人民醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

人民醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度目錄TOC\o"1-3"\h\u7480一、首診負(fù)責(zé)制度 423505二、三級(jí)查房制度 520699(一)、查房頻次及時(shí)限 52735(二)、查房基本規(guī)范 520487(三)、查房?jī)?nèi)容要求 611889三、會(huì)診制度 713074（一）院內(nèi)會(huì)診制度 71032（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 831050（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度 94872（四）會(huì)診管理制度 10879四、分級(jí)護(hù)理制度 1115046（一）分級(jí)方法 1130413（二）分級(jí)依據(jù) 1127005五、值班和交接班制度 1330288（一）醫(yī)師值班、交接班制度 1321920（二）護(hù)理值班、交接班制度 15186951、值班制度（新增） 1548022、交接班制度（修訂） 15494六、疑難病例討論制度 1626303七、危急重患者搶救制度 176916八、術(shù)前討論制度 1910493九、死亡病例討論制度 2017898十、查對(duì)制度 201290（一）、臨床科室 2016981、醫(yī)囑查對(duì)制度 207412、給藥、注射、輸液查對(duì)制度 2143933、輸血查對(duì)制度 222726（二）手術(shù)室 2326880（三）、藥房 231646（四）血庫(kù) 2331202（五）檢驗(yàn)科 247357（六）病理科 2423348（七）放射科 243752（八）理療科及針灸室 2515349（九）消毒供應(yīng)中心 2524703（十）康復(fù)理療科 269020（十一）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、碎石等） 2626852十一、手術(shù)安全核查制度 2720863十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 28359十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 3512599(一)、新技術(shù)項(xiàng)目包括： 3511546(二)、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類、三級(jí)準(zhǔn)入管理 3531147(三)、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程： 3627840(四)、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程： 3731958（五）、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程： 3830087（六）、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程： 388651十四、危急值報(bào)告制度 3926215十五、病歷管理制度 4022285（一）

病歷書寫規(guī)范 4014746（二）

病歷質(zhì)量控制 4325767（三）

病案管理制度 44232506.電子病歷規(guī)范 481038十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 5020497（一）、分級(jí)原則 505140（三）、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理辦法 524689十七、臨床用血審核制度 5312663十八、信息安全管理制度 5623648第一章計(jì)算機(jī)安全管理 56201第二章網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

5810644第三章軟件及信息安全 60**市第三人民醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1.

首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2.

首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員繼續(xù)進(jìn)行處理。3.

首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4.

首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)根據(jù)搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，明確為本科疾病后應(yīng)接過(guò)病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。5.

經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)教科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。6.

凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。二、三級(jí)查房制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。(一)、查房頻次及時(shí)限1、科主任、副主任醫(yī)師查房

每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房

對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師

對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。(二)、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。(三)、查房?jī)?nèi)容要求1、科主任、副主任醫(yī)師查房

應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房

要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽(tīng)取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽(tīng)患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房

要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑。聽(tīng)取患者對(duì)治療和生活方面的意見(jiàn)并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。三、會(huì)診制度（一）院內(nèi)會(huì)診制度1.院內(nèi)各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請(qǐng)其他科室的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)療組長(zhǎng)或二線值班醫(yī)師同意，經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會(huì)診單，主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會(huì)診單送達(dá)邀請(qǐng)科室。2.應(yīng)邀科室接到會(huì)診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)及時(shí)完成會(huì)診工作。緊急會(huì)診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。一般會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。3.邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師做好會(huì)診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會(huì)診工作，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見(jiàn)。4.各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。（二）邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度1、各科室在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，簽署會(huì)診知情同意單，填寫會(huì)診申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、費(fèi)用。醫(yī)教科接到會(huì)診申請(qǐng)單后加蓋醫(yī)教科公章，電話聯(lián)系被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁?huì)診單。接到對(duì)方確認(rèn)后，通知邀請(qǐng)科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會(huì)診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)（1）

