徒手置入鼻腸管術課件

EEN的重要性及徒手鼻腸管放置方法ICU徒手置入鼻腸管術主要內容EEN益處及喂養(yǎng)原則發(fā)生FI的觀察與處理空腸管在危重患者喂養(yǎng)中的應用置管的方法及要點置管后的維護及護理徒手置入鼻腸管術EEN（早期腸內營養(yǎng)）概述2017EISCM（歐洲危重癥醫(yī)學會）指南將定義為患者住院后48h內啟動的腸內營養(yǎng)

五個指南推薦EEN

加拿大指南ACCEPT指南（加拿大）澳大利亞及新西蘭指南歐洲（ESPEN）指南美國（ASPENandSCCM）指南24-48h內早期腸內營養(yǎng)

徒手置入鼻腸管術腸內營養(yǎng)的益處腸內營養(yǎng)：是經胃腸道，提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式優(yōu)點利于維持人體的正常生理，防止倡導粘膜萎縮保護腸粘膜屏障，減少細菌的易位維持腸道功能及結構的完整性建議成年重癥患者使用早期腸內營養(yǎng)，而不是早期腸外營養(yǎng)和延遲腸內營養(yǎng)《ESICM-EEN指南》徒手置入鼻腸管術支持EEN臨床證據1.降低死亡率2、降低機械通氣時間徒手置入鼻腸管術EN啟動（SCCM＆ASPEN）不能自主進食、血流動力學穩(wěn)定，腸內營養(yǎng)無禁忌，24-48h內開始啟動ENEN起始速度為（10-20ml/h），監(jiān)測腹部/胃腸道癥狀，不耐受或新發(fā)癥狀者不應增加EN，如疼痛、腹脹或腹內壓增高一旦癥狀緩解并且無新發(fā)癥狀，應緩慢增加EN存在休克的患者或者使用大劑量升壓藥物時暫停EN，病情穩(wěn)定正在撤退血管活性藥劑量的可以再次啟動EN上消化道出血、胃液500ml/6h、腸缺血、腸梗阻，建議DEN徒手置入鼻腸管術不耐受綜合征（FI）FI觀察EN喂養(yǎng)量：每日熱量攝取<750kcal或者80%的目標能量供給不能由EN實現(xiàn)胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml消化道癥狀：嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、腸梗阻等徒手置入鼻腸管術徒手置入鼻腸管術如何提高腸內營養(yǎng)耐受？

1、避免不恰當終止EN：胃潴留<500ml，無其他不耐受表現(xiàn)（B級診療前后，盡量縮短禁食時間禁食可能會加重腸麻痹徒手置入鼻腸管術如何提高腸內營養(yǎng)耐受？

2、采取循序漸進喂養(yǎng)方案：濃度：不宜過高（開始可以用水）速度：不宜過快（10-20ml/h）溫度：不宜過高（37-40℃）量：不宜過大（起始200-400ml/d）徒手置入鼻腸管術如何提高腸內營養(yǎng)耐受？

3、采取低誤吸風險措施：床頭抬高30-45°（C級）持續(xù)輸注EN（D級）避免使用損害胃動力藥物（C級）使用促進胃動力藥物（胃復安及紅霉素）徒手置入鼻腸管術如何提高腸內營養(yǎng)耐受？

4、優(yōu)化輸注技術：GRV>1000ml/d危重病人喂養(yǎng)不耐受推薦幽門后喂養(yǎng)（C級）高誤吸風險徒手置入鼻腸管術腸內營養(yǎng)耐受性評分表評價內容評價計分標準得分0分1分2分3分5分8分腹痛分級：（NRS分級法)[1]無痛(0分)輕度疼痛(1～3分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠

中度疼痛(4～6分)：適當影響睡眠，不能忍受，需用止痛藥重度疼痛(7～9分)：不能忍受，影響睡眠，需用麻醉止痛劑極度疼痛(10分)：嚴重影響睡眠，尚伴有其他癥狀或被動體位

