消化內(nèi)鏡檢查和治療前病人的評(píng)估及準(zhǔn)備

消化內(nèi)鏡檢查和治療前

病人的評(píng)估及準(zhǔn)備

編輯ppt前言隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開展，尤其是治療內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的增多，在給患者帶來益處的同時(shí)，其風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。臨床上因?yàn)閮?nèi)鏡操作前期準(zhǔn)備不充分而出現(xiàn)的問題，引發(fā)的醫(yī)療糾紛也日益增多。為了進(jìn)一步提高內(nèi)鏡檢查和治療的平安性及有效性，術(shù)前充分了解所要完成的內(nèi)鏡操作給患者帶來的利弊，全面評(píng)估病人的狀況和完善的準(zhǔn)備，以及與病人及家屬的溝通，都顯得尤為重要。編輯ppt1.內(nèi)鏡操作前評(píng)估

—選擇適當(dāng)?shù)臋z查或治療方式內(nèi)鏡檢查和治療前期準(zhǔn)備：根據(jù)病人疾病的性質(zhì)，年齡和全身狀況，選擇適合的內(nèi)鏡檢查和治療方法。對(duì)所需采取的操作方法潛在危險(xiǎn)性和療效進(jìn)行正確評(píng)估，盡量選擇操作風(fēng)險(xiǎn)最小而患者受益最大的方法。對(duì)病人術(shù)前的身體狀態(tài)，術(shù)中的承受能力，以及術(shù)后恢復(fù)情況等都應(yīng)該進(jìn)行充分的考慮和分析，把以上內(nèi)容向病人和家屬交代清楚并表達(dá)在文字材料中，即簽署知情同意書。編輯ppt

簽署知情同意書醫(yī)師需向患者說明操作的名稱、過程、適應(yīng)癥和危險(xiǎn)性，可能存在的并發(fā)癥以及其他可選擇的替代方法等，交談中要充分考慮病人及家屬的文化背景和理解能力，盡量用普通人可以理解的語(yǔ)言進(jìn)行說明并鼓勵(lì)其積極提問，切忌使用過多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以確保其完全理解同意書中的所有內(nèi)容編輯ppt

內(nèi)鏡操作是一種強(qiáng)有力的診斷和治療手段，但并不能代替細(xì)心的觀察和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。編輯ppt2.病人術(shù)前評(píng)估所有的內(nèi)鏡檢查和治療須被看成是一種侵入性方法，因此保護(hù)病人，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生極其重要。當(dāng)所需操作一旦確定之后，注意力就應(yīng)該放在如何確保病人的平安，順利的完成操作上。除患者原有根底疾病外，還應(yīng)該對(duì)病人的伴隨疾病及最近的用藥史和過敏史做一個(gè)簡(jiǎn)單扼要的詢問。假設(shè)需無痛胃鏡，那么還需要事先評(píng)估病人的心肺功能。編輯pptA.伴隨疾病心肺疾病肝臟疾病糖尿病編輯ppt心肺疾?。簢?yán)重的心肺疾病是內(nèi)鏡操作前需要重點(diǎn)考慮的，此類患者檢查，尤其是無痛內(nèi)鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此在內(nèi)鏡診療前應(yīng)盡量將心肺疾病控制在較平穩(wěn)水平。凡伴有心肺疾病的患者，內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)該注意脈搏、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給予鼻導(dǎo)管吸氧尤其是長(zhǎng)時(shí)間的診療操作時(shí)更要注意觀察。編輯ppt

對(duì)身體內(nèi)植入起搏器或者體內(nèi)心電復(fù)律除顫器〔ICD〕等裝置的患者，應(yīng)慎重選擇電灼術(shù)，因?yàn)榇诉^程中產(chǎn)生的電能可能引起起搏器或除顫器的功能異常。編輯ppt

