2016原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物治療及其注意事項(xiàng)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

藥物治療及其注意事項(xiàng)內(nèi)分泌科閆朝麗1整理課件ppt原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的防治策略（一）基礎(chǔ)措施1、調(diào)整生活方式2、骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）（二）藥物治療GuidelinesWorkingGroup.RoyalCollegeofPhysicians;2002.

2整理課件ppt基礎(chǔ)措施-骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑成人每日800mg（元素鈣）絕經(jīng)后婦女和老年人1000mg尚無充足的證據(jù)表明單獨(dú)補(bǔ)充鈣劑可以替代抗骨松藥物避免大劑量補(bǔ)鈣增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)BMD有益可能預(yù)防脊椎骨折用做補(bǔ)充治療用于配合其它治療補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松4整理課件ppt基礎(chǔ)措施-骨健康基本補(bǔ)充劑維生素D成年人200IU/天（5ug/天）老年人400-800IU/天(10-20ug/天)用于治療OP800-1200IU/天建議檢測(cè)25OHD濃度IDF建議老年人25OHD≥30ng/dl(75nmol/l)降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)定期檢測(cè)血鈣和尿鈣正常人每日維生素D的推薦量每天400IU（10微克）維生素D的來源日常食物每天提供約100IU日光照射生成（安全和價(jià)廉）維生素D制劑的補(bǔ)充維生素D3體內(nèi)半衰期為29.5天6整理課件ppt維生素D

對(duì)BMD有益活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折普通維生素D用做維生素D缺乏的補(bǔ)充治療7整理課件ppt何時(shí)開始用藥物干預(yù)？而不是僅用鈣和維生素D

8整理課件ppt藥物干預(yù)適應(yīng)癥脆性骨折無論骨密度如何有骨密度測(cè)定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素治療9整理課件ppt骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素1.固有因素

人種（白種人和黃種人)

老齡

女性絕經(jīng)

母系家族史10整理課件ppt骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素2.非固有因素

低體重

性腺功能低下

吸煙

過度飲酒

飲過多咖啡體力活動(dòng)缺乏

制動(dòng)飲食中營養(yǎng)失衡蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病應(yīng)用影響骨代謝藥物11整理課件ppt無骨密度測(cè)定OSTA“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX高危10年髖部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治療藥物干預(yù)適應(yīng)癥12整理課件ppt亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）OSTA指數(shù):(體重-年齡)x0.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別低風(fēng)險(xiǎn)（>-1）中風(fēng)險(xiǎn)（-1~-4）高風(fēng)險(xiǎn)

（<-4）13整理課件ppthttp://www.shef.ac.uk/FRAX/14整理課件pptAdaptedfromBaronR.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.5thed.2003;1-8.RaiszLG.JClinInvest.2005;115:3318-3325.ResorptionReversalStromalandboneliningcellsOsteoidPreosteoblastsFormationMineralizationActivationRestingStromalandboneliningcellsOsteoclastsApoptoticOsteoclastsOsteoblastsWhenboneturnoverisincreased,bonelossdominates骨重建過程15整理課件pptBoneRemodelingisAcceleratedinOsteoporosis16整理課件ppt抗骨質(zhì)疏松藥物抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等17整理課件ppt防治骨質(zhì)疏松藥物按藥物名稱英文字母順序排列雙膦酸鹽降鈣素雌激素甲狀旁腺激素

(PTH)選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類SERMs6．雷奈酸鍶7．活性維生素D8．維生素K2

（四烯甲萘醌）9．植物雌激素10．中藥18整理課件ppt19雙膦酸鹽類羥乙膦酸鈉Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate

-骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate

-阿可達(dá)(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate

-福善美利噻膦酸鈉Residronate艾本膦酸鈉Ibandronate唑來膦酸Zoledronate-密固達(dá)

