安全工作的幾點認識 1

安全工作的幾點認識2016.10一、企業(yè)安全生產與消防安全

國家安全生產監(jiān)督管理總局成立于2001年，消防局在公安部領導下，遠遠早于安監(jiān)局。消防安全是企業(yè)安全、社會安全的重要組成部分，火災爆炸事故的社會影響力大。消防安全事故在企業(yè)和社會的安全事故中所占比例大，損失大，往往是災難性的。我們不能忘記：中石油大連五年7次火災爆炸事故。吉林石化11.13爆炸污染特大事故。蘭州石化多次火災事故案例，給消防戰(zhàn)士心里造成無法愈合的創(chuàng)傷。中石化青島11.22管道爆炸特大事故。1.大連國際儲運公司“7.16”事故2010年7月16日，位于大連市保稅區(qū)的大連國際儲運有限公司原油庫輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)大火并造成大量原油泄漏，部分原油、管道和設備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成作業(yè)人員1人輕傷、1人失蹤；在滅火過程中，消防戰(zhàn)士1人犧牲、1人重傷。據(jù)統(tǒng)計，事故造成的直接財產損失為22330.19萬元，其中原油泄漏總量63315.72噸、價值為14977.71萬元，設備設施等固定資產損失價值7352.48萬元。5大連國際儲運公司油庫國家儲備油庫中石油商業(yè)儲備油庫新港油庫化學品罐區(qū)脫硫劑的加入位置直接原因：非生產設施的輸油管道上進行加劑作業(yè)造成輸油管道爆炸導致管道原油泄漏并引發(fā)火災。國際儲運有限公司“7·16”輸油管道爆炸火災造成海洋污染原油泄漏源頭未及時切斷泄漏儲罐電動閥門不能及時關閉未及時找到應急電源車，10小時后關閉3個手動閥門：5小時關3個油罐閥門泄漏原油未及時被截住罐組內的消防水及濺入罐組內的泡沫、油品全部流入3000立方米事故池管道爆炸泄漏的原油，未及時采取措施攔截、封堵，10小時后才開始用沙土攔截和封堵雨水井蓋間接原因：為避免地面流淌火引發(fā)更多油庫爆炸，不能關閉排?？陂l門市環(huán)保局于18時35分電話通知大連港集團關閉泄洪渠排?？陂l門。19時15分，大連港集團到達排海閘門處，電動閘門失靈，取工具。油氣濃度進一步加重，請示。大連港集團現(xiàn)場指揮部決定不關閉排?？陂l門，以致部分原油及大量消防水經雨排系統(tǒng)通過泄洪溝排海口進入港池海面上燃燒的原油燒毀了港池內設置的四道圍油欄，原油擴散至港池外部海域，造成海洋污染。根本原因：用犧牲環(huán)境保安全的措施避免了更大范圍安全生產災難事故的出現(xiàn)。1.變更管理制度缺失：

改變脫硫化氫劑沒有風險辨識

對均勻加入沒有控制手段2.安全生產責任制不健全：安全生產以包代管3.管道防超壓措施存在隱患。4.設計存在缺陷：

電纜布置管廊被燒毀

裝備電動閥、手動關閉時間長5.貿易公司管理大型石油罐區(qū)事故暴露出企業(yè)安全生產存在的問題：

2011年7月16日，大連石化分公司生產新區(qū)1000萬噸/年常減壓蒸餾聯(lián)合裝置減壓蒸餾塔塔底換熱器（E1007D）泄漏引發(fā)火災事故，造成部分設備、管線損毀，直接經濟損失187.8萬元。該裝置2008年6月23日投產運行。2011年5月6日常減壓蒸餾聯(lián)合裝置停車檢修，6月30日裝置恢復正常生產。7月13日、14日減壓蒸餾塔換熱器管箱法蘭密封出現(xiàn)2次泄漏，經大連石化建安公司搶修車間進行螺栓緊固后，漏點消除。2.大連石化公司“7.16”事故

7月16日14時左右，又發(fā)現(xiàn)E1007D換熱器管箱法蘭密封下部有原油泄漏，而且泄漏迅速擴大，換熱器區(qū)域起火。事故直接原因：墊片不符合設計要求，安裝時墊片局部偏移，經7月13日、14日2次緊固后墊片局部被“壓潰”，造成原油泄漏。泄漏的原油流淌到下方的換熱器高溫表面（二層換熱器介質溫度350℃左右）被引燃，大火燒損換熱器上方的空冷器，造成火勢進一步擴大。

事故間接原因：

1）大連石化分公司在設備管理、物資采購管理以及施工管理等方面存在漏洞。一是設備管理存在漏洞。二是采購管理制度執(zhí)行不嚴，采購入庫驗收制度不健全。三是檢維修質量控制存在漏洞。

2）大慶石化建設公司對墊片保管、領取、安裝管理不到位。一是材料庫房管理不嚴，墊片保管不當，造成損壞；在新制作的墊片入庫時，墊片實物與合格證不符，造成不符合技術要求的墊片入庫。二是在安裝墊片過程中，作業(yè)人員把關不嚴，未認真核對墊片合格證就進行施工，使用了不符合技術要求的墊片。三是墊片的安裝位置不正。

3）大連七星監(jiān)理公司人員沒有認真履行監(jiān)理職責，對安裝未經正式報驗的墊片沒有及時制止，導致未經報驗的墊片進入施工環(huán)節(jié)，沒有及時發(fā)現(xiàn)墊片安全質量問題。