對(duì)于此情況，應(yīng)遵循以下幾條原那么：操作中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心率；把接地電極放在腿上〔遠(yuǎn)離起搏器或ICD〕；操作前暫停ICD工作，操作后重新檢查其功能；帶有起搏器的患者，應(yīng)防止長(zhǎng)時(shí)間的電凝電切導(dǎo)致大量電流釋放，以減少對(duì)起搏器功能的影響。編輯ppt肝臟疾?。焊喂δ茌^差的患者，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該十分的小心。肝功能異常會(huì)使藥物的去除半衰期延長(zhǎng)。此類病人應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，尤其應(yīng)該注意有無呼吸抑制情況，當(dāng)患者存在張力性腹水、肝性胸水或肝肺綜合癥時(shí)，更應(yīng)該高度警惕。編輯ppt

針對(duì)以上情況，提出以下原那么：操作者應(yīng)對(duì)所用的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛的藥物用量和用法充分了解；減少鎮(zhèn)靜藥物的初始劑量，一般為同等健康患者用量的一半；小幅度逐漸增加鎮(zhèn)靜藥的劑量。編輯ppt糖尿病糖尿病病人經(jīng)常會(huì)有惡心、腹脹以及排便習(xí)慣改變等消化道病癥，對(duì)這類病人空腹進(jìn)行胃腸鏡檢查和腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。如不重視，有可能引發(fā)低血糖或?qū)颊咝g(shù)后病情恢復(fù)帶來影響。一般糖尿病患者需從術(shù)前1天起隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，檢查當(dāng)日對(duì)藥物做相應(yīng)調(diào)整編輯ppt

上午的操作，口服降糖藥可以暫停，直到操作結(jié)束；下午的操作，口服藥可以在清晨用小口水送服。需要注射胰島素的患者應(yīng)該只用每日常規(guī)用量的一半。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)要檢測(cè)血糖濃度，并做出正確的評(píng)估和處理。編輯pptB.對(duì)一些特殊用藥史的評(píng)估和對(duì)策編輯ppt抗凝劑有不少心腦血管病患者需長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，這類病人因?yàn)樗幬锼碌某鲅獌A向隨時(shí)會(huì)使簡(jiǎn)單的內(nèi)鏡操作變得復(fù)雜。編輯ppt

美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提出以下原那么：如為擇期操作且抗凝治療是短期的，一般應(yīng)推遲到患者停止抗凝治療后進(jìn)行；如為急診操作，那么需應(yīng)用新鮮冰凍血漿來扭轉(zhuǎn)抗凝機(jī)制〔目標(biāo)是使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR到達(dá)1.5〕；診斷性操作〔無論是否活檢〕，通常無需改變患者的抗凝治療；治療性操作，包括息肉切除、括約肌切開、食管擴(kuò)張、曲張靜脈硬化以及套扎治療，放置鼻飼管等，通常需要在術(shù)前3-5天中斷口服的抗凝治療，并根據(jù)情況改為靜脈抗凝治療藥物。編輯ppt過敏史術(shù)前仔細(xì)詢問病人的過敏史，包括抗生素、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及其他特殊藥物等。編輯ppt3.術(shù)前抗生素的預(yù)防應(yīng)用大多數(shù)內(nèi)鏡操作發(fā)生感染的危險(xiǎn)性很低，因此對(duì)發(fā)生感染低危險(xiǎn)機(jī)率的操作一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。某些內(nèi)鏡下特殊治療發(fā)生感染的危險(xiǎn)性將增加。如經(jīng)皮內(nèi)鏡下造瘺術(shù)〔PEG〕，術(shù)后創(chuàng)口感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在4%-30%左右。編輯ppt治療性操作容易導(dǎo)致菌血癥:食管擴(kuò)張術(shù)〔22.8%〕食管靜脈曲張硬化治療〔15.4%〕ERCP支架植入術(shù)〔11%〕食管靜脈曲張?zhí)自委煛?.9%〕編輯ppt