19整理課件ppt雙膦酸鹽的發(fā)展進(jìn)程第一代：不含氮雙膦酸鹽依替膦酸、氯屈膦酸、替魯膦酸第二代：含氮雙膦酸鹽帕米膦酸、阿侖膦酸、伊班膦酸第三代：具雜環(huán)結(jié)構(gòu)的含氮雙膦酸鹽利塞膦酸、唑來膦酸T.JohnMartin,etal.Bisphosphonates–mechanismsofaction.AustPrescr2000;23:130–220整理課件ppt雙膦酸鹽增加BMD(6-7%)預(yù)防椎體骨折(50%)預(yù)防非椎體骨折(50%)阿侖膦酸鹽70mg口服每周一次唑來膦酸鹽5mg靜脈滴注每年一次21整理課件ppt降鈣素能明顯緩解疼痛，最適用于骨質(zhì)疏松骨折急性期合并明顯疼痛者降鈣素類制劑有2種：鮭魚降鈣素—密鈣息鰻魚降鈣素—益蓋寧22整理課件ppt降鈣素與骨質(zhì)疏松

降鈣素有效增加BMD（1.5-3%） 能預(yù)防脊椎骨折（30-40%） 可能預(yù)防非脊椎骨折

快速有效緩解骨痛密蓋息200IU噴鼻/日益蓋寧20U肌注/周23整理課件ppt鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結(jié)果相同S-S鍵，與人體降鈣素結(jié)構(gòu)相同，更適合在體內(nèi)代謝，發(fā)揮生理作用C-C鍵活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍僅為人降鈣素的20-30倍臨床應(yīng)用廣泛有大量世界范圍的臨床應(yīng)用報(bào)告，已通過FDA，收載于歐美各國藥典僅少數(shù)國家的散在應(yīng)用，臨床報(bào)告少，未獲FDA批準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分大量研究證實(shí)，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實(shí)，鰻魚降鈣素治療3～4周，達(dá)顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說明書。益蓋寧說明書。/xz/xz9/84905yvlsq.htm降鈣素歐洲

人用藥品委員會(huì)（CHMP)調(diào)查結(jié)論2012年7月20日，由于降鈣素鼻噴劑長期治療骨質(zhì)疏松癥患者獲益未顯著高于風(fēng)險(xiǎn)，因此CHMP宣布鼻噴劑撤出歐洲市場(chǎng)。同時(shí)CHMP肯定了降鈣素注射或輸注劑型在以下適應(yīng)癥應(yīng)用的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)：?

預(yù)防急性制動(dòng)引起的急性骨丟失，如近期骨質(zhì)疏松骨折的患者，建議治療時(shí)間為2周，最長療程4周。? 治療Paget’s病，降鈣素應(yīng)限于對(duì)替代療法無效或不適合其他治療的二線使用，除特殊情況可延長至6個(gè)月外，正常情況下治療時(shí)長不應(yīng)超過3個(gè)月，如果考慮潛在獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，可以間斷重復(fù)給予。? 腫瘤引起的高鈣血癥。http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public_health_alerts/2012/07/human_pha_detail_000065.jsp&mid=WC0b01ac058001d12625整理課件ppt雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證:60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女,特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。26整理課件pptEstrogens:

mechanismofactioninboneEstrogensCytokinesRANK-LCytokinesIL-1,TNF-aIL-6,TGF-b,

apoptosisTGF-β+apoptosisTNF-αPrecursor(Osteoblast)Precursor(Osteoclast)osteoblastosteoclast

27整理課件ppt

建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）

（2）絕經(jīng)早期開始用(＜60歲),收益更大,風(fēng)險(xiǎn)更小

（3）應(yīng)用最低有效劑量

（4）治療方案?jìng)€(gè)體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)

