ADA糖尿病指南版醫(yī)學(xué)幻燈片

2024/1/231CDA糖尿病診療指南2024/1/232糖尿病的定義糖尿病是一組以血糖增高為特征的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系統(tǒng)損害，尤其是引起眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管損害各種應(yīng)激因素可導(dǎo)致急性代謝紊亂如DKA和高滲狀態(tài)2024/1/233一.糖尿病的流行趨勢2024/1/234世界糖尿病患者人數(shù)排名和發(fā)展趨勢1

2345678910印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家19.416.0

13.98.96.34.94.54.33.83.649.7印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西埃及日本所有其他國家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6排名國家國家1995

(百萬)2025

(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.2024/1/235

中國：糖尿病患病率IGT患病率

1980年：0.67%

1994年：2.51%2.5%

1996年：3.21%4.76%

2000年：6%

2002年：10.6%10.9%（改標(biāo)準(zhǔn)）

2008年：9.74％15.5％

2010年：10％(18歲以上)

增速遠(yuǎn)超預(yù)期！估算：糖尿病現(xiàn)患者9240萬，糖尿病前期1.482億！2024/1/236一級預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防：在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防：延緩已發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率、死亡率、改善生存質(zhì)量糖尿病的三級預(yù)防2024/1/2372型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素年齡糖尿病前期家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合癥可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境2024/1/2382024/1/239預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。2024/1/2310二.糖的代謝（來源和去路）2024/1/2311血糖的來和去肝臟和肌肉儲存的糖原蛋白脂肪等非糖物質(zhì)食物糖異生胃腸道血糖糖原分解合成糖原消耗供能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?024/1/23121、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物質(zhì)食物血糖糖原合成消耗轉(zhuǎn)成脂肪尿糖超出腎糖閾2024/1/2313調(diào)節(jié)血糖的激素：降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素、腎上腺素、胰高糖素保持平衡另外：血糖的管理－糖調(diào)節(jié)激素2024/1/23142、如果…，如果…，糖尿病就發(fā)生了降糖激素胰島素

升糖激素皮質(zhì)醇、甲狀腺素、生長激素腎上腺素、胰高糖素產(chǎn)生減少、作用降低產(chǎn)生過多、作用增強(qiáng)2024/1/2315

糖尿病的發(fā)病原因熱量攝入過多、消耗太少－基本條件

＋胰島素和升糖激素不正常－必要條件因此：胰島素和升糖激素正常的人，吃的糖和飯?jiān)俣啵膊粫继悄虿?；只有吃得多、消耗少＋胰島素與升糖激素不正常，才會患糖尿病！血糖增高＋管理失衡－才發(fā)生糖尿?。?！2024/1/23163020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間正常人胰島素和血糖曲線

2024/1/2317Time0600100014001800220002000600800600400200Insulinsecretion(pmol/min)正常人

1型糖尿病2型糖尿病正常人和糖尿病人的胰島素分泌PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702024/1/2318糖尿病的發(fā)病根源胰島素分泌缺陷－絕對和相對不足

－－－1型糖尿病以此為主和／或胰島素作用障礙－胰島素抵抗

－－－2型糖尿病以此為主

2024/1/2319三.糖尿病的診斷和分型2024/1/2320血糖從正常－不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期2024/1/2321糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*

糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加：1）隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（OGTT-2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核2024/1/2322糖尿病分型：1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿?。℅DM）2024/1/2323其他特殊類型糖尿?。篈．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷

第7、12、20號染色體基因突變

B．胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗

矮妖精貌綜合征（Leprechaunism）

Rabson-Mendenhall綜合征

脂肪萎縮性糖尿病

其他C．胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他2024/1/2324D．內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α-干擾素及其他F．感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤司C合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他2024/1/2325四.糖尿病的臨床表現(xiàn)2024/1/2326一、代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖高尿糖滲透性利尿多尿