4）大連市甘井子區(qū)北方石化機械配件廠在沒有征得大連石化分公司同意情況下，對事故換熱器管箱法蘭墊片的沖齒板進行了4次拼接點焊，造成墊片存在固有缺陷。

2011年8月29日9時56分，大連石化分公司儲運車間柴油罐區(qū)一臺2萬立方米柴油儲罐在進料過程中發(fā)生閃爆并引發(fā)火災，造成部分設備、管線損毀，直接經濟損失789.0473萬元。發(fā)生事故的875號儲罐為內浮頂結構，容積

2萬立方米，儲存介質為成品柴油，罐底撕裂，柴油泄漏并漫延至整個圍堰內，引起大火并烘烤存有2萬立方米柴油的874號罐，情況十分危急。大連市緊急調集全市19個中隊、73臺消防車、316名官兵趕赴現(xiàn)場實施撲救，12時10分火勢被控制，13時06分明火被撲滅。3.大連石化公司“8.29”事故

875號儲罐位于儲運車間87罐區(qū)。該罐區(qū)南、西兩側臨海，主要儲存成品汽油、柴油、甲醇、苯、甲基叔丁基醚等。罐區(qū)內共有43個儲罐，總庫容為65.7萬立方米。875號儲罐所在罐組共有4個柴油儲罐，每個儲罐容量為2萬立方米。875號儲罐和874號儲罐共處于同一個防火堤內，876號儲罐和877號儲罐共處于另一個防火堤內。事故發(fā)生時，875號儲罐油量約1千立方米，874號、876號儲罐油量各為2萬立方米，877號儲罐油量為1萬立方米。事故直接原因：由于875號儲罐在前一天裝船送油結束時液位過低，浮盤與液面之間形成約1000立方米的氣相空間，造成空氣進入。時值上游80萬噸/年柴油加氫裝置操作波動，氫氣氣提量增加，含有較多氫氣等輕組分的柴油進入875號罐，在浮盤下與空氣混合形成爆炸性氣體。加之收油過程中，收油流速過快，產生大量靜電無法及時導出產生放電，引起浮盤下的混合氣體發(fā)生爆炸。事故間接原因：一是大連石化分公司未認真執(zhí)行相關規(guī)程規(guī)定。二是在儲罐收油過程中，未重視油品流速過快造成靜電過大的風險。三是未能有效辨識柴油加氫裝置氣提塔溫度變化和氫氣氣提工藝存在的安全風險。80萬噸/年柴油加氫裝置操作發(fā)生波動，塔底溫度降低，塔頂壓力升高，且提高了氫氣的氣提量，使塔底柴油中的氫氣等輕組分增加。四是對儲油罐維護保養(yǎng)不到位。車間設備管理人員對儲罐檢查不全面，在用的874號、876號、877號儲罐均被發(fā)現(xiàn)罐內存在浮筒抱箍松落，浮盤破損、浮筒一端下垂的現(xiàn)象，增大了靜電放電和空氣快速進入浮盤內部的可能性。4.大連石化公司“6.2”爆炸火災事故

2013年6月2日14時28分左右，大連石化公司委托第七建設公司（又轉包給大連林沅建筑公司），進行一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)939號罐更換平臺板踏步作業(yè)時，儲存有約20噸甲苯等介質的939號罐突然發(fā)生爆炸。隨后，臨近的936罐（烴化液罐）、935罐（焦油罐）、937罐（脫氫液罐）相繼爆炸著火，事故共造成4人死亡，4個罐體損毀。三苯罐區(qū)衛(wèi)星圖發(fā)生閃爆的939罐發(fā)生爆炸的其他罐體事故目前暴露出的問題

（一）動火作業(yè)管理嚴重不到位。不按規(guī)定作業(yè)級別、程序開展作業(yè)；動火票出具不規(guī)范；簽票人未到現(xiàn)場確認；現(xiàn)場作業(yè)超出火票規(guī)定內容，現(xiàn)場監(jiān)護人員未制止；現(xiàn)場3名焊工只有1人有資質。

（二）風險管理缺失。動火前風險分析不到位，消減措施未嚴格落實。

（三）承包商管理存在漏洞。以包代管，管理缺失；承包商員工作業(yè)資質未達要求就允許承擔危險作業(yè)；承辦商超范圍動火，未予以制止。

（四）安全管理人員安全意識淡薄。

（五）沒有深刻吸取“7.16”、“8.29”事故教訓。罐區(qū)特殊作業(yè)管理制度存在漏洞，對罐區(qū)特殊作業(yè)缺乏有效管理，重大危險源管理不到位，對節(jié)假日安全管理重視不夠（安排危險極高特殊作業(yè)）。

（六）安全生產責任制不健全，職責不清晰。未建立完善的與崗位匹配的安全生產責任制

（七）罐區(qū)設計標準低。8個儲罐共用一個防火堤事故案例：北京喜隆多商場火災事故2013年10月11日凌晨，位于北京石景山區(qū)的喜隆多商場發(fā)生火災事故案例：“8.2”江蘇昆山工廠爆炸事故

2014年8月2日早7時37分許，江蘇昆山開發(fā)區(qū)中榮金屬制品有限公司汽車輪轂拋光車間在生產過程中因粉塵濃度超標，遇到明火發(fā)生爆炸。事故共造成：75人死亡、185人受傷。

涉嫌犯罪的18名責任人移送司法機關，其他35名責任人被給予黨紀、政紀處分。習近平主席、李克強總理專門就本次事故作出重要批示，并部署救援和處置工作事故案例：“6.3”吉林德惠禽業(yè)公司火災事故

2013年6月3日，吉林德惠寶源豐禽業(yè)公司因電線短路引發(fā)火災，并造成氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