每年進(jìn)行利弊評(píng)估28整理課件ppt關(guān)于雌激素安全性的關(guān)注激素治療與子宮內(nèi)膜癌單純補(bǔ)充雌激素增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)合用孕激素風(fēng)險(xiǎn)不再增加激素治療與乳腺癌仍有爭議，＜1/1000/年激素治療與心血管病風(fēng)險(xiǎn)不用于心血管病預(yù)防沒有心血管病危險(xiǎn)因素婦女，60歲以前開始激素治療，可能有保護(hù)作用已有危險(xiǎn)因素或大于60歲，沒有保護(hù)作用關(guān)于雌激素安全性的關(guān)注激素治療與血栓輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓是口服激素治療的禁忌癥非口服制劑需臨床試驗(yàn)驗(yàn)證激素治療與體重增加大劑量鈉水潴留低劑量不會(huì)增加體重改善骨骼及心臟健康情況骨骼心臟乳房子宮不會(huì)影響乳房及子宮于已停經(jīng)婦女針對(duì)需要部位，在骨骼及對(duì)膽固醇產(chǎn)生與雌激素類似作用

SelectiveEstrogenReceptorModulator

SERMRaloxifene雷洛昔芬31整理課件pptHT利與弊再評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌 心臟事件 （絕經(jīng)早期？） 中風(fēng) 血栓和栓塞老年癡呆受益

絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌32整理課件pptPTH及其類似物促進(jìn)骨形成類藥物增加骨密度的效果顯著（9-13%）顯著地降低椎體和非椎體骨折適應(yīng)于較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者應(yīng)于時(shí)間通常小于20個(gè)月特立帕肽20g每日一次，ih33整理課件ppt64-Year-OldWoman

ReproducedfromJBoneMinerRes.2001;16:1846-1853withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.治療前治療后小劑量、間歇使用PTH治療

34整理課件ppt骨質(zhì)疏松癥治療新“鍶”路歐思美?(雷奈酸鍶)改善骨微觀，提高骨強(qiáng)度35整理課件ppt雷奈酸鍶增加骨量降低椎體骨折降低非椎體骨折（含髖部）雷奈酸鍶2克/日，口服36整理課件ppt維生素K2（四烯甲萘醌）商品名：固力康通用名：四烯甲萘醌英文：menatetrenone性狀：軟膠囊，內(nèi)容物為微黃色或黃綠色油狀液和半固體規(guī)格：15mg適應(yīng)癥：用于提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量禁忌：不能與華法林合用用法用量：1日3次，一次一粒飯后半小時(shí)服用價(jià)格：99元/盒，30粒/盒37整理課件ppt原發(fā)性骨松用藥選擇藥物作用強(qiáng)度年齡段骨質(zhì)疏松程度38整理課件ppt基于關(guān)鍵臨床試驗(yàn)的有效數(shù)據(jù)藥物椎體骨折非椎體骨折

髖部骨折雌激素

+++阿侖膦酸鈉

+++利噻膦酸鈉

+++唑來膦酸

+++艾本膦酸鈉

+--鍶鹽++-特立帕肽PTH（1-34）

++-雷洛昔芬+--降鈣素

+--39整理課件ppt防治骨質(zhì)疏松癥的藥物BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險(xiǎn)雌激素+++絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血

降鈣素++NS止痛

雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱

雙膦酸鹽+++上消化道刺激PTH+++升高骨肉瘤

鍶鹽+++OA骨的作用骨以外的作用40整理課件pptOsteoporosisprevention

T-score–1to–2.5Osteoporosistreatmentwithorwithout

previousfractureT-score<-2.5Osteoporosistreatmentwithmultiplefracturesandatriskforhipfracture 50 55 60 65 70 75 80 85 Raloxifene年齡(years)HRTTherapeuticManagementofPostmenopausalOsteoporosisPTHShort-termvasomotorsymptommanagementBisphosphonates41整理課件pptRaloxifenePTHCalcitoninHRTHRTDuringHotFlashesPostVasomotorSymptomsPrefracturePostFractureRiskofFractureAGEAtRisk/OsteopeniaOsteoporosisSevereOsteoporosisSTAGELowerHigher-2.5BMD(T-score)BisphosphonatesOsteoporosisTherapyAlgorithm