2、多飲：多尿脫水高滲口渴多飲

3、多食：高尿糖排出機(jī)體缺能量饑餓感明顯

多食

4、消瘦：高血糖高尿糖排出機(jī)體缺能量結(jié)構(gòu)

蛋白質(zhì)消耗消瘦

二、伴發(fā)病癥表現(xiàn)：

1、可以有皮膚癤腫、外陰搔癢、屈光改變等表現(xiàn)

2、部分病人可以腦梗死、糖尿病足為初發(fā)癥狀

3、婦女可有月經(jīng)紊亂

4、兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢高血糖相關(guān)表現(xiàn)2024/1/2327一、急性并發(fā)癥：

1、糖尿病酮癥酸中毒：

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷：

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌

尿道感染等；

二、慢性并發(fā)癥包括：

1、大血管并發(fā)癥、2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎

急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)2024/1/23281、糖尿病心肌病變----特有：糖尿病微血管病變可以減少心肌供血，影響患者的心肌功能，出現(xiàn)糖尿病心肌病變；表現(xiàn)：心力衰竭，或無癥狀的左心室收縮功能異常2、糖尿病大血管病變：與非糖尿病者表現(xiàn)一致心絞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常見糖尿病患者在發(fā)生腦中風(fēng)后，死亡率及致殘率較高下肢動脈病變，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀糖尿病心血管病變2024/1/23293、糖尿病心臟神經(jīng)病變：

早期：迷走神經(jīng)損害，引起心動過速；

后期：交感神經(jīng)也受損，形成類無神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟，

表現(xiàn)為無痛性心梗、嚴(yán)重心律失常、心源性

休克、急性心衰等；2024/1/2330

糖尿病腎臟病變包括：1、糖尿病特有病變：（1）糖尿病性腎小球硬化癥：

（結(jié)節(jié)性－特異性最高、彌漫性、滲出性）（2）糖尿病性腎小管腎病2、非糖尿病特有病變：

（1）糖尿病腎動脈硬化癥

（2）腎臟感染（腎盂腎炎、壞死性乳頭炎）糖尿病腎臟病臨床上的“糖尿病腎?。―N）”專指糖尿病特有的糖尿病性腎小球硬化癥2024/1/2331糖尿病眼病包括：

糖尿病性白內(nèi)障

虹膜睫狀體炎

青光眼

視神經(jīng)病變

眼球運(yùn)動神經(jīng)麻痹

糖尿病性視網(wǎng)膜病變：--最常見、危害最大、最有特殊性；糖尿病眼病2024/1/2332包括：1、周圍神經(jīng)病變：

對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱多發(fā)性糖尿病性神經(jīng)病變）不對稱性周圍神經(jīng)病變（又稱單側(cè)性神經(jīng)病變）神經(jīng)根病變2、顱神經(jīng)病變3、自主神經(jīng)病變（自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）4、脊髓病變（糖尿病性脊髓病變、脊髓軟化癥）糖尿病神經(jīng)病變2024/1/2333臨床表現(xiàn)皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼肢端感覺異常：

包括刺痛、灼痛、麻木，感覺遲鈍或喪失肢端肌肉營養(yǎng)不良，萎縮可出現(xiàn)足部骨骼變形及Charcot

關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)逐漸腫大、不穩(wěn)、積液，關(guān)節(jié)可穿出血樣液體。腫脹關(guān)節(jié)多無疼痛或僅輕微脹痛，關(guān)節(jié)功能受限不明顯。關(guān)節(jié)疼痛和功能受限與關(guān)節(jié)腫脹破壞不一致為本病之特點(diǎn)。)肢端動脈搏動減弱或消失，反射遲鈍或

消失肢端皮膚糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)足壞疽糖尿病足2024/1/2334糖尿病足的Wagner分級法0期：高危險(xiǎn)足，無潰瘍。1期：淺表潰瘍，無感染。2期：較深的潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有