腹脹分級：[2]無腹脹輕度：患者訴腹脹，但能忍受，無明顯陽性腹部體征

中度：患者訴腹脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起

重度：患者訴腹脹且不能忍受常伴嘔吐及呼吸困難,腹部明顯隆起

腹內壓：[3]腹內壓0～12mmHgIAHⅠ級：IAP12～15mmHgIAHⅡ級：IAP16～20mmHgIAHⅢ級：IAP21～25mmHg

IAHⅣ級：IAP>25mmHg

惡心、嘔吐：[4]Ⅰ級：無惡心干嘔Ⅱ級：輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐

Ⅲ級：惡心明顯，但無內容物吐出

Ⅳ級：嚴重嘔吐，有胃液等內容物吐出，必須用藥物予以控制

腹瀉分級：[5]大便正常,每日大便1～3次輕度腹瀉,4～5次，大便可見輕微濕軟

中度腹瀉,6～7次，大便較濕且不成形，并且有輕度的肛周著色

重度腹瀉,>7次，水樣便,并伴有重度肛周著色

腸鳴音正常：4-5次/min腸鳴音小于4次/min或大于5次/min

腸鳴音亢進，大于10次/min或腸鳴音消失，1次/3-5minn

誤吸無

誤吸

徒手置入鼻腸管術1．(??0?分-???6?分)繼續(xù)腸內營養(yǎng)?2．(??7?分-??12?分)繼續(xù)腸內營養(yǎng)減慢速度?3．(??≥13???分)停止腸內營養(yǎng)?4．一票否決腸內營養(yǎng):任意兩項得分≥8分徒手置入鼻腸管術腸內營養(yǎng)的通路鼻胃管經皮內鏡下胃造口：PEG經皮內鏡下空腸造口：PEJ有創(chuàng)、長期手術放置胃造瘺、空腸造瘺幽門后置管（鼻腸管）持續(xù)胃潴留，建議使用幽門后喂養(yǎng)及促胃動力劑《ESICM—EEN2016》歐洲危重監(jiān)護學會危重癥患者早期腸內營養(yǎng)指南徒手置入鼻腸管術幽門后置管方法方法特點內鏡下置管醫(yī)生操作、耗時、增加成本、患者舒適度差X線下置管醫(yī)生操作、耗時、不可以在床邊、患者長時間接觸X線超聲引導醫(yī)護、未普及磁導航方便、便攜、可視徒手盲插醫(yī)護、省力、安全、操作侵襲性系哦啊啊、經濟、無需其他設備協(xié)助等徒手置入鼻腸管術幽門后置管適應癥及禁忌癥適應癥禁忌癥SAP患者上消化道出血誤吸風險增高的病人幽門水腫/梗阻胃腸動力紊亂麻痹性或機械性腸梗阻腦損傷/胃癱應激狀態(tài)、休克吞咽功能障礙腸穿孔、腸壞死嚴重、腸胃手術病史徒手置入鼻腸管術導管型號顏色代碼規(guī)格FR導管外徑mm內徑mm長度cm管腔容積ml適用對象藍色20-9432124.03.01097.7身高<163cm咖啡色20-9551103.32.31405.8身高>163cm粉色20-936883.02.0912.92-14歲黃色20-922662.01.5561.92歲以下徒手置入鼻腸管術置管深度1、正常成人：胃部：45-55cm,幽門：65-75cm,十二指腸：85-100cm，空腸：>100cm2、一般重癥患者：十二指腸水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、嘔吐、易反流患者：空腸：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜過深(130cm以上)，易引起堵管、腹瀉、增加置管難度徒手置入鼻腸管術床邊（盲插）置管流程徒手置入鼻腸管術徒手置入鼻腸管術步驟一：評估患者解釋插管前禁食4h缺乏胃動力：胃復安：10mg，置管前10-15min肌注或靜注乳糖酸紅霉素：250mg靜脈滴注12小時未達到位置，重復應用陳純波：中國實用內科雜志、2009/29（Ⅰ）:39-41徒手置入鼻腸管術步驟二：物品準備胃腸營養(yǎng)管、手套、聽診器20ml、5ml注射器、治療碗治療巾、紗布PH試紙、膠布浸泡腸管（水活性潤滑劑附著在尖端和管腔）徒手置入鼻腸管術步驟三：測量管道長度及臥位半臥位或仰臥頭高30°耳垂到鼻尖再到胸骨劍突的距離為第一標記以此為起點再50cm處為第二標記徒手置入鼻腸管術步驟四：留置腸管至胃內鼻腸管緩慢插入至第一標記（胃內）推送至第一標記，勿過深，防止管頭折返。徒手置入鼻腸管術步驟五：右側臥位給予患者右側臥位（45°）右側臥位45°角，使腸管靠重力下垂徒手置入鼻腸管術步驟六：注入空氣胃內注入氣體10ml/kg，注氣因人而異，最多不應超過500ml胃充盈使幽門打開，上浮氣體進一步調整導管位置徒手置入鼻腸管術步驟七：置入腸內松開導絲，食指頂住輕輕頂住導絲沿胃小彎逐漸步向幽門，緩慢置入腸管隨吸氣動作緩慢送管，旋轉置入，每次進1-2cm徒手置入鼻腸管術步驟八：聽診法：聽氣過水聲最強音吸引術：測消化液PH值真空試驗：回抽量<10ml

導絲回抽試驗：感導管回彈阻力，判斷是否盤曲上腹中部

—胃

右上腹-幽門、十二指腸左下腹——十二指腸遠段或空腸上段顏色：金黃色，PH>7在腸腔以上方法均不可作為單一判斷標準，應多種方法聯(lián)合應用，減低誤判率徒手置入鼻腸管術步驟九：固定鼻部采用蝶翼法管路采用高舉平臺法固定于下頜角上方，避免管路壓迫皮膚管路貼標簽注明導管長度及置管日期徒手置入鼻腸管術步驟十：腹部X線確定腹部平片：金標準徒手置入鼻腸管術管道護理四度：高度、速度、濃度、溫度三沖洗：喂藥前后喂流質前后定時Q4h脈沖式沖洗徒手置入鼻腸管術預防堵管輸注不同藥液/營養(yǎng)液前后均應注意沖管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脈沖式沖管，可有效沖洗管壁的營養(yǎng)液及藥液喂養(yǎng)完畢后用5%碳酸氫鈉10ml封管，喂養(yǎng)前用20ml溫水沖管即可徒手置入鼻腸管術堵管處理1、處理堵管的最佳時期為剛開始出現(xiàn)阻力的時候注入5%碳酸氫鈉（可樂）10ml，封管半小時，反復抽吸、沖洗（可加入兩片