對(duì)以上幾種內(nèi)鏡操作，目前建議需要在術(shù)前或術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用抗生素。研究說明應(yīng)用抗生素可以把感染的危險(xiǎn)性降低17.5%。編輯ppt4.術(shù)前病人消化道準(zhǔn)備內(nèi)鏡操作需要適當(dāng)?shù)奈改c道準(zhǔn)備，目的在于使內(nèi)鏡視野清晰，操作方便，減少術(shù)后并發(fā)癥。除急診內(nèi)鏡外的所有內(nèi)鏡檢查，在無明顯禁忌癥的情況下，均需消化道準(zhǔn)備。編輯ppt

〔1〕上消化道內(nèi)鏡檢查檢查前6h患者應(yīng)當(dāng)禁食固體食物，檢查前4h禁食流質(zhì)(必須因服用藥物而飲用的水除外)。如果疑心胃排空障礙，禁食的時(shí)間應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于許多操作而言，單獨(dú)行局部咽部麻醉已經(jīng)足夠。編輯ppt

〔2〕下消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)腸鏡及小腸鏡需要在術(shù)前進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備。目前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的藥物有很多種，可以根據(jù)病人病情特點(diǎn)及當(dāng)?shù)貤l件選擇不同的藥物。內(nèi)鏡下電凝電切等治療不宜用甘露醇準(zhǔn)備腸道，因?yàn)樵撍幗?jīng)腸道細(xì)菌作用后可以產(chǎn)生易燃、易爆氣體。編輯ppt

應(yīng)用清流質(zhì)或者無渣流質(zhì)24-48h，然后使用瀉藥或灌腸劑，直至排泄物澄清。在大多數(shù)患者中都可以完成充分的腸道準(zhǔn)備。在某些患者中，延長(zhǎng)腸道準(zhǔn)備時(shí)間是必需的。編輯ppt腸道準(zhǔn)備引發(fā)最主要的并發(fā)癥是水中毒和電解質(zhì)紊亂。有充血性心力衰竭或腎功能不全的患者應(yīng)該警惕水中毒。存在高位腸梗阻，腸穿孔，腹膜炎，中毒性或爆發(fā)性結(jié)腸炎的患者應(yīng)防止進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。有嚴(yán)重的胃腸動(dòng)力障礙患者，如硬皮病等進(jìn)行腸道準(zhǔn)備也應(yīng)慎重。編輯ppt

〔3〕ERCP同普通上消化道內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備。操作時(shí)間延長(zhǎng)以及術(shù)中可能存在不適，持續(xù)的靜脈鎮(zhèn)靜以及止痛是必須的。術(shù)中以及術(shù)后仔細(xì)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)水平的變化是必要的。編輯ppt通過靜脈給予胰高血糖素，可減少十二指腸蠕動(dòng)。如果患者最近剛剛接受過造影劑檢查，最好在ERCP前一天行腹部攝片以排除造影劑殘留。如果造影劑殘留，操作的前一夜應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐ū阋耘懦Ｓ嘣煊皠┑挠绊?。編輯ppt5.無痛內(nèi)鏡的術(shù)前準(zhǔn)備A.術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備：仔細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查；評(píng)價(jià)影響鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果的因素，應(yīng)了解病人的飲酒史，過敏史以及用藥史；術(shù)前最少禁食6小時(shí)；獲得手術(shù)知情同意書并簽字；編輯ppt建立靜脈通道，維持到操作結(jié)束以及病人不再有心肺功能不全危險(xiǎn)時(shí)。記錄生命體征和血氧飽和度的基線值。準(zhǔn)備好相應(yīng)的急救器械及藥品，包括：吸引器、給氧設(shè)備、麻醉機(jī)、緊急通氣設(shè)備、心電監(jiān)護(hù)儀和心肺復(fù)蘇藥品以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛拮抗劑等。

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B.操作過程中的監(jiān)測(cè)：鎮(zhèn)靜過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及麻醉情況。內(nèi)鏡操作完成后，需在觀察室監(jiān)測(cè)患者，直到患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)大致正常水平，并且生命體征平穩(wěn)。編輯ppt

C.并發(fā)癥及處理：低血氧癥(最常見)一過性低血壓誤吸過敏反響編輯ppt對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)低血氧癥的患者，可酌情做以下處理:給氧或增加輔助給氧量；評(píng)價(jià)上呼