事故共造成121人遇難、77人受傷，直接經濟損失1.82億元。19名責任人被移交司法機關處理，11名國家公職人員被檢查機關提起訴訟。是繼2000年河南洛陽商場大火造成309人死亡之后，中國13年來最嚴重的一起火災事故。事故案例：“1.2”哈爾濱倉庫火災事故

2015年1月2日下午13時許，位于哈爾濱市道外區(qū)的一個倉庫因電線超負荷引燃塑料制品引發(fā)火災。倉庫內存放了大量的易燃物和消防通道不暢等原因造成滅火工作開展困難。倉庫在燃燒8小時之后突然坍塌事故造成：消防官兵5人遇難，13人受傷5個“90后”年輕生命的消逝值得深思事故案例：“12·31”廣東佛山工廠爆炸事故

2014年12月31日早上9點30分左右，位于廣東省佛山市順德區(qū)的富華工程機械制造有限公司三號車間噴漆部發(fā)生爆炸，天然氣爆炸波及整個車間天然氣管道。爆炸時連續(xù)三聲巨響，隨后黑煙冒起，一廠房屋頂被掀，爆炸波及多個車間。事故造成17人死亡，33人受傷。受傷者中，有3人有生命危險。

2014年全國火災事故統(tǒng)計據(jù)中國消防盤點，全國全年接報火災39.5萬起，死亡1817人，受傷1493人，直接財產損失43.9億元，同比上年亡人下降14%，傷人下降8.8%，損失下降9.5%。

消防部隊接警出動113.7萬起，營救遇險被困人員17.6萬人，搶救保護財產價值573億多元。13名官兵在滅火和搶險救援戰(zhàn)斗中英勇犧牲。

2014年河北省火災事故統(tǒng)計全省共發(fā)生火災11748起，死亡50人，受傷44人，直接財產損失2.03億元，全省連續(xù)13年未發(fā)生重大以上火災事故?；馂钠饠?shù)同比下降5%，亡人數(shù)下降42.8%，直接財產損失下降8.1%。開展的以三合一建筑、重大火災隱患、勞動密集型企業(yè)等為重點的系列專項治理行動。共檢查單位72.5萬家，整改隱患28.7萬余處，督辦整改重大火災隱患344家、區(qū)域性火災隱患54處，臨時查封1023家，責令三停2248家，拘留421人。事故案例：“1·3”大理古城樓火災事故

2015年1月3日凌晨3點左右，修建于明朝洪武年間的巍山古城樓起火，雄偉的古樓建筑被毀。此次火災的直接原因為電氣線路故障引燃周圍可燃物，蔓延擴大造成火災。2014年1月份，消防部門在對拱辰樓的檢查中已經發(fā)現(xiàn)其存在電器線路等安全隱患，但一直沒有落實整改。事故后，對六名責任人員給于了行政處罰。2015年6.25河南一七層樓房火災13人死亡。2015年5.25河南魯山38人傷亡養(yǎng)老院火災。2015年7.16山東日照一大學液化氣罐爆炸。2015年8.12天津港口危化品爆炸特大事故。事故案例：大慶天然氣泄漏爆炸事故2014年2月28日，大慶油田第二采油廠第二作業(yè)區(qū)機關食堂發(fā)生天然氣爆炸，3人死亡。3月7日大慶市擁軍小區(qū)居民樓天然氣爆炸，2人死亡、1人受傷。天燃氣泄漏后因操作人員開關電器引發(fā)爆炸事故案例：華苑服務處鉆井一區(qū)天然氣泄漏爆炸事故應急救援成功案例

2010年6月12日，天成公司一施工隊在進行燃氣管線施工時，錯把同一管溝內的中壓管線和低壓管線進行連接，打爆了小區(qū)供氣閥室內的安全閥后直接輸向居民家中，39戶居民家中燃氣管線被崩開，造成大量天然氣泄漏。其中一位居民在開燈查看漏氣情況時發(fā)生爆燃。事故發(fā)生后華苑服務處領導立即啟動應急預案切斷了小區(qū)的電力供應，并采取適當措施化解群眾矛盾。礦區(qū)燃氣泄漏應急處置關閥報警斷電疏散事故案例：華苑服務處鉆井一區(qū)天然氣泄漏爆炸事故應急救援成功案例

2010年6月12日，天成公司一施工隊在進行燃氣管線施工時，錯把同一管溝內的中壓管線和低壓管線進行連接，打爆了小區(qū)供氣閥室內的安全閥后直接輸向居民家中，39戶居民家中燃氣管線被崩開，造成大量天然氣泄漏。其中一位居民在開燈查看漏氣情況時發(fā)生爆燃。事故發(fā)生后華苑服務處領導立即啟動應急預案切斷了小區(qū)的電力供應，并采取適當措施化解群眾矛盾。礦區(qū)燃氣泄漏應急處置關閥報警斷電疏散事故案例：渤海石油學院家屬區(qū)火災事故不壞不扔將就用

2014年7月3日，渤海石油職業(yè)學院某住戶放置于廚房的電冰箱因超期使用發(fā)生火災，燒壞了燃氣軟管后，天然氣泄漏引發(fā)大火。小火災大火災事故案例：東風商業(yè)街火災事故

2015年1月28日，質量安全環(huán)保處、冀中公安局消防支隊、公用事業(yè)管理處等單位對華油商業(yè)街進行了消防檢查。發(fā)現(xiàn)很多商家在消防器材、電力線路、消防通道等方面存在安全隱患。