膿腫或骨的感染。3期：深部潰瘍，伴骨組織病變及膿腫的形成或骨髓炎。4期：局部的壞疽(趾、足根或前足背)，并神經(jīng)病變。5期：全足壞疽。2024/1/2335五、糖尿病的綜合管理2024/1/2336飲食diet

運(yùn)動exercis

藥物drug糖尿病治療五駕馬車

監(jiān)測monitor缺一不可！

教育education國際糖尿病聯(lián)盟：糖尿病綜合管理2024/1/2337（一）糖尿病的患者教育目標(biāo)使患者充分認(rèn)識糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大課堂式小組式個(gè)體化指導(dǎo)2024/1/2338落實(shí)糖尿病管理團(tuán)隊(duì)主要成員：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及其家屬其他成員：眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師建立定期隨訪和評估系統(tǒng)2024/1/2339糖尿病的自然進(jìn)程、表現(xiàn)、危害、如何預(yù)防并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測，測定結(jié)果的意義和相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)內(nèi)容2024/1/2340（二）糖尿病患者的監(jiān)測－指標(biāo)1、尿糖測定：方法：晨尿尿糖測定、24小時(shí)尿糖測定等

意義：腎功能（腎糖閾）正常時(shí)：尿糖可反映病情

腎小球硬化時(shí)：尿糖不能反映病情尿糖不能作為糖尿病診斷依據(jù)，僅用于隨訪病情2、血糖測定：---準(zhǔn)確地反映抽血當(dāng)時(shí)的病情及治療效果

點(diǎn)血糖：反映某一點(diǎn)的病情

動態(tài)血糖檢測儀：反映24小時(shí)內(nèi)血糖變化；

2024/1/23413、糖化蛋白測定：

糖化血紅蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2～3個(gè)月內(nèi)血糖控制情況糖化血漿蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2～3周內(nèi)的血糖控制情況4、血漿胰島素及C肽測定：

原理：胰島素原（86A）=胰島素（51A）+連接肽（4A）+C肽（31A）；胰島素與C肽是等分子分泌入血的；測定胰島素和C肽水平，可以反映胰島

細(xì)胞的分泌功能。

方法：空腹血清胰島素、C肽測定

胰島素、C肽釋放試驗(yàn)－最準(zhǔn)確！2024/1/2342

5、尿微量蛋白測定意義：糖尿病腎病早期，腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障以及結(jié)構(gòu)屏障剛剛開始受損，帶負(fù)電荷的小分子蛋白質(zhì)如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的濾過就開始增加，而此時(shí)其他的大分子、帶正電荷的蛋白質(zhì)尚不能濾出。因此檢測尿液中濾出的小分子尿微量蛋白可以發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病。尿微量蛋白家族有：白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）尿NAG（N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）血、尿β2-微球蛋白測定2024/1/2343

6、其他檢測項(xiàng)目：

血脂水平：

腎功能：

電解質(zhì)：

血漿滲透壓：=2×（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮mmol/L

眼底照相足神經(jīng)血管檢查心電圖

2024/1/2344監(jiān)測項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯√√尿白蛋白/尿肌酐a√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼：視力及眼底√√足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√糖尿病患者的監(jiān)測－頻度

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c血酮測定在DK及DKA的診斷過程中,血酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。英國成人DKA指南和《中國高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3mmol/L或尿酮體陽性(即尿酮體檢測++以上)作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一；后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13.9mmol/L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測,以篩查DK及DKA的狀態(tài)。在高血糖狀態(tài)下對糖尿病患者進(jìn)行即時(shí)血酮篩查,對DK和DKA的即時(shí)診斷和臨床診療安全性評估有著重要意義。2024/1/23471、營養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2024/1/2348達(dá)到并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%；消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重2、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)2024/1/2349理想體重估算標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤)=身高（厘米）－105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20％消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20％熱能需要計(jì)算354040－45重度體力勞動303540中度體力勞動20－2525－3035輕度體力勞動1515－2020－25臥床休息肥胖千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天消瘦千卡／公斤／天勞動強(qiáng)度2024/1/23503、各營養(yǎng)素的分配2024/1/2351不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1～2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽2024/1/2352運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14～16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強(qiáng)體育運(yùn)動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動治療的原則（四）糖尿病的運(yùn)動治療2024/1/2353不同運(yùn)動項(xiàng)目所消耗的熱量運(yùn)動項(xiàng)目消耗熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140做家務(wù)150-250散步210慢速游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度騎自行車6602024/1/2354口服

