淀粉樣變合并腎功能不全病例分享

淀粉樣變合并腎功能不全病例分享男性，58歲2021-2發(fā)現(xiàn)肌酐升高Cr179μmol/L，尿蛋白（+）2021-7復(fù)查：Cr284μmol/L，24h尿蛋白2.1g血常規(guī)：Hb93g/L，余正常心臟：cTnI0.14pg/ml，NT-proBNP

3886pg/ml血IFE+游離輕鏈：IgAλ（+）sFLC-λ54.8mg/L,sFLC-κ

1252.5mg/L,sFLC-κ/λ0.04超聲心動圖：左室對稱性肥厚，IVS14mm，EF66%既往：高血壓3年，BP160/90mmHg，口服依那普利等藥物，近3個月停用，血壓控制可個人：大量吸煙飲酒史查體：BP112/69mmHg，HR91bpm，SpO298%，舌體胖大，心肺腹（-），雙下肢無水腫現(xiàn)病史入院診斷：系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變可能性大

心功能不全（NYHAII）慢性腎功能不全（CKD3期）入院診斷血常規(guī)：Hb115g/L，24h尿總蛋白定量：1.74g生化：Alb37g/L，ALP71U/L，Ca2.17mmol/L，Cr(E)424μmol/L,心電圖：竇性心律，HR90bpm，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓心臟標(biāo)志物：cTnI0.201pg/ml，NT-proBNP4486pg/ml，BNP599ng/l心臟超聲：考慮浸潤性心肌病，左房增大（44mm），左室肥厚（室間隔13-16mm），左室后壁（13mm），收縮功能正常（LVEF63%），主動脈瓣及二尖瓣增厚，微量心包積液，限制性舒張功能減低完善檢查血清蛋白電泳:M蛋白7.6g/L；24h尿M蛋白316mg血游離輕鏈:sFLC-λ1370.0mg/L,sFLC-κ

52mg/L,sFLC-κ/λ0.04；血IFE：IgAλ（+）/尿IFE:λ陽性(+)；骨髓涂片：增生活躍，粒：紅：3.1:1，漿細(xì)胞比例增高，占3.5%，部分漿細(xì)胞體積較小，F(xiàn)ISH（-）骨髓穿刺活檢病理：漿細(xì)胞浸潤血液學(xué)相關(guān)檢查淀粉樣變的典型臨床表現(xiàn)多器官聯(lián)合受累多見PUMCH

data不明原因的蛋白尿不明原因的心力衰竭-肥厚/舒張型不明原因的肝大/堿性磷酸酶增高不明原因的周圍神經(jīng)病/體位性低血壓不明原因的舌大不明原因的皮下黏膜出血多系統(tǒng)聯(lián)合病變！M蛋白+，特別是FLCR異常！什么時候要懷疑到淀粉樣變可能淀粉樣變舒張性心衰癥狀活動后氣短下肢水腫/腹脹雙側(cè)胸腔積液低血壓心電圖肢導(dǎo)低電壓病理性Q波/QS波超聲心動圖心室/心房肥厚IVS增厚:一般<16mm瓣膜也可以增厚EF一般不低心肌內(nèi)回聲不均勻心臟MRI增強MRI心內(nèi)膜下延遲強化T1-Mapping、ECV典型心臟表現(xiàn)低電壓假性梗死（前壁或下壁）房性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯QRS波切跡和碎裂QRS波室性心律失常、長QT間期、Brugada波等。心電圖表現(xiàn)T11508msT244ms心臟核磁左心房、右心房增大；左、右室心肌增厚，左、右心房壁稍厚；左室舒張運動減弱；心包少量積液T11508msT244ms心臟核醫(yī)學(xué)C11-PIB顯像FDG顯像11C-PIBPET/CT顯像：雙心室壁放射性攝取增高，SUVR=2.05/0.65=3.15，RetentionIndex=0.092。肺部、肝膽、腸道、雙腎、膀胱內(nèi)見正常放射性攝取。