2月11日，商業(yè)街東頭的東購超市發(fā)生火災事故。起火原因為室內通往室外標志牌的電源線短路，引燃周邊可燃物。事故案例：慶豐花園小區(qū)火災事故

2014年4月7日，任丘市慶豐花園小區(qū)7號樓地下儲藏間由于電動車充電不當引發(fā)大火，造成樓內濃煙滾滾，50余名居民被困。

消防支隊一中隊接到報警后迅速到達現(xiàn)場開始滅火，并組織人員搜救，2小時后被困居民全部獲救。所幸無人盲目逃生?。?！常用家電的安全使用年限彩電8至10年，電熱水器8年，電冰箱12至16年，電飯煲10年，空調器8至10年，煤氣灶8年，洗衣機8年，電吹風4年，個人電腦6年，微波爐10年，電風扇10年，吸塵器8年。據(jù)統(tǒng)計：2014年油田礦區(qū)共發(fā)生各類火災事故42起。其中家庭火災18起，占42.8%發(fā)生家庭火災的原因主要包括：線路、插座老化短路；家用電器超齡使用；家用電器長時間待機、充電；外出未關閉在用爐具等。

通過以上案例和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可以看出華北油田消防安全形勢的嚴峻性和復雜性（一廠天然氣性質的復雜性）。目前，多數(shù)單位對員工開展安全教育只將內容限定在辦公場所、油氣站庫、油氣管道、?；飞婕皥鏊确矫?，下了大力氣，但仍沒有良好的效果。現(xiàn)場檢查：很多基層員工不掌握消防“四個能力”的基本內容；不清楚油氣性質、爆炸極限等基礎知識。如何有效提高員工安全教育培訓效果二、關于高危作業(yè)的安全管理關于高危作業(yè)，必須實行專項作業(yè)許可：動火作業(yè)進入受限空間作業(yè)高處作業(yè)挖掘作業(yè)臨時用電作業(yè)管線打開移動式起重機吊裝作業(yè)第46

頁1、辦理作業(yè)許可證是作業(yè)的一部分，不是作業(yè)前的負擔。2、作業(yè)許可證的辦理一定要在現(xiàn)場確認。3、工作許可證本身不能保證安全，只有作業(yè)許可要求的安全措施得到落實才能保證安全。4、對關閉的作業(yè)許可證一定要定期審核。注第47

頁風險有高低、隱患有大小，但事故發(fā)生不以風險高低為依據(jù)，災難來臨不以隱患大小論原因。危險源事故屏障或控制措施有感領導直線責任屬地管理危害因素隱患（措施失效）僅2015年，全國多地相繼發(fā)生多起因施救不當導致傷亡擴大的事故，最初僅6人涉險，最終導致28人死亡，16人受傷，事故教訓十分深刻。下面我們對這幾起事故發(fā)生經過和事故原因進行梳理分析。1、2015年1月14日，云南紅河州金平縣金珂糖業(yè)有限責任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，