PostmenopausalWomen42整理課件ppt骨質(zhì)疏松藥物有可靠安全數(shù)據(jù)的最長用藥時(shí)間1、雙膦酸鹽：阿侖膦酸鈉

10年以上唑來膦酸（密固達(dá)）6年2、降鈣素：鮭魚降鈣素—密鈣息6月鰻魚降鈣素—益蓋寧3年以上3、雌激素：60歲以前4、甲狀旁腺激素

(PTH)：少于2年43整理課件ppt骨質(zhì)疏松藥物有可靠安全數(shù)據(jù)的最長用藥時(shí)間5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類SERMs8年6．雷奈酸鍶：10年8．維生素K2

（四烯甲萘醌）：

4年44整理課件ppt治療中需注意的小問題1、有腎結(jié)石、腎鈣化：

不用鈣和維生素D

用藥前、用藥中常規(guī)B超2、24小時(shí)尿鈣高（大于350mg/8.75mmol)調(diào)整鈣和維生素D用量CalciumCitrate檸檬酸鈣3、血鈣高不用鈣和維生素D、PTH45整理課件ppt治療中需注意的小問題4、骨折愈合期

盡量不用抑制骨吸收強(qiáng)的藥，如雙膦酸鹽46整理課件ppt治療中需注意的小問題5、有血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)不用：（血栓史、血栓家族史、血栓傾向、制動(dòng)者等）

雌激素

雷洛昔芬

雷奈酸鍶

準(zhǔn)備坐長途飛機(jī)前停用3天以上用藥47整理課件ppt治療中需注意的小問題6、被強(qiáng)調(diào)需要計(jì)算Ccr的藥：靜脈輸注的雙膦酸鹽：肌酐清除率＜35mL/min不用甲狀旁腺激素：肌酐清除率＜30mL/min不推薦使用鍶鹽：肌酐清除率＜30mL/min不推薦使用。48整理課件ppt治療中需注意的小問題7、口服藥被強(qiáng)調(diào)的服用時(shí)間：口服雙膦酸鹽：餐前半小時(shí)鍶鹽：睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)之后維生素K2（四烯甲萘醌）：飯后服用（空腹服用時(shí)吸收較差，必須飯后服用）49整理課件ppt治療中需注意的小問題7、雙膦酸鹽用藥前要問的病史：口服雙膦酸鹽：有胃及十二指腸潰瘍、返流

性食道炎者不用。預(yù)防下頜骨壞死：患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議用。（如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標(biāo)志物達(dá)到正常水平才施行手術(shù)，而且手術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）

50整理課件ppt（三）抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題同時(shí)聯(lián)合：鈣劑及維生素D可以與其他藥物聯(lián)合。不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物。同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.51整理課件ppt（三）抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題序貫聯(lián)合：尚無明確證據(jù)指出各種抗OP藥物序貫應(yīng)用的禁忌。可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.52整理課件ppt聯(lián)合和序貫治療探討B(tài)isphosphonatePTHBisphosphonatePTHBisphosphonatePTH雙膦酸鹽降低骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的效果越

好，對(duì)PTH的治療反應(yīng)越延遲無優(yōu)于單藥治療的證據(jù)雙膦酸鹽可維持PTH的治療所獲得的骨密度53整理課件ppt監(jiān)測(cè)療效骨生化標(biāo)記物

藥物治療后1～6個(gè)月發(fā)生明顯變化骨密度

6～12個(gè)月骨折54整理課件pptGoal-DirectedTreatmentofOsteoporosisStevenRCummings,FeliciaCosman,RichardEastell,IanRReid,MonaMehta,andEMichaelLewieckiJournalofBoneandMineralResearch,Vol.28,No.3,March2013,pp433–438目標(biāo)導(dǎo)向的骨質(zhì)疏松癥治療55整理課件ppt骨松