會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）

我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（3）

會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（4）

各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、會(huì)診費(fèi)根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無(wú)法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，經(jīng)管醫(yī)療組長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)教科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案，并將會(huì)診情況通報(bào)應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）應(yīng)邀外出會(huì)診制度1、醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)教科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對(duì)于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。2、接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)教科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、醫(yī)教科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。4、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。5、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)教科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。6、醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。必要時(shí)我院協(xié)助處理。7、醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告醫(yī)教科，并將《外出會(huì)診邀請(qǐng)函》交回醫(yī)教科。8、班外時(shí)間緊急會(huì)診邀請(qǐng)由總值班報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)教科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。（四）會(huì)診管理制度1、我院會(huì)診管理由醫(yī)教科負(fù)責(zé)。2、醫(yī)教科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作，完善會(huì)診登記，建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)教科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。4、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。四、分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理分級(jí)是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。依據(jù)患者病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。（一）分級(jí)方法患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。根據(jù)患者Brthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。（二）分級(jí)依據(jù)2.1特級(jí)護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為特級(jí)護(hù)理:2.1.1維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2.1.2病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；2.1.3各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。護(hù)理要求①住搶救室，設(shè)專人晝夜護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量及記錄出入量。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理。如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。⑤保持患者的舒適和功能體位。⑥實(shí)施床旁交接班。2.2I級(jí)護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為一級(jí)護(hù)理：2.2.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.2.2病情趨不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；2.2.3手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；2.2.4自理能力重度依賴的患者。護(hù)理要求①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.3Ⅱ級(jí)護(hù)理：符合以下情況之一，可確定為二級(jí)護(hù)理：2.3.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2.3.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；2.3.3病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。護(hù)理要求①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2.4Ⅲ級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者，可確定為三級(jí)護(hù)理。護(hù)理要求①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。五、值班和交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1.為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。排班表一式兩份，一份留科室，一份送院辦公室。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。3.值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。具有注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨(dú)立值班。4.臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制，但必須去向明確、通訊暢通。5.醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開(kāi)展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。6.值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。8.值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。（二）護(hù)理值班、交接班制度1、值班制度（新增）（1）病房護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病房情況合理排班。（2）值班人員必需按時(shí)到崗，堅(jiān)守崗位．不得遲到、早退、串崗，脫崗，擅自換崗，不得干與工作無(wú)關(guān)的事情。（3）值班人員須佩戴胸牌，著裝整潔，儀表端莊，舉止文明。（4）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。（5）值班人員要定時(shí)巡視病房，積極主動(dòng)溝通發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2、交接班制度（修訂）（1）病房應(yīng)建立交接班記錄本和物品清點(diǎn)本。（2）交班者應(yīng)完成本班職責(zé)，寫好交班報(bào)告和護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品，并給下一班做好準(zhǔn)備，以利于接班者的工作。（3）接班者應(yīng)提前到崗。對(duì)毒麻藥品、急救物品及其他醫(yī)療器械物品要清點(diǎn)登記并簽名。（4）責(zé)任護(hù)士應(yīng)與上一班護(hù)士對(duì)分管病人進(jìn)行床邊交接班，包括病人病情、治療處置、留置管道、特殊治療、基礎(chǔ)護(hù)理與各?？谱o(hù)理落實(shí)情況等。（5）交接班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人的護(hù)理記錄，巡視危重病人、新病人和術(shù)后病人，并安排護(hù)理工作。（6）接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。（7）護(hù)士交班做到“十不交接”，內(nèi)容如下：危重病人搶救時(shí)不交接；交班報(bào)告未寫不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；病人入院、出院、死亡未處理好不交接；為下班準(zhǔn)備工作未做好不交接；床邊處置未做好不交接；衣著不整不交接；物品數(shù)目不清不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接。六、疑難病例討論制度1.

疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。2.

凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。3.

討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。4.

討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5.

討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《疑難危重患者討論登記本》備查。七、危急重患者搶救制度1.

為及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2.

搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進(jìn)行搶救，同時(shí)將情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。3.

搶救過(guò)程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4.

各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無(wú)法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。5.

參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。6.

因緊急搶救實(shí)施口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，確定無(wú)誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。7.

搶救過(guò)程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時(shí)、詳實(shí)、準(zhǔn)確記錄，搶救過(guò)程中來(lái)不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。8.