6人輕微中毒。事故經過：1月14日21時20分，車間副主任李步榮組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號糖漿箱。21時46分許，陸建華進入7號箱內，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準備用扳手擰悶蓋螺栓時中毒暈倒?，F(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)陸建華暈倒在7號糖漿箱后，用對講機呼叫，并相繼進入箱內進行施救，車間內的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場進行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松等6人輕度中毒。根據(jù)作業(yè)人員的臨床表現(xiàn)和尸檢結果，確定此次中毒事故原因為急性硫化氫中毒。事故原因：制糖工藝中，一次加熱-中和工段需加入SO2，因此糖漿箱內的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機物等雜質，在多因素作用下，經長時間的腐敗發(fā)酵，產生了大量的硫化氫氣體。因硫化氫氣體的相對密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，積聚在殘留糖漿液及液面上一定空間內。糖漿箱排污閥門位置改裝設置不合理，為一設置于糖漿箱底側部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門，排污作業(yè)時，人員必須進入箱內。作業(yè)人員未按“先通風、再檢測、后作業(yè)”的要求進行作業(yè)，也未采取任何個體防護措施，導致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個體安全防護措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。2、2015年3月18日，海南儋州市蔚林橡膠有限公司組織橡膠廢水池清洗作業(yè)時發(fā)生事故，造成3死1傷。事故經過：3月18日17時左右，該公司員工王某芬、許某香、王某秀3人清理廠里橡膠廢水池。突然間，在池上邊的許某香發(fā)現(xiàn)王某芬昏倒在池里，趕緊下池搶救，不料也當場昏倒。見狀，王某秀驚慌失措，大聲呼救，廠長馮某聞訊趕到池里搶救，王某秀也緊跟著下池。結果，馮某和王某秀也昏倒在池里。17時48分，消防官兵到達現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)共有4名工人中毒。氣體探測儀顯示，現(xiàn)場主要有毒氣體成分為硫化氫，濃度20%-50%，隨后，消防官兵在確保個人防護裝備齊全的情況下，將中毒人員救出。隨后，120醫(yī)務人員趕到現(xiàn)場，確定王某芬、許某香，馮某3人中毒身亡。王某秀被送往儋州市第一人民醫(yī)院治療，經搶救已脫離危險。事故原因：池中含硫有機物雜質經長時間的腐敗發(fā)酵，產生大量硫化氫氣體。作業(yè)人員采取用水沖洗污泥沉淀物后再用抽水機抽出的方式清理橡膠廢水池，積聚在池底的硫化氫氣體因作業(yè)擾動溢出，導致作業(yè)人員急性硫化氫中毒。企業(yè)對有限空間認識有誤，認為敞開式的池子不屬于有限空間，更不會導致人員中毒。企業(yè)沒有對員工進行有限空間作業(yè)方面的安全培訓，員工沒有有限空間作業(yè)安全意識，不知道有限空間存在的中毒窒息風險，也未采取任何通風、檢測、防護等措施盲目進入有限空間作業(yè)。3、2015年5月16日，山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司發(fā)生一起中毒事故，造成8人死亡、6人受傷。事故經過：5月16日上午7時左右，該公司二硫化碳冷卻池內冷卻管泄漏，1名操作人員進入池內進行堵漏作業(yè)，結果中毒暈倒，其他13名操作人員相繼盲目施救，致使事故傷亡擴大。4、2015年7月22日，河北遷安市鑫達來工貿有限公司的3名員工在疏通污水管道時中毒暈倒，3人因救治無效死亡。事故經過：7月22日中午，該公司的3名作業(yè)人員在遷安市民強小區(qū)東門豐慶路路東污水管道檢查井中進行管道疏通作業(yè)時，發(fā)生一起安全事故，1名作業(yè)人員進入井中時中毒暈倒，隨后2名作業(yè)人員在施救時也發(fā)生中毒事故，被困井下。隨后消防官兵趕到，3人被救出后分別送往遷安燕山醫(yī)院和遷安人民醫(yī)院，均因傷勢過重，經搶救無效死亡。事故原因：封閉的窖、井中會產生沼氣、一氧化碳等有毒有害氣體，并形成缺氧環(huán)境。該企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，未嚴格執(zhí)行受限空間作業(yè)要“先通風、再檢測、后作業(yè)”等相關規(guī)定；作業(yè)人員安全培訓不到位，事故發(fā)生后作業(yè)人員安全意識淡薄，無安全防范意識，盲目施救導致人員傷亡擴大。5、2015年8月28日，湖南常德市安鄉(xiāng)眾鑫紙業(yè)有限責任公司發(fā)生一起較大事故，事故造成7人中毒死亡，2人重傷。事故經過：8月28日上午11時許，該公司進行生產前的檢修清理工作時，1名工人發(fā)現(xiàn)紙漿池內有垃圾，在清理時中毒跌落池中，8名工友發(fā)現(xiàn)該情況后，相繼進場施救而中毒墜池。隨后消防官兵趕到將其救出。最終7人遇難，2人重傷。事故原因：經常德市德環(huán)環(huán)境檢測中心檢測報告顯示，現(xiàn)場廢氣主要成分是硫化氫和甲烷，兩者濃度均遠超標準值。廢氣產生的原因是該企業(yè)紙漿池殘余紙漿沉淀日久發(fā)酵凝固，紙漿池表面發(fā)生硬化(厚度約40厘米)，內部形成沼澤效應，含有濃度較高的混合氣體。企業(yè)沒有對員工進行有限空間作業(yè)方面的安全培訓，未嚴格執(zhí)行受限空間作業(yè)要“先通風、再檢測、后作業(yè)”等相關規(guī)定；作業(yè)人員安全意識淡薄，未采取任何通風、檢測、防護等措施，盲目進入有限空間作業(yè)盲目施救導致人員傷亡擴大。6、2015年10月14日，河北衡水市棗強縣大營鎮(zhèn)紫裘皮草有限公司在停產整頓期間發(fā)生一起較大事故，事故造成3人死亡，1人受傷。事故經過：10月14日上午10時許，該公司工人王某甲在例行巡查時不慎跌入沉淀池，距其不遠的王某乙、孔某、劉某在沒有采取安全防護措施的情況下，先后進入沉淀池進行救援。因沉淀池內積聚有毒氣體，導致以上4人均中毒失去行動能力，開始向外呼喊求助。工人馬某在聽到呼救后與其他工友，用鼓風機向沉淀池送風，并把以上四人救出送往醫(yī)院。經救治，劉某已脫離生命危險，王某甲、王某乙、孔某三人經搶救無效死亡。事故原因：封閉的池中因沉淀物長時間腐敗發(fā)酵，產生有毒有害氣體，并形成缺氧環(huán)境。該企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，未嚴格執(zhí)行受限空間作業(yè)要“先通風、再檢測、后作業(yè)”等相關規(guī)定；作業(yè)人員安全培訓不到位，事故發(fā)生后作業(yè)人員安全意識淡薄，無安全防范意識，盲目施救導致人員傷亡擴大。上述幾起事故原因十分典型，還有我們石油系統(tǒng)河北銷售2013.7.26、任丘2014.7.18、昆侖燃氣2014.4.29等受限空間事故教訓十分深刻主要暴露了以下問題：一是企業(yè)安全生產主體責任不落實，安全生產和應急管理制度不健全；二是安全教育培訓工作不到位，作業(yè)人員缺乏基本的安全意識和自救、互救知識、能力；三是未對有限空間進行危險辨識，采取針對性的預防措施；四是作業(yè)前和作業(yè)過程中未對現(xiàn)場有毒有害氣體進行通風、檢測、防護、違章作業(yè)；五是個人防護裝備配備和使用有關要求落實不到位。

國家安監(jiān)總局令69號

有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定

一、必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)。二、必須做到“先通風、再檢測、后作業(yè)”，嚴禁通風、檢測不合格作業(yè)。三、必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)。四、必須對作業(yè)人員進行安全培訓，嚴禁教育培訓不合格上崗作業(yè)。五、必須制定應急措施，現(xiàn)場配備應急裝備，嚴禁盲目施救。三、如何認識安全生產安全是天！安全是政治！安全是效益！

