2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師兒科考試沖刺-歷年真題演練帶答案

（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師兒科考試沖刺-歷年真題演練帶答案第一卷一.參考題庫(共20題)1.發(fā)熱的病史采集要點。2.屬于神經(jīng)反射的是（）A、面部表情、有無異常行為等B、握持C、頸抵抗D、克氏征、四肢肌張力E、精神狀態(tài)、擁抱反射3.簡要病史：男性，20歲，2天來發(fā)熱伴鼻塞。4.急性硬膜外血腫。5.正常胸部正位片。6.呼吸困難的概念。7.胸部叩診。8.患者男性，35歲，因車禍致腰椎損傷，請你現(xiàn)場實施腰椎損傷傷員的搬運。（在醫(yī)學模擬人上操作）9.吸氧術(shù)。10.簡要病史：男性，34歲，突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難5h。11.在做腰椎穿刺前應如何與患者談話？12.骨髓穿刺術(shù)操作方法。13.主訴：患兒，男，1歲5月，因發(fā)熱4天，全身皮疹伴耳后腫物2天入院。病史：患兒于4天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃，伴噴嚏，2天前見面部、頸部至全身出現(xiàn)較多粟粒樣皮疹，同時出現(xiàn)耳后花生米大小腫物，有觸痛，在外口服"阿莫西林顆粒、清開靈、羚羊角口服液"治療，體溫降至正常，但耳后腫物逐漸增大，急來就診。當?shù)赜蓄愃瓢l(fā)熱、出疹性疾病。生后曾接種卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。體格檢查：體溫37．2℃，脈搏110次／分，呼吸28次／分，體重13kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，熱病容，神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，面部、頸部及全身可見較多淡紅色小皮疹，壓之退色，疹間皮膚正常，雙耳后及頸部可觸及2～3個花生米大小淋巴結(jié)，活動可，稍有壓痛，無紅腫。前囟閉合，咽充血，頸軟，胸廓無畸形，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，心率110次／分，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢活動可，生理反射存在，病理反射未引出。14.乳腺囊性增生病的治療原則15.水腫的伴隨癥狀。16.急性乳腺炎的診斷依據(jù)17.劍突下搏動常見于哪些情況？18.發(fā)熱的伴隨癥狀。19.期前收縮。20.題見圖6-3。 第二卷一.參考題庫(共20題)1.臨床體溫測量誤差的常見原因有哪些？2.眼（眼球運動、對光反射、集合反射、眼球震顫檢查）3.血常規(guī)4.乳房肉瘤的概述5.動、靜脈穿刺術(shù)穿刺方法。6.意識障礙的伴隨癥狀。7.乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑8.Murphy征陽性常見于什么疾??？9.腹部觸診（一）。10.叩診時應注意哪些細節(jié)？11.病理性全腹部膨隆可見于什么情況？12.外科手術(shù)結(jié)扎。13.原發(fā)性肝癌。14.正常心尖搏動的位置及范圍？15.陣發(fā)性室上性心動過速。16.驚厥案例：簡要病史：患兒，男性，3歲，驚厥發(fā)作伴高熱、流涕2天。17.Kernig征與Lasegue征（直腿高舉試驗）檢查時有什么不同？18.急腹癥患者稱腹痛難忍，要求用止痛藥治療，因未滿足其要求而吵鬧時應如何向病人解釋？19.動、靜脈穿刺術(shù)。20.對呼吸困難的老年患者，在叩診肺下界移動范圍時應注意什么問題？第三卷一.參考題庫(共20題)1.何為蛙腹、尖腹及舟狀腹，分別常見于哪些情況？2.軟組織急性化膿性感染的概述3.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液體后，患者懷疑自己得了癌癥，你該如何回答患者？4.關(guān)節(jié)痛病例：簡要病史：患者，女性，58歲，左膝關(guān)節(jié)痛，逐漸加重3年。5.電除顫方法。6.簡要病史：男性，26歲，急性腹痛、嘔吐、無排便排氣3天。7.體檢時胸骨角定位最主要得意義是什么？8.腹部視診發(fā)現(xiàn)局部條形膨隆常見于哪些疾病？9.呼吸深度改變有哪些臨床意義？10.手術(shù)基本操作（切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線）11.腹痛性質(zhì)特點。12.簡要病史：女性，21歲，發(fā)熱伴咽痛、咳嗽2天。13.手術(shù)區(qū)消毒。14.X線片。15.題見圖6-15。 16.蜘蛛痣產(chǎn)生原理及常見于哪些疾??？17.淋巴結(jié)檢查。18.疼痛案例：簡要病史：患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個月。19.屬于神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查的是（）A、面部表情、有無異常行為等B、握持C、頸抵抗D、克氏征、四肢肌張力E、精神狀態(tài)、擁抱反射20.男性，60歲，摔傷20min，下肢X線圖像見圖7-44，X線診斷為（）。 A、右股骨骨折B、右脛腓骨骨折C、右脛骨骨折D、右腓骨骨折第一卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 1.病因誘因：有無創(chuàng)傷、受涼。2.主要癥狀特點：熱度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性），發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是弛張熱），持續(xù)時間，加重或緩解因素。3.伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大、出血、昏迷。4.