對(duì)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。9.

遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。10.

各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時(shí)消毒滅菌，整理補(bǔ)充，班班清點(diǎn)交接，確保齊全完備，隨時(shí)可用。11.

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《登危急重患者登記本》備查。八、術(shù)前討論制度1.

術(shù)前討論是防止疏忽、差錯(cuò)，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時(shí)進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。2.

凡大、中型手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。3.

中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4.

術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)或邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師參加。5.

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中匯報(bào)病情，提供有關(guān)資料，做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。6.

討論記錄由主管醫(yī)師審簽。九、死亡病例討論制度1.

為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2.

死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成，特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。3.

討論由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。4.

討論中由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷，本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。5.

討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《死亡病例討論登記本》備查。十、查對(duì)制度（一）、臨床科室1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。（2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后應(yīng)做到每班查對(duì)，并作登記，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽全名。（3）臨時(shí)醫(yī)囑“st”應(yīng)在5分鐘內(nèi)執(zhí)行，一般性臨時(shí)醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，并簽名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生問(wèn)清后方可執(zhí)行。（4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。保留用過(guò)的空安瓶，經(jīng)認(rèn)真核對(duì)后再棄去。（5）整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對(duì)。（6）護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)醫(yī)囑兩次。2、給藥、注射、輸液查對(duì)制度（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”制度。三查：服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置中查，服藥、注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。（2）備藥時(shí)要檢查藥品質(zhì)量，如有變質(zhì)、渾濁、沉淀、絮狀物等，不得使用；若安瓿、輸液瓶（袋）有裂縫或瓶口松動(dòng)，不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)過(guò)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。（4）易過(guò)致敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓶。聯(lián)合使用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。（5）發(fā)藥、注射及有創(chuàng)操作前，讓患者或其家屬陳述患者姓名，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（6）抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無(wú)誤。（7）發(fā)藥或注射時(shí)如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。（8）無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，須查對(duì)用物滅菌時(shí)間及物品質(zhì)量。3、輸血查對(duì)制度（1）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。（2）采集血樣：必須由兩名護(hù)士到患者床邊，按照輸血申請(qǐng)單核對(duì)患者姓名及住院號(hào)后方可抽血。同時(shí)有兩名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩人的血標(biāo)本。血型鑒定最少2ml，交叉配血最少2ml。（3）醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。（4）配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（5）血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過(guò)期或其他須查證的情況。（6）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單結(jié)果、血袋號(hào)、血型、血液種類、血量及有效期，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。（7）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，在輸血核對(duì)簽字本上簽名，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（二）手術(shù)室（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）、藥房（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫(kù)（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、血液種類和劑量、采血日期、血液的有效期、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（六）病理科（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。（七）放射科（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（八）理療科及針灸室（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（九）消毒供應(yīng)中心1．回收時(shí)查：儲(chǔ)物箱的完整性。2．清點(diǎn)分類時(shí)查：科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、性能、預(yù)處理執(zhí)行情況。3.配置各種消毒液、清洗液時(shí)查：原液品名、規(guī)格、效期、有效濃度、配置方法和注意事項(xiàng)等。4.清洗消毒時(shí)查：清洗時(shí)間、溫度、效果；消毒劑濃度、溫度、作用時(shí)間、注意事項(xiàng)。5.檢查配包時(shí)查：物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、配套性、完整性、安全性、是否干燥等。6.包裝時(shí)查：包內(nèi)物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、配套性、安全性，經(jīng)2人查對(duì)后雙簽名；包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性；包內(nèi)化學(xué)指示卡數(shù)量、放置位置；包外化學(xué)指示標(biāo)簽的品名、滅菌日期、失效日期、包裝者、核查者、鍋號(hào)及鍋次；包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求。7.滅菌時(shí)查：裝載前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；裝載后查壓力、溫度、時(shí)間。8.卸載時(shí)查：有無(wú)濕包、破損包，查包內(nèi)、外化學(xué)指示物是否合格，確認(rèn)合格后簽名。9.存放時(shí)查：無(wú)菌包的名稱、數(shù)量、包裝完整性、清潔度、封口嚴(yán)密性、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次、化學(xué)指示物變色情況。10.發(fā)放時(shí)查：無(wú)菌包的名稱、數(shù)量、滅菌日期、失效日期、化學(xué)指示物變色情況；包裝清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到要求。11.物資入庫(kù)時(shí)查：產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量、有效期、生產(chǎn)廠家、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。12.定期查對(duì)科內(nèi)各種物品的基數(shù)和臨床科室基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。（十）康復(fù)理療科（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。（2）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量、質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。（十一）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡、碎石等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。十一、手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三方)，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)和用黑色記號(hào)筆在手術(shù)側(cè)或部位劃“○”的標(biāo)記以便核查。4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(1)麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(2)手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(3)患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。(4)三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤，方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。7、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全制度的第一責(zé)任人。9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度1.