國家安監(jiān)總局“五落實五到位”的通知（2015）27號1、必須落實“黨政同責”要求，董事長、黨委書記、總經理對本企業(yè)安全生產工作共同承擔領導責任。2、必須落實安全生產一崗雙責，所有領導班子成員對分管范圍內安全生產工作承擔相應職責。3、必須落實安全生產組織領導機構，成立安全生產委員會，由董事長或總經理擔任主任。4、必須落實安全管理力量，依法設置安全生產管理機構，配齊配強注冊安全工程師等專業(yè)安全管理人員。5、必須落實安全生產報告制度，定期向董事會、業(yè)績考核部門報告安全生產情況，并向社會公示。五到位：必須做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。國家安監(jiān)總局令70號

企業(yè)安全生產風險公告六條規(guī)定一、必須在企業(yè)醒目位置設置公告欄，在存在安全生產風險的崗位設置告知卡，分別標明本企業(yè)、本崗位主要危險危害因素、后果、事故預防及應急措施、報告電話等內容。二、必須在重大危險源、存在嚴重職業(yè)病危害的場所設置明顯標志，標明風險內容、危險程度、安全距離、防控辦法、應急措施等內容。三、必須在有重大事故隱患和較大危險的場所和設施設備上設置明顯標志，標明治理責任、期限及應急措施。四、必須在工作崗位標明安全操作要點。五、必須及時向員工公開安全生產行政處罰決定、執(zhí)行情況和整改結果。六、必須及時更新安全生產風險公告內容，建立檔案。習總書記提出

安全生產工作六大要點強化紅線意識，實現(xiàn)安全發(fā)展戰(zhàn)略抓緊建立健全安全生產責任體系強化企業(yè)主體責任落實加快安全監(jiān)管方面改革創(chuàng)新全面構建長效機制領導干部要敢于擔當習總書記的“兩論”紅線論兩山論人命關天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這是一條不可逾越的紅線。寧要綠水青山，不要金山銀山。既要金山銀山，更要綠水青山。綠水青山就是金山銀山。習總書記十句“硬話”2013.6.6.人命關天，發(fā)展絕不能以犧牲人的生命為代價，這比須作為一條不可逾越的紅線。2013.7.18.落實安全生產責任制，要落實行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管，堅持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產必須管安全，而且要黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。2013.7.18.當干部不要當?shù)哪敲礊t灑，要經常臨事而懼，這是一份責任的態(tài)度，要經常有睡不著覺、半夜驚醒的情況，當官當?shù)奶珵t灑

，準要出事。2013.7.18.對責任單位和責任人要打到疼處、痛處，讓他們真正痛定思痛、痛改前非，有效防止悲劇重演。造成重大損失，如果責任人照樣拿高薪，拿高額獎金，還分紅，那是不合理的。2013.11.24.安全生產必須要警鐘長鳴、常抓不懈，絲毫放松不得，否則就會給國家和人民帶來不可挽回的損失。2014.11.24.必須建立安全生產責任體系，強化企業(yè)主體責任，深化安全生產大檢查，認真吸取教訓，注重舉一反三，全面加強安全生產工作。

2013.11.24.所有企業(yè)必須認真履行安全生產主體責任，做的安全投入到位，安全部培訓到位，基礎管理到位，應急救援到位，確保安全生產。2013.11.24.安全生產，要堅持防患于未然，要繼續(xù)開展安全生產大檢查，做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”。要采取不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待。直奔基層、直插現(xiàn)場，暗查暗訪，特別是要深查地下油氣管網這樣的隱蔽致災隱患。要加大隱患治理力度，建立安全生產檢查工作責任制，實行誰檢查、誰簽字、誰負責。做到不打折扣、不留死角、不走過場，務必見到成效。2013.11.24要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。2015.8.15.血的教訓及其深刻，必須牢牢記取。各生產單位要強化安全生產第一意識，落實安全生產主體責任，加強安全生產基礎能力建設，堅決遏制重特大安全生產事故發(fā)生。

第73

頁安全生產必須警鐘長鳴，鐵腕執(zhí)法，消除隱患，落實責任制和問責制。安全生產既是攻堅戰(zhàn)也是持久戰(zhàn)，要樹立以人為本、安全發(fā)展理念，堅持預防為主、標本兼治，創(chuàng)新安全管理模式。李克強第74

頁中國石油天然氣集團公司副總經理：沈殿成堅持從嚴治企，對事故責任人堅決不留情面，嚴肅處理，切實做到“誰不重視安全，組織上就讓他不安全”，“誰不把員工的生命安全當回事，組織上就不把他的職務當回事”。堅決做到“沒有安全保障的速度不要、沒有安全保障的產能不要、沒有安全保障的效益不要”，任何情況下都把安全放在第一位來考慮，任何影響安全的問題都要在第一時間解決，牢牢掌握安全生產的主動權，保持安全生產形勢持續(xù)向好的態(tài)勢。四、如何做好安全管理工作學法守法：安全生產法給誰定的？安全生產法的雙七職責。依法依規(guī)，建立完善運行好HSE管理體系

HSE管理體系是國際石油天然氣行業(yè)通行的一種科學、系統(tǒng)的管理體系。是人們從過去的事故事后處理，發(fā)展到項目施工過程監(jiān)管，演變到現(xiàn)在的項目施工前的風險分析與防控的管理體系。