18F-FDGPET/CT顯像：左房壁見明顯放射性攝取增高，SUVmax2.7。AL診斷的核心問題1是淀粉樣變嗎？2是輕鏈型淀粉樣變嗎？3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變診斷的四個核心問題活檢部位的選擇中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2016;168:207–18活檢部位的選擇心肌活檢PASM+Masson染色PAS染色病理診斷腎穿：節(jié)段系膜區(qū)無細(xì)胞性增寬伴剛果紅陽性淀粉樣物質(zhì)沉積，節(jié)段睫毛狀結(jié)構(gòu)。淀粉樣物質(zhì)在偏振光下呈蘋果綠雙折光。免疫熒光：管型λ（+++）κ（+++），部分腎小管上皮細(xì)胞胞漿λ（+）κ（+）電鏡：腎小球節(jié)段系膜區(qū)及簡直可見直徑月10nm無分枝細(xì)纖維絲雜亂無序分布，符合腎臟淀粉樣變性AL診斷的核心問題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變診斷的四個核心問題Q2:是輕鏈型淀粉樣變嗎？類型前體物來源累及器官治療AL型輕鏈克隆性漿細(xì)胞腎/心/肝化療/ASCTAA型血清致淀粉樣變蛋白A肝臟腎原發(fā)病治療SSA型野生型甲狀腺轉(zhuǎn)運球蛋白肝臟心/腎對癥處理ATTR型突變型甲狀腺轉(zhuǎn)運球蛋白肝臟心/周圍神經(jīng)肝移植AFib型纖維蛋白原鏈肝臟腎肝移植AApoA1型載脂蛋白A1肝臟/小腸腎肝移植

2微球蛋白型

2微球蛋白透析相關(guān)周圍神經(jīng)間斷血濾共31種不同類型。。。。。。。。AL型淀粉樣變是目前血液科唯一可以治療的淀粉樣變類型Q2：是輕鏈型淀粉樣變嗎？Q2:是輕鏈型淀粉樣變嗎？M蛋白是診斷AL型淀粉樣變的必要條件血清蛋白電泳的陽性率低大多數(shù)M蛋白<5g/L聯(lián)合血/尿IFE+FLC：98%陽性中位dFLC

156mg/L：dFLC越高→AL可能性越大中華血液學(xué)雜志.2016;37:942-5Q2：是輕鏈型淀粉樣變嗎？淀粉樣變沉積物的直接鑒定沉積物鑒定為輕鏈(kappa或lambda)高錳酸鉀染色:鑒定AA

vs非AA型免疫組化:較高的假陰性和假陽性率腎臟免疫熒光還比較靠譜！激光顯微切割/質(zhì)譜蛋白質(zhì)組學(xué)(LMD/MS)

kappalambdaKidInt.2012;

82:226–234.PLoSONE.2015;

10:e0127180.中華血液學(xué)雜志.

2015;

36:99-102淀粉樣變沉積物的直接鑒定理論上都應(yīng)該進(jìn)行輕鏈鑒定臨床實踐操作不現(xiàn)實！kappalambda哪些情況可以不鑒定典型臨床表現(xiàn)+高水平FLC可以不做中國遺傳性淀粉樣變很少合并MGUS的其他類型淀粉樣變往往FLC正常哪些情況必須鑒定不典型臨床表現(xiàn)者無M蛋白者有家族史者AL診斷的核心問題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變診斷的四個核心問題Q3:是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？有沒有MM、WM或其他NHL的證據(jù)為什么要鑒別？更差的預(yù)后，更積極的治療流式的漿細(xì)胞表型X骨髓漿細(xì)胞遺傳學(xué)改變X骨髓漿細(xì)胞超過10%X有無不能用淀粉樣變解釋的CRAB才是區(qū)分依據(jù)病理學(xué)證據(jù)是區(qū)分其他NHL繼發(fā)的主要依據(jù)Blood

2016;

128:594-602中位BM-PC

4%Q3：是繼發(fā)性淀粉樣變嗎？R腎功能不全sCr>177umol/L

>>

eGFR<40mL/min推薦CKD-EPI或者M(jìn)DRD公式計算eGFR！管型腎病是唯一的MM診斷事件XMM相關(guān)腎病并非只有管型腎病R腎功能不全MM相關(guān)腎損害淀粉樣變近端小管輕鏈沉積(Fanconi綜合征)管型腎病輕鏈沉積病MM相關(guān)腎損害那是否必須有腎臟病理證據(jù)？何時必須要做腎穿刺？FLC

