牙齒缺損的種類與修復(fù)選擇

牙齒缺損的種類與修復(fù)選擇合同書甲方：牙科診所（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）地址：（具體地址）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）乙方：患者（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）姓名：（姓名）身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話：（聯(lián)系電話）鑒于乙方具有牙齒缺損的情況，甲方同意為乙方提供牙齒修復(fù)服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議：第一條修復(fù)服務(wù)內(nèi)容1.1乙方確認(rèn)自身存在牙齒缺損的情況，包括但不限于齲齒、磨損、折裂、缺失等。1.2甲方將依據(jù)乙方的具體情況，選擇適合的修復(fù)方式，包括但不限于牙齒填充、牙冠、牙齒種植等。1.3甲方將在確認(rèn)乙方的治療方案后，提供相應(yīng)的修復(fù)服務(wù)，包括但不限于檢查、拍片、潔治、修復(fù)等。第二條價(jià)格和支付方式2.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的診療方案，了解相應(yīng)的價(jià)格，并且在開始治療前與甲方協(xié)商確定費(fèi)用。2.2乙方應(yīng)按照協(xié)商確定的費(fèi)用，以現(xiàn)金或電子支付的方式支付給甲方。第三條知情和同意3.1乙方在接受修復(fù)服務(wù)前，已充分了解并接受相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)和不確定因素。3.2乙方同意在治療過(guò)程中，按照甲方的要求進(jìn)行相關(guān)的檢查、拍片和潔治等。3.3乙方同意在治療過(guò)程中，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，并按照甲方的建議進(jìn)行日常護(hù)理。第四條保修期限4.1對(duì)于乙方接受的牙齒修復(fù)服務(wù)，甲方提供的保修期限為一年，自修復(fù)完成之日起計(jì)算。4.2在保修期內(nèi)，如乙方因甲方過(guò)失導(dǎo)致修復(fù)出現(xiàn)問(wèn)題，甲方將負(fù)責(zé)免費(fèi)修復(fù)。4.3若乙方在保修期外需要修復(fù)，甲方將根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定費(fèi)用。第五條爭(zhēng)議解決5.1雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。5.2若協(xié)商無(wú)果，雙方同意將爭(zhēng)議提交至相關(guān)法院進(jìn)行解決。第六條合同生效6.1本合同一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.2本合同自雙方簽署之日起生效，并在履行完成后終止。甲方（蓋章）：