HSE管理體系：由HSE理念、行為準則、原則、禁令、法則、HSE方針和目標、領導承諾；覆蓋全員的HSE職責、行為、工藝、系統(tǒng)等方面要素、規(guī)章制度；操作規(guī)程、標準、規(guī)范既所謂的管理手冊、程序文件、作業(yè)文件等組成。1、所有安全事故都可以預防；2、各級管理層對各自的安全直接負責；3、所有安全操作隱患都可以控制；4、安全是被雇傭的條件之一；5、員工必須接受嚴格的安全培訓；6、各級主管必須進行安全審核；7、發(fā)現(xiàn)安全隱患必須及時改正；8、員工的直接參與是關鍵；9、工作外的安全和工作中的安全同樣重要；10、良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績。杜邦公司安全管理十大理念殼牌石油公司HSE理念

1、人是最重要最寶貴的財富，強調人身安全是安全工作的終極目標；2、HSE工作是各級部門和全員參與的系統(tǒng)工程，HSE責任主體在業(yè)務部門；3、HSE目標同其他經營指標一樣重要，是對各級管理者的重要考核依據(jù)；4、建立了透明的事故管理體系，對未遂事件也當作事故進行管理，從中汲取教訓；5、保證充足合理的安全投入；6、把承包商的HSE管理納入到自己的系統(tǒng)之中，按照“四個一樣”對承包商進行管理（對承包商的要求與對內部部門的要求一樣；對承包商的管理與對內部部門的管理一樣；對承包商員工的要求與對自己員工的要求一樣；對承包商員工的管理與對自己員工的管理一樣）。一、任何人不能違反上鎖，加標簽，清理和試車的程序。二、任何人不得違反受限空間進入許可的程序。三、任何人不得違反“管線斷開”程序。四、除了在完全遵守禁止觸摸（DNT）程序的情況下，任何人不得直接或間接地接觸任何轉動/移動的設備或物料。五、任何人不得未經授權進行帶電作業(yè)。六、任何人不得未經授權旁路（人工取代）安全聯(lián)鎖。七、在存在跌落危險的1.8米以上高空作業(yè)時必須系安全帶。八、任何人不能指使或容忍任何意識違反安全保命條例的行為。九、在公司內，公司車輛內或者為公司業(yè)務工作時都必須帶好配置的安全帶。十、沒有相應的證照，任何人不得操作特種設備。十一、上下班途中騎乘摩托車、電瓶車要佩戴安全頭盔。杜邦公司保命條例第102

頁殼牌12條救命規(guī)則在有要求情況下獲得必要情況下進行 有效的工作許可證氣體測試

工作開始之前 檢查隔離情況和使用專用防護設備進入封閉空間之 前需獲得批準取消或關閉安全設備之前需獲得批準高空作業(yè)時 防止跌落系上安全帶

遵守行程管理規(guī)定

不要在作業(yè)中的起重設備下行走不要在非指定區(qū)域吸煙

6

工作或駕駛時不要喝酒或服用有 麻醉成份的藥

駕駛時， 不要使用手機， 不要超速1211

510

4987

3

2

1安全文化（12個）、工藝安全（10個）安全文化1、管理層承諾工藝安全1、人員變更管理2、政策與原則2、承包商安全管理3、目標指標與計劃3、質量保證4、程序與執(zhí)行標準4、機械完整性5、直線職責5、啟動前安全檢查6、安全專業(yè)人員6、設備變更管理7、安全組織7、工藝安全信息8、激勵與安全意識8、技術變更管理9、有效的雙向溝通9、工藝危害分析和風險評估10、培訓與人員能力開發(fā)10、應急計劃與響應11、審核與觀察12、事故調查杜邦公司安全管理體系第104

頁一個必辦、兩個推廣、四個體系、八大制度一個必辦領導干部承包安全生產要害部位（單位）必辦兩個推廣推廣班組“三標”建設推廣安全管理“十八法”四個體系安全教育培訓體系安全技術與標準體系安全預防監(jiān)督體系安全投入與保障體系八大制度崗位專責制巡回檢查制交接班制設備維修保養(yǎng)制質量負責制班組經濟核算制崗位練兵制安全生產制各類操作規(guī)程、規(guī)范、標準中石油傳統(tǒng)安全管理體系1、任何決策必須優(yōu)先考慮健康安全環(huán)境；2、安全是聘用的必要條件；3、企業(yè)必須對員工進行健康安全環(huán)境培訓；4、各級管理者對業(yè)務范圍內的健康安全環(huán)境工作負責；5、各級管理者必須親自參加健康安全環(huán)境審核；6、員工必須參與崗位危害識別及風險控制；7、事故隱患必須及時整改；8、所有事故事件必須及時報告、分析和處理；9、承包商管理執(zhí)行統(tǒng)一的健康安全環(huán)境標準。集團公司健康安全環(huán)境（HSE）管理原則規(guī)范各級管理者HSE管理基本行為的“規(guī)定動作”組織結構、職責、資源和文件實施和運行檢查與糾正措施29.管理評審1.領導和承諾

策劃2.健康、安全與環(huán)境方針28.內部審核危害因素辨識、風險評價和控制措施的確定法律法規(guī)和其他要求目標和指標方案組織結構和職責資源能力、培訓和意識溝通、參與和協(xié)商文件文件控制23.績效測量和監(jiān)視24.合規(guī)性評價25.不符合、糾正措施和預防措施26.事故、事件管理27.記錄控制中國石油HSE管理體系標準要素13.設施完整性14.承包方和（或）供應方15.顧客和產品16.社區(qū)和公共關系17.作業(yè)許可18.職業(yè)健康19.清潔生產20.運行控制21.變更管理22.應急準備和響應集團公司Q/SY1002.1-2013要素介紹集團公司Q/SY1002.1-20131范圍。2規(guī)范性引用文件。3術語和定義。4總要求。5HSE管理體系要求5.1領導和承諾。5.2健康、安全與環(huán)境方針5.3策劃5.3.1危害因素辨識、風險評價和控制措施的確定。5.3.2法律法規(guī)和其他要求。5.3.3目標和指標。5.3.4方案。5.4組織結構、職責、資源和文件5.4.1組織機構和職責。5.4.2

