酯酶復(fù)活劑合用；③到達阿托品化后改為維持量；④嚴(yán)重缺氧患者使用阿托品時同時給氧；⑤體溫升高患者慎用；⑥與膽堿酯酶復(fù)活劑合用時劑量適當(dāng)減少；⑦出現(xiàn)阿托品中毒可用毛果蕓香堿，但不宜使用毒扁豆堿。第五節(jié)醇類中毒一、甲醇中毒甲醇又稱木醇，木酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，略帶酒精氣味，能與水、乙醇、乙醚等有機溶劑相溶。職業(yè)性甲醇中毒多見于甲醇的生產(chǎn)，搬運和以甲醇為原料或溶劑的工業(yè)，在通風(fēng)不良或意外事故泄露時，經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚吸收引起中毒，生活中常因誤服甲醇或飲假酒而引起中毒。1．甲醇的毒性作用甲醇的水溶性很高，在體內(nèi)的分布與組織含水量有關(guān)，吸入人體內(nèi)的甲醇氧化和排泄較乙醇緩慢，有明顯蓄積作用。甲醇在體內(nèi)氧化生成甲醛，甲醛加重機體損害，可引起酸中毒、肺水腫、腦水腫、肝、腎損害。其毒性主要有：中樞神經(jīng)麻醉作用；眼部損害，甲酸鹽可通過抑制細(xì)胞色素氧化酶引起軸漿運輸障礙，導(dǎo)致中毒性視神經(jīng)??；代謝性酸中毒；甲醇蒸汽對呼吸道黏膜有強烈刺激作用。2．甲醇中毒的臨床表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉、中毒性視神經(jīng)病及代謝性酸中毒。神經(jīng)系統(tǒng)損害輕者頭痛、頭暈、乏力，重者昏迷、癲癇樣抽搐。眼部可有眼球疼痛、畏光、眼前黑影、視力模糊，重者視力急劇下降，甚至失明。代謝性酸中毒時，輕者無病癥，重者呼吸困難。少數(shù)患者有心肝腎損害。3．診斷根據(jù)毒物攝入史，臨床上先有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，繼而出現(xiàn)代謝性酸中毒、眼部損害和進行性腦實質(zhì)損害?！?〕實驗室檢查：正常人血甲醇<0.016mmol/L〔0.5mg/L〕，甲酸為0.07~0.4mmol/L〔3~19mg/L〕，當(dāng)血甲醇濃度>1.6mmol/L〔50mg/L〕或甲酸定量>76mg/L，尿中甲酸>2000mg/L時可診斷甲醇中毒。〔2〕視野及眼底檢查：中毒早期典型視野改變?yōu)橹旅艿呐灾行陌迭c，晚期周邊視野縮小。眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭充血和視網(wǎng)膜水腫，可開展為視神經(jīng)乳頭萎縮?！?〕頭顱CT檢查：可幫助診斷急性甲醇中毒性腦病。急性甲醇中毒診斷時需除外糖尿病、低血糖酮癥酸中毒、氯甲烷及乙二醇中毒。4．救治：〔1〕吸入性中毒者要立即離開現(xiàn)場，給氧，必要時可應(yīng)用呼吸興奮劑如洛貝林。經(jīng)皮中毒者用清水徹底沖洗污染皮膚?！?〕經(jīng)消化道中毒者，以10%乙醇、2%NaHCO3或溫水洗胃?！?〕用紗布或眼罩遮蓋雙眼，防止光線直接刺激，密切觀察病情24～48小時?！?〕5%NaHCO3適量靜滴，防止酸中毒?！?〕皮質(zhì)激素可減輕腦水腫和視神經(jīng)損害，可早期短程給予地塞米松、甘露醇以防治水腫，改善眼底循環(huán)。〔6〕使用解毒劑：乙醇為甲醇的競爭性解毒劑。可口服50％白酒或乙醇，或?qū)⒁掖寂涑?0%葡萄糖溶液靜滴，每小時10～200ml，使用過程中要經(jīng)常監(jiān)測血液中乙醇濃度，使其維持在21.7~32.6mmol/L〔100~150mg/dl〕。當(dāng)血液中甲醇濃度<6.24mmol/L時可停用。無條件透析時乙醇治療需維持幾天。葉酸類藥物可以促進甲酸氧化，減少甲酸蓄積。此外，鈣離子拮抗劑，如異搏定，對眼底有保護作用?！?〕血液凈化療法：血液透析指征：①血甲醇>15.6mmol/L或甲酸>4.34mmol/L；②嚴(yán)重代謝性酸中毒；③視力嚴(yán)重障礙或視乳頭、視網(wǎng)膜水腫；④腎功能衰竭?！?〕對癥支持：有意識障礙者給予納洛酮，癲癇發(fā)作時給予苯妥英鈉等。二、乙醇中毒：

乙醇，又名酒精，為無色、易燃、易揮發(fā)液體，有芳香氣味，易溶于水及大多數(shù)有機溶劑。1．乙醇的體內(nèi)代謝經(jīng)胃腸道吸收入血的乙醇，可分布到機體含水組織中，易透過血腦屏障和胎盤。乙醇在體內(nèi)主要在肝臟氧化代謝，其代謝過程是受乙醇脫氫酶〔AlcoholDehydrogenase,ADH〕和乙醛脫氫酶〔AldehydeDehydrogenase,ALDH〕催化。2．乙醇中毒的臨床表現(xiàn)乙醇中毒的臨床經(jīng)過分三期，興奮期：欣快、多語、面部潮紅、呼氣有酒味；共濟失調(diào)期：語無倫次、口齒不清、惡心、嘔吐、動作不協(xié)調(diào)、步態(tài)蹣跚等；昏迷期：虛脫、昏迷、，面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸氣淺，可因呼吸麻痹而死亡。急性乙醇中毒尚可合并低血糖、酮癥酸中毒、橫紋肌溶解等。第六節(jié)精神藥物中毒一、三環(huán)類抗抑郁藥中毒：此類藥物有丙咪嗪、阿米替林、氯丙瞇嗪等。三環(huán)類抗抑郁藥自60年代起就開始應(yīng)用于治療抑郁癥，主要用以對抗情緒低落、憂郁消極及解除抑制。較大劑量時因去甲腎上腺素過多蓄積，引起藥物性譫妄癥，驚厥發(fā)作，誘發(fā)癲癇。且由于其有抗膽堿能作用，能阻斷M受體，引起相關(guān)病癥。又因其直接抑制心臟，且有降低血壓作用，可引起體位性低血壓。急性中毒時可發(fā)生昏迷。1．臨床表現(xiàn)〔1〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：失眠、眩暈、頭痛、震顫、感覺異常、肌肉痙攣、精神錯亂、癲癇發(fā)作及攻擊性行為等?！?〕外周抗膽堿能綜合征：體溫升高、皮膚干而紅、瞳孔散大，呼吸抑制，尿潴留?！?〕心臟毒性：血壓先升高然后降低，心肌損害，心律失常，突然虛脫甚至心搏停止。心律失常以室上性為多，由于本類藥物有奎尼丁樣作用，有時可發(fā)生室性早搏、室性心動過速甚至室性顫抖，并伴有傳導(dǎo)阻滯。多數(shù)患者死于心動過速和傳導(dǎo)阻滯?！?〕對癲癇發(fā)作者，可用苯妥英鈉治療，但應(yīng)防止地西泮及巴比妥類藥物，后兩者有中樞神經(jīng)和