為了確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事故，制定本制度。2.

手術(shù)分級(jí)：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：（1）

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（2）

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（3）

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（4）

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。3.

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：（1）

住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。（2）

主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。（3）

副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。（4）

主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。（5）

根據(jù)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。4.

醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)）（1）

住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（2）

高年資住院醫(yī)師：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（3）

主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)。（4）

高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。（5）

副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（6）

高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（7）

主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。（8）

資深主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（9）

新調(diào)入聘任的各級(jí)醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)前應(yīng)有高一級(jí)的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院管理委員會(huì)考核認(rèn)定。（10）

進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)執(zhí)行。（11）

外請(qǐng)專家會(huì)診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》執(zhí)行。5.

資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時(shí)必須符合各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。6.

手術(shù)審批權(quán)限：（1）

常規(guī)手術(shù)：四級(jí)手術(shù)由科主任審批；三級(jí)手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（2）

資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。（3）

急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定報(bào)告上級(jí)醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（4）

新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。附：手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)婦科一級(jí)手術(shù)1.擴(kuò)宮和刮宮術(shù)

2．輸卵管通氣、通液術(shù)3．后穹窿穿刺、切開(kāi)術(shù)

4．外陰、宮頸活體組織采取術(shù)

5．外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)

6．附件切除術(shù)7．異位妊娠手術(shù)8．經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)

二級(jí)手術(shù)1.子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)

2.腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)3.經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)

4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)5.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

6.單純外陰切除術(shù)7.子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

8.簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)9.宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)

10.宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)11.盆腔膿腫清除引流術(shù)

三級(jí)手術(shù)1.子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)3.尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)

4.復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)5.外陰陰道成形術(shù)

6.外陰重建術(shù)7.腹腔鏡下子宮切除術(shù)

四級(jí)手術(shù)1.盆腔清掃術(shù)

2.聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)3.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

產(chǎn)科一級(jí)手術(shù)1.會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)

2.會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)3.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)

4.引產(chǎn)術(shù)5.胎頭吸引術(shù)

6.臀位助產(chǎn)術(shù)7.常規(guī)助產(chǎn)二級(jí)手術(shù)1.會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)

2.子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)3.子宮翻出復(fù)位術(shù)

4.產(chǎn)鉗術(shù)5.臀位牽引術(shù)

6.人工胎盤剝離術(shù)

三級(jí)手術(shù)1.腹膜外剖宮產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)3.晚期妊娠子宮破裂手術(shù)

4.毀胎術(shù)

四級(jí)手術(shù)1.重危手術(shù)

2.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)

計(jì)劃生育門診一級(jí)手術(shù)1.宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)

2.宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)3.輸卵管通氣、通液術(shù)

4.人工流產(chǎn)吸刮術(shù)5.腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)

6.羊水穿刺術(shù)7.絨毛采取術(shù)

二級(jí)手術(shù)1.輸卵管吻合術(shù)

2.輸卵管造口術(shù)3.輸卵管成形術(shù)

4.人工授精

三級(jí)手術(shù)1.陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)

2.輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)3.腹腔鏡下取卵術(shù)

4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)四級(jí)手術(shù)1.吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)

2.同種異體輸卵管移植術(shù)3.卵巢移植術(shù)