全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。5.診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。6.相關(guān)病史：旅行史、接觸史、流行病史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。7.藥物過敏史，手術(shù)、外傷史。2.正確答案:B3.正確答案: 初步診斷：急性上呼吸道感染。病史采集要點：（總分15分）1.問診內(nèi)容（13分）（1）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①試表，體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)，以確定熱型。（2分）②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況。（2分）③發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。（2分）④飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（2分）診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。（1分）②用過何種藥物及其他治療，效果如何。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）①藥物過敏史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史。（2分）2.問診技巧（2分）（1）條理性強、能抓住重點。（1分）（2）能夠圍繞病情詢問。（1分）4.正確答案: 顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡狀高密度區(qū)，邊緣光滑銳利，范圍局限，一般不跨越顱縫，占位效應輕微。常合并顱骨骨折。5.正確答案: 見圖4-2-1，閱片注意以下內(nèi)容。 1．肺 （1）肺野：充滿氣體的兩肺在胸片上表現(xiàn)為均勻一致較透明的區(qū)域稱為肺野。分別在第2、4前肋下緣引一水平線，將肺部分為上、中、下三野。分別將兩側(cè)肺縱行分為三等分，即將肺部分為內(nèi)、中、外三帶，見圖4.2-2。 （2）肺葉、肺段、肺小葉：肺葉由葉間胸膜分隔而成，右肺分為上、中、下三葉，左肺分為上、下兩葉。肺葉與肺野概念不同，肺葉相當大的部分前后重疊，如右肺中野的病變可能位于右肺上葉，也可能位于右肺下葉。肺葉由2～5個肺段組成，通常右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。肺段由許多肺小葉組成，肺小葉是肺組織的最小單位，每個小葉中部有小葉支氣管及小葉動脈進入。 （3）肺門：肺門影是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總和投影。位于兩肺中野內(nèi)帶，通常左肺門較右側(cè)高1～2cm。 （4）肺紋理：在充滿氣體的肺野，可見自肺門向外呈放射分布的樹枝狀影，稱為肺紋理。肺紋理由肺動脈、肺靜脈組成，其中主要是肺動脈分支，另外，支氣管、淋巴管及少量間質(zhì)組織也參與肺紋理的形成。 （5）肺實質(zhì)與肺間質(zhì)：肺組織由肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實質(zhì)指具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。肺間質(zhì)指肺的結(jié)締組織組成的支架和間隙，包括肺泡間隔、小葉間隔、支氣管及血管的周圍組織。 2．縱隔：縱隔位于胸骨之后、胸椎之前，介于兩肺之間，上至胸廓入口，下達膈，兩側(cè)為縱隔胸膜和肺門。主要構(gòu)成有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管、淋巴組織、神經(jīng)、脂肪及胸腺等。X線片僅能顯示氣管、大支氣管及縱隔輪廓。 3．胸膜：胸膜分為臟層與壁層，兩層間為胸膜腔。正常胸膜只在胸膜返折處或葉間胸膜走行與X線平行時才顯影，一般不顯影。 4．膈：一般位于第9～10后肋水平，右側(cè)略高，呈圓頂狀。與胸壁和心臟分別構(gòu)成肋膈角和心膈角。 5．胸廓：胸廓包括骨骼和軟組織，正常時胸廓兩側(cè)對稱。骨骼可以顯示肋骨、鎖骨、肩胛骨、部分胸骨和胸椎；軟組織能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等。6.正確答案: 是指患者感到空氣不足，呼吸費力，客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。7.正確答案: 1.叩診方法受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序為從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。（1）間接叩診檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區(qū)時，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節(jié)指骨前端，每次叩2～3次。叩擊力量需均勻，輕重適當。（2）直接叩診檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對胸壁進行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。在叩診時應進行上下、左右對照。叩診主要是腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)運動，肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)應盡量不動。2.正常胸部叩診音叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關(guān)。