<500mg/L的腎功能不全蛋白尿為白蛋白尿或非輕鏈尿有其他腎臟疾病的可能是否必須有腎臟病理證據(jù)？腎穿病理管型腎病FLC>500-1500mg/L腎功能不全排除其他AL診斷的核心問題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？X4是局灶性淀粉樣變嗎？淀粉樣變診斷的四個核心問題非重要臟器(心臟/腎臟/肝臟/神經(jīng)/舌)的單一器官受累的淀粉樣變（黏膜受累為主）部位具體分布(n=606)呼吸道(174)咽喉/扁桃體(92);支氣管(35);肺結(jié)節(jié)(47)泌尿系(124)膀胱(95);輸尿管(20);前列腺(9)皮膚/軟組織(94)皮膚(84);軟組織(10)消化道(72)口腔(36);胃腸道(36)眼部(70)眼眶(21);眼瞼(22);結(jié)膜(27)其他(68)淋巴結(jié)(31);乳腺(13);骨(24)LancetHematol2015;

2:e241-50局灶性vs系統(tǒng)性淀粉樣變AL診斷的核心問題1是淀粉樣變嗎？√2是輕鏈型淀粉樣變嗎？√3是繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變嗎？X4是局灶性淀粉樣變嗎？X淀粉樣變診斷的四個核心問題輕鏈型淀粉樣變的診斷流程臨床疑診為淀粉樣變病理確診(剛果紅染色)尋找M蛋白鑒定輕鏈排除繼發(fā)性排除局灶性原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變考慮其他類型繼發(fā)性輕鏈型淀粉樣變局灶性淀粉樣變YesYesNoYesYesNoNoNo其他疾病NoMayo

04分期I期cTnT(I)<0.035(0.1)ug/L;NT-proBNP<332ng/LII期cTnT(I)≥0.035(0.1)ug/L;或NT-proBNP≥332ng/LIII期cTnT(I)≥0.035(0.1)ug/L;和NT-proBNP≥332ng/LIIIbIII期;和NT-proBNP≥8500ng/LJCO.2004;22:3751–7.中華血液學(xué)雜志.

2016;

37:278-82Mayo

12分期pro-BNP>1800ng/LcTnT(I)>

0.025

(0.08)ug/LdFLC>180mg/L依據(jù)危險因素數(shù)目0~3個分成1～4期

AL的預(yù)后評分體系Mayo04IIIB期Mayo12IV期NDAL中Dara+BCD/BCD：ANDROMEDACR：53%

vs

18%中位到達(dá)CR時間：60d

vs

85d≧VGPR：79%

vs

49%Major

Organ

Deterioration

(MOD)-PFS:血液學(xué)進(jìn)展、終末期心臟或腎病or死亡治療方案D-BD達(dá)雷妥尤單抗16mg/kgd1,8,15,22硼替佐米1.3mg/m2

d1,8,15,22地塞米松20mgd1,8,15,22其他：限水、利尿、維持電解質(zhì)平衡血液學(xué)療效器官療效器官療效標(biāo)準(zhǔn)定義心臟緩解NT-proBNP≥650ng/L者下降>300ng/L且>30%；或基線NYHA

分級3或4級者的心功能改善≥2個級別進(jìn)展NT-proBNP水平增加>300ng/L且>30%；或血清肌鈣蛋白水平增加≥33%；或射血分?jǐn)?shù)下降≥10%腎臟緩解基線24hUP>0.5g

的24h

UP下降>50%（≥0.5g），且血清肌酐水平增加不超過25%或血清肌酐較基線值有所下降進(jìn)展24h尿蛋白水平較基線增加≥50%（≥1g），或血清肌酐水平或肌酐清除率較基線增加或下降≥25%肝臟緩解ALP下降≥50%，和（或）經(jīng)影像學(xué)評價的肝臟縮小≥2cm進(jìn)展ALP較最低值增加≥50%療效定義CR血尿IFE(-)；FLCR正常VGPR血dFLC<40mg/LPR血dFLC下降超過50%NR不符合PR或PD標(biāo)準(zhǔn)PD若CR，出現(xiàn)IFE陽性或者FLCR異常；若PR，血尿M蛋白增加50%；或FLC增加50%達(dá)到>100mg/L中華血液學(xué)雜志2016;37:742療效評價標(biāo)準(zhǔn)AL的治療目標(biāo)器官緩解一般滯后6-12個月現(xiàn)有治療的靶點是漿細(xì)胞，而非沉積的淀粉樣變物質(zhì)治療目標(biāo)為血液學(xué)緩解，而非器官緩解錯誤的設(shè)定目標(biāo)為器官緩解，可能過度治療

AL的治療目標(biāo)最好的、最深(≥VGPR)的血液學(xué)緩解