4.新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為加速醫(yī)院發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（試用）》，結(jié)合我院的實(shí)際，特制定新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度。(一)、新技術(shù)項(xiàng)目包括：1、使用新試劑的診斷項(xiàng)目；2、使用二、三類醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目；3、創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目；4、生物基因診斷和治療項(xiàng)目；5、使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；6、其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目。(二)、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類、三級(jí)準(zhǔn)入管理1、第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)。2、第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。3、第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。(三)、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程：1、開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。2、在《申報(bào)表》中應(yīng)就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述：（1）、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目目前在國(guó)內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；（2）、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；（3）、詳細(xì)介紹療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，對(duì)有效性、安全性、可行性等進(jìn)行具體分析，并對(duì)社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)。（4）、技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；（5）、擬開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；（6）、詳細(xì)闡述可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處理預(yù)案。3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供《生產(chǎn)許可證》、《經(jīng)營(yíng)許可證》、《產(chǎn)品合格證》等各種相應(yīng)的批準(zhǔn)文件復(fù)印件。(四)、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程：1、首先醫(yī)教科對(duì)科室遞交《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：（1）、申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（2）、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；（3）、參加的人員資質(zhì)和水平是否能夠滿足開(kāi)展需要；（4）、申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)證件是否齊全。2、醫(yī)教科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)進(jìn)行論證，聽(tīng)取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，對(duì)專家討論意見(jiàn)進(jìn)行記錄，并上報(bào)院辦公會(huì)研究決定。3、醫(yī)院辦公會(huì)研究決定后，醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)二、三類新技術(shù)項(xiàng)目按程序進(jìn)行市衛(wèi)生計(jì)生委、省衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委審批備案。審批后新技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施。4、對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無(wú)論批準(zhǔn)與否，醫(yī)教科均予答復(fù)說(shuō)明理由。（五）、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：1、批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)教科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開(kāi)展并取得預(yù)期效果。2、在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過(guò)程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見(jiàn)、在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。3、新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即向醫(yī)教科報(bào)告。（1）、開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的;（2）、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。（六）、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程：1、醫(yī)教科做為主管部門，對(duì)于全院開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理檔案，對(duì)全院開(kāi)展項(xiàng)目不定期進(jìn)行督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促相關(guān)科室及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度；2、醫(yī)教科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同財(cái)務(wù)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估。3、各科室在開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目過(guò)程中所遇到的各種問(wèn)題，均應(yīng)向醫(yī)教科匯報(bào)，醫(yī)教科將當(dāng)年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況做出書面匯總，醫(yī)教科針對(duì)匯總情況進(jìn)行有重點(diǎn)的抽查核實(shí)；4、各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。十四、危急值報(bào)告制度1.危急值表示危及生命的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果。為了臨床醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確得到危急值的檢驗(yàn)、檢查信息，爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)機(jī)，挽救患者生命，特制定本制度。2.危急值報(bào)告項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院檢驗(yàn)科、放射科、特檢科建立危急值項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附件：醫(yī)技科室危急值目錄（略））。3.臨床科室及相關(guān)醫(yī)技檢查科室，應(yīng)當(dāng)建立《危急值報(bào)告登記簿》，內(nèi)容包括：檢驗(yàn)或檢查時(shí)間、病人姓名、病案號(hào)、臨床科室、項(xiàng)目危急值、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、通知時(shí)間、通知人、接聽(tīng)人、備注。4.檢驗(yàn)、檢查人員發(fā)現(xiàn)病人的危急信息后，必須緊急電話通知當(dāng)班護(hù)士，雙方應(yīng)復(fù)述核對(duì)、確認(rèn)后登記。5.接獲危急值報(bào)告的護(hù)士應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，立即向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)立即追蹤、處置并記錄。6.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7.醫(yī)教科、門診部、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)人員給予通報(bào)批評(píng)，必要時(shí)給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，由此發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)或引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按相關(guān)規(guī)定處理。十五、病歷管理制度（一）