降糖

藥物GLP-1受體激動劑腎糖重吸收抑制劑（五）高血糖的藥物治療2024/1/2355雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）2024/1/2356磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%～2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重2024/1/2357化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5～15.016～2410～16格列吡嗪glipizide52.5～30.08～122～4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0～20.06～122～5格列齊特gliclazide8080～32010～206～12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030～12012～20格列喹酮gliquidone3030～18081.5格列美脲glimepiride1，21.0～8.0245常用劑型劑量2024/1/2358噻唑烷二酮類TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)2024/1/2359化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44～83～4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515～452(達(dá)峰時(shí)間)3～7常用劑型劑量2024/1/2360格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加2024/1/2361化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21～164～61那格列奈nateglinide120120～3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030～600.23～0.281.2常用劑型劑量2024/1/2362α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)2024/1/2363化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9米格列醇Miglitol50100-300常用劑型劑量2024/1/2364DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重2024/1/2365化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5維格列汀Vildagliptin50100242常用劑型劑量2024/1/2366GLP-1受體激動劑作用機(jī)制激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見2024/1/2367化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01～0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6～1.82413常用劑型劑量2024/1/2368（六）高血糖的胰島素治療2024/1/2369

1、補(bǔ)充治療以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素用于補(bǔ)充適用于尚有部分胰島功能殘留的輕癥糖尿病患者2、替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代適用于胰島功能基本耗竭的晚期糖尿病，或發(fā)生各種應(yīng)激情況的患者胰島素的基本使用方法2024/1/2370可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve胃旁路手術(shù)GastricBypass膽胰分流術(shù)BPD手術(shù)方式手術(shù)效果60-65%65-70%90-95%80-95%（七）糖尿病的手術(shù)治療2024/1/2371六、中國2型糖尿病的治療流程

和控制目標(biāo)（2013CDA）指南更新要點(diǎn)1.糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)2.提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表3.暫不推薦HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)4.降糖藥物的選擇和治療路徑

5.減重治療6.糖尿病神經(jīng)病變診斷路徑

：主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測7.綜合控制目標(biāo)8.代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)9.妊娠期糖尿病10.老年糖尿病11.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上12.糖尿病的特殊情況：糖尿病合并感染的防治2024/1/23732024/1/2374中國2型糖尿病治療路徑2024/1/2375新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑2024/1/2376

中國糖尿病病人綜合控制目標(biāo)

空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L（2010年版為3.9~7.2mmol/L）；非空腹＜10mmol/L。----毛細(xì)血管血糖血壓控制目標(biāo)改為＜140/80mmHg（2010年版為＜130/80mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合并心血管病時(shí)，LDL-C控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L（2010年版為＜2.07mmol/L）；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L（2010年版為＜2.5mmol/L）TCH控制目標(biāo)為＜4.5mmol/L男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/LBMI＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性＜2.5，女性＜3.52024/1/2377

1.有明確的CVD。A

2.無CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍

3.對低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無明確CVD且年齡在40歲以下），如果患者LDLC>2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療。C無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是<2.6mmol/L。B有明顯CVD的糖尿病患者，用大劑量他汀使LDL-C<1.8mmol/L。B如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL比基線降低約30~40%是一個(gè)替代目標(biāo)。B

TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的。C妊娠期間禁用他汀治療。B所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物（2014ADA）2024/1/2378代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、