資源。5.4.3

能力、培訓和意識。5.4.4溝通、參與和協(xié)商。5.4.5文件。5.4.6文件控制。5.5實施和運行5.5.1設施完整性。5.5.2承包商和（或）供應方。5.5.3顧客和產品。5.5.4社區(qū)和公共關系。5.5.5作業(yè)許可。5.5.6職業(yè)健康。5.5.7清潔生產。5.5.8

運行控制。5.5.9變更管理。5.5.10應急準備和響應。5.6檢查與糾正措施5.6.1績效測量和監(jiān)視。5.6.2合規(guī)性評價。5.6.3不符合、糾正和預防措施。5.6.4事故、事件管理。5.6.5記錄控制。5.6.6內部審核。5.7管理評審（三）華北油田公司HSE體系1、華北油田公司HSE體系在集團公司是比較早的，應該分為建立運行、淡化、改進完善、強化運行四個階段。2014—2018年建立運行階段，2018—2012年淡化階段，2012—2014改進完善階段，2014—2016強化運行階段。

2、華北油田公司HSE體系由起始的公司、廠處、大隊工區(qū)三級到現(xiàn)在擴展到隊站、崗位五級運行，在理念、方針、法則和要素等方面進行了革命性的改進完善?？傮w框架公司三級單位二級單位基層隊站崗位員工HSE管理手冊程序文件------制度作業(yè)文件------應急預案、通用操作規(guī)程、標準HSE管理分手冊引用公司程序文件、作業(yè)文件補充文件------廠應急預案、操作規(guī)程、標準綜合管理手冊崗位職責、公司及二級單位相關制度、標準三級單位補充制度、應急預案、操作規(guī)程兩書一表：作業(yè)指導書作業(yè)計劃書（依據(jù)臨時作業(yè)情況制定）HSE檢查表（結合巡回檢查制定、完善）包括：崗位屬地HSE職責、操作規(guī)程（操作卡）、應急處置（HSE巡回檢查表、設備維護保養(yǎng)記錄、交接班記錄等）華北油田公司HSE理念一個理念：以人為本、安全第一、環(huán)保優(yōu)先。二個觀念：一切風險都是可控的，一切事故均是可防的；安全源于設計、安全源于質量、安全源于精細、安全源于防范。三個行動：安全從我做起、安全從現(xiàn)在做起、安全從每一次操作做起。第111

頁公司HSE方針以人為本預防為主全員責任持續(xù)改進公司HSE目標追求零傷害、零污染、零事故，在健康、安全與環(huán)境管理方面達到國際同行業(yè)先進水平。第112

頁

“三老四嚴”：對待工作，當老實人，說老實話，辦老實事；嚴格的要求，嚴密的組織，嚴肅的態(tài)度，嚴明的紀律。

“四不傷害”：不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、保護他人不受傷害。華北油田公司HSE行為準則作為華北油田公司員工，在日常工作中，遵守“三老四嚴四不傷害”的HSE行為守則：第113

頁華北油田公司安全保命法則不遵守以下條款可能導致員工受到傷害，甚至喪失生命：乘車系安全帶，駕車不接打手機；未經檢測不得進入受限空間；未經分析不得進行管線打開；未經許可不得進行動火作業(yè)；吊裝作業(yè)時，吊裝物下嚴禁行人通過；高處作業(yè)必須系安全帶。違反公司保命法則，員工扣罰一個季度業(yè)績獎金，干部同時給予行政處分；承包商員工，立即清退，單位罰款10萬元，重復違反保命法則的，加重處罰直至清出華北油田市場。公司HSE行為準則必須堅定一切風險可控、一切事故可防的理念。必須堅持以人為本、預防為主、全員責任、持續(xù)改進的方針。必須落實有感領導、直線責任、屬地管理。必須遵循守則、堅持原則、嚴守法則，堅決預防各類事故發(fā)生，確保HSE形勢持續(xù)穩(wěn)定。堅持明確責任、落實責任、嚴格考核。堅持識別風險、防控風險、防控在前。堅持排查隱患、消除隱患、預防事故。堅持強化培訓、做實培訓、提升能力。自覺帶頭制定落實個人安全行動計劃。自覺帶頭開展HSE體系審核和安全隱患排查。自覺帶頭做到依法合規(guī)，執(zhí)行制度。自覺帶頭愛護環(huán)境，提升素養(yǎng)。做合格黨員，做HSE工作的模范代表、優(yōu)秀黨員。第115

頁一級要素二級要素5.1機構與職責5.1.1組織機構；5.1.2HSE委員會和分委會；5.1.3有感領導；5.1.4直線責任；5.1.5屬地管理。5.2方針、目標5.2.1方針；5.2.2目標和指標。5.3風險與隱患5.3.1風險識別與控制；5.3.2隱患管理。5.4法規(guī)與制度5.4.1法規(guī)標準和制度；5.4.2合規(guī)性評價。5.5人員與培訓5.5.1人力資源；5.5.2人員變更；5.5.3能力評估；5.5.4培訓。5.6設備與設施5.6.1采購；5.6.2設備；5.6.3油氣水井；5.6.4安全設施；5.6.5原油天然氣管道；5.6.6公共設施；5.6.7資產處置。5.7實施與運行5.7.1生產經營；5.7.2消防管理；5.7.3交通管理；5.7.4危險物品。5.7.