病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和湖北省衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》（2016年版）的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。2.病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料也可以使用黑色圓珠筆。3.各項(xiàng)記錄時(shí)間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時(shí)、分”順序記錄，時(shí)刻統(tǒng)一采用24小時(shí)制式。4.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及通用的外文縮寫，尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。簡(jiǎn)化字按照1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5.藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號(hào)或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。6.度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。7.凡過(guò)敏史明確時(shí)，直接在過(guò)敏史欄中填寫過(guò)敏藥物或者過(guò)敏原名稱，如果病人認(rèn)定無(wú)過(guò)敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法確定無(wú)過(guò)敏史時(shí)填寫“不詳”。8.病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號(hào)表示。9.疾病診斷名稱、編碼依照“國(guó)際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。10.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時(shí)間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時(shí)間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時(shí)，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時(shí)間。11.入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見(jiàn)異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。12.報(bào)告單分門別類按照時(shí)間順序粘貼，報(bào)告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13.表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。試行的電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過(guò)拷貝其他同類病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。14.病程記錄中三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長(zhǎng)為高級(jí)職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會(huì)診搶救、行政查房時(shí)，按照行政職務(wù)記錄；履行三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)時(shí)，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。15.根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時(shí)應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無(wú)法履行簽字時(shí)，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無(wú)法到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)簽字的情況下，可通過(guò)電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見(jiàn)，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無(wú)法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時(shí)可由院長(zhǎng)或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)教科主任或副主任、總值班正班簽字。16.門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫，藥物過(guò)敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。17.實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。18.具備執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)師由科室根據(jù)其實(shí)際工作能力，報(bào)醫(yī)教科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。19.病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級(jí)醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級(jí)醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。（二）

病歷質(zhì)量控制1.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級(jí)、競(jìng)聘考核的必備項(xiàng)目?？剖也v評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)電子文檔按月報(bào)送醫(yī)教科、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。2.醫(yī)教科、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)教科每月對(duì)各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3.病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫(kù)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4.各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過(guò)電子文檔報(bào)質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報(bào)，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。5.質(zhì)量管理辦公室每季度組織對(duì)全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對(duì)院、科兩級(jí)抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過(guò)不同形式向全院反饋。（三）

病案管理制度1、病案管理組織**市第三人民醫(yī)院病案管理委員會(huì)由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)教、護(hù)理、質(zhì)控、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案室主任等組成。2.病案管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提出對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評(píng)選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報(bào)新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報(bào)告，提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實(shí)施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽(tīng)取病案室對(duì)病案管理的情況報(bào)告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會(huì)及院長(zhǎng)提交病案管理委員會(huì)的工作報(bào)告。3.病案室工作職責(zé)（1）在信息科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開(kāi)展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。4.病案室質(zhì)量管理（1）病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個(gè)編碼；（2）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分‘類；（3）出院病歷72小時(shí)回收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報(bào)告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率≥95%。5.病案管理制度（1）

門（急）診病歷管理①

門(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度；②

門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)；③

病員住院時(shí)門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。（2）

住院病案管理①

病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。②

病員出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)；③

出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案室質(zhì)量管理員對(duì)病歷及時(shí)審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入庫(kù)存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對(duì)象病歷和涉及重大醫(yī)療過(guò)失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存；④

病員出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對(duì)號(hào)粘貼到病員病歷中；⑤

符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時(shí)，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)教科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請(qǐng)人按規(guī)定繳納；⑥

實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時(shí)經(jīng)醫(yī)療組長(zhǎng)以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn)；⑦

借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時(shí)限為2周，科研病案借閱時(shí)限為1個(gè)月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任；⑧

借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等情況，并及時(shí)歸檔，整個(gè)借閱過(guò)程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。6.電子病歷規(guī)范（1）電子病歷（electronicmedicalrecords）是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，記錄病人全部醫(yī)療過(guò)程的集合，提供電子儲(chǔ)存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供相關(guān)服務(wù)。（2）電子病歷必須符合〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定〉、〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉、〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉、〈病歷書寫規(guī)范〉、〈中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）〉、〈醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范〉、〈電子簽名法〉等國(guó)家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的要求。（3）電子病歷信息分類編碼應(yīng)符合我國(guó)法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，采用國(guó)際、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及部標(biāo)的數(shù)據(jù)字典及相應(yīng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)不斷改進(jìn)和提高輸入速度和質(zhì)量，自動(dòng)采集各種符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)圖形、醫(yī)學(xué)影像等功能，醫(yī)務(wù)人員能夠通過(guò)便捷的方式調(diào)用各種模版和常用的臨床各種項(xiàng)目字典及相應(yīng)的編輯功能，快速生成圖文并茂的病歷和報(bào)告單。（5）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備自動(dòng)實(shí)時(shí)質(zhì)量提醒和實(shí)時(shí)質(zhì)量控制功能，對(duì)病歷書寫時(shí)限超時(shí)、關(guān)鍵欄目書寫不規(guī)范能及時(shí)提醒責(zé)任人，為質(zhì)量管理部門及時(shí)提供質(zhì)量控制信息。（6）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研和為法律允許開(kāi)放的相關(guān)部門提供支持，并能確實(shí)維護(hù)病人的隱私權(quán)。（7）電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天每天24小時(shí)安全服務(wù)，并有數(shù)據(jù)備份與快速恢復(fù)功能。（8）在電子病歷尚未全面推行期間，目前暫實(shí)行電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，所有病歷資料應(yīng)通過(guò)打印紙質(zhì)病歷手工簽名后存檔。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度為進(jìn)一步提高對(duì)患者的細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理使用抗菌素，保證臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2012年第84號(hào)令）要求，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》以及我院臨床實(shí)際，特制定醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度。

（一）、分級(jí)原則

1、非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。

2、限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

3、特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用以避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物，包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診以及本科室主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

（二）、分級(jí)管理辦法1、明確各級(jí)醫(yī)師和藥師使用抗菌藥物的權(quán)限，醫(yī)師和藥師經(jīng)抗菌藥物規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；明確我院抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物使用權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。2、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。3、患者需要使用限制級(jí)抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名；患者病情需要使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診同意后，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。4、緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如需繼續(xù)使用，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。5、下列情況可直接使用限制級(jí)及以上藥物。重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)非限制使用級(jí)藥物過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。免疫功能低下患者伴發(fā)感染。（三）、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理辦法見(jiàn)《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》。我院抗菌藥物目錄中沒(méi)有特殊級(jí)使用抗菌藥物。

四、督導(dǎo)、考核辦法

1、抗菌藥物管理工作小組、藥劑科及醫(yī)教科定期開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和《實(shí)施細(xì)則》，定期與不定期對(duì)各科室應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)。

2、將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)管理考核體系。

3、檢查、考核辦法：定期對(duì)門、急診處方、住院病歷包括外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行隨機(jī)抽查。

、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點(diǎn):

（1）患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

（2）抗菌藥物使用情況，包括名稱、規(guī)格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定用藥等。

、住院病人抗菌藥物檢查考核要點(diǎn)：

（1）抗菌藥物開(kāi)始使用、停止使用、更換品種和超越說(shuō)明書范圍使用時(shí)是否分析說(shuō)明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，當(dāng)越級(jí)使用時(shí)，是否按照規(guī)定時(shí)間使用或履行相應(yīng)的手續(xù)，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯(lián)用或局部應(yīng)用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并在病程記錄上有所反映；對(duì)于無(wú)法送檢的病例，是否已在病程記錄上說(shuō)明理由。

4、對(duì)違規(guī)濫用抗菌藥物的科室及個(gè)人，醫(yī)院將進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重者，將降低抗菌藥物使用權(quán)限，直至停止其處方權(quán)。十七、臨床用血審核制度臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，根據(jù)我院實(shí)際情況，參照制定臨床用血審核制度。(一)、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。(二)、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。(三)、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保血液貯存、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。(四)、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交檢驗(yàn)科備血。(五)、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同樣異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)教科審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名，醫(yī)教科及總值班備案。(六)、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升時(shí)要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)教科審批，檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由檢驗(yàn)科保存?zhèn)浒浮?七)、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科（血庫(kù)）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。(八)、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。(九)、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)