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁；左上肺叩診較右上肺叩診稍濁；左側(cè)心緣稍濁；左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音；右下肺受肝臟影響叩診稍濁；背部較前胸稍濁。3.肺的叩診（1）肺尖部叩診方法：自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側(cè)和內(nèi)側(cè)，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6cm。（2）肺前界正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當于心絕對濁音界。（3）肺下界正常人平靜呼吸時肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。（4）肺下界移動度相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩肺下界，做一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm。8.正確答案: 評分要點（1）快速檢測生命征（2分）脈搏、呼吸、血壓。（2）搬運方法（16分）①告知患者配合搬運的方法、緩解患者的緊張情緒。（1分）②準備硬質(zhì)擔架或木板。（2分）③幫助患者保持脊柱伸直（2分）；上下肢伸直并攏（2分）；三人或四人施以平托法或滾動法將患者平穩(wěn)移到硬質(zhì)擔架或木板上（4分）。（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分。）④用固定帶或繃帶將患者固定在硬質(zhì)擔架或木板上，使患者不能左右轉(zhuǎn)動或移動（共4分）。一般用4條帶子分別在胸、肱骨水平（1分），前臂、腰水平（1分），大腿水平（1分），小腿水平（1分），各1條帶子綁扎固定。⑤告知患者將被送往附近醫(yī)院進一步診治以及途中注意事項。（1分）（3）提問伴有頸椎損傷病員的搬運還應注意什么？（2分）答：①頭頸牽引一人托住其頭部，沿軀干縱軸向頭端略加牽引。（1分）②頭頸部制動用砂帶或衣物放在患者頭頸兩側(cè)以限制頭頸活動。（1分）9.正確答案: （1）操作前準備（2分） 器具準備：儲氧筒、氧氣流量表、濕化瓶、扳手、導氧管、鼻塞或鼻導管、棉簽、膠布、用氧記錄單。 環(huán)境準備：將火種及易燃物或引火物如油類等清離現(xiàn)場。氧氣筒上掛上"不準吸煙"標志。（2分） （2）裝表操作正確（6分） 先打開氧氣筒上總開關(guān)，放出小量氧氣，沖掉氣門上的灰塵后關(guān)上總開關(guān)。（1分） 將濕化瓶裝上適量的濕化液（消毒蒸餾水或25%～75%乙醇）。（2分） 裝好氧氣流量表并旋緊，連接濕化瓶及導氧管、鼻導管或鼻塞。（1分） 關(guān)好氧流量表上的開關(guān)，然后打開儲氧筒總開關(guān)，觀察氧氣壓力。調(diào)節(jié)流量表上的小開關(guān)，檢查氧氣流出是否通暢，有無漏氣，再關(guān)流量表上開關(guān)，待用。（2分） （3）模擬人體位正確（2分） 將模擬人置于舒適位置，向其說明氧氣助燃的危險性和注意防火的措施。（2分） （4）吸氧過程操作正確（8分） 用濕棉簽擦凈患者鼻孔。打開流量表開關(guān)，將鼻塞或鼻導管放入水中，檢查氧氣流出是否通暢，按病情調(diào)節(jié)好氧流量，將鼻塞或鼻導管沾水打濕后，自鼻孔輕輕插入，鼻導管插入深度約為鼻尖到耳垂長度的2／3。（4分） 用膠布固定鼻導管。記錄用氧時間、流量并簽名。（2分） 停氧：停氧時，先拔出給氧導管或鼻塞。按順序先關(guān)流量表開關(guān)，再關(guān)儲氧瓶開關(guān)，然后打開流量表開關(guān)，放出余氧，再關(guān)此開關(guān)。記錄停氧時間并簽名。（2分） （5）提問：何謂高濃度給氧？適用于哪些缺氧性疾?。浚?分） 答：高濃度給氧指吸入的氧濃度在50%～60%以上。適用于以缺氧為主，而無CO潴留的患者，如彌散障礙、通氣血流比例失調(diào)、右向左分流、嚴重心臟病、氣體中毒、貧血或心搏出量不足等缺氧性疾病。10.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：左側(cè)氣胸。評分標準：（總分15分）1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無劇烈運動、咳嗽、外傷、舉重物等。（1分）呼吸困難持續(xù)時間、發(fā)作情況，加重及緩解因素。（2分）胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間（持續(xù)性或發(fā)作性），是否放射，與呼吸的關(guān)系。（2分）有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗等伴隨癥狀。（2分）飲食、睡眠、二便情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無結(jié)核病、支氣管擴張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病、心臟病史。（2分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）11.正確答案: （1）首先要向病人說明穿刺的必要性是為了明確診斷；（2）介紹腰椎穿刺大致操作過程，請患者予以配合；（3）腰穿只是抽取少量腦脊液進行化驗，一般不會對腦造成損害。（4）術(shù)后要去枕俯臥4～6h，如有頭暈、頭痛、嘔吐等不適時應及時通知醫(yī)生或護士。12.正確答案: 1.穿刺部位選擇（1）髂前上棘常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；（2）髂后上棘位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位。（3）胸骨柄此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險，較少選用。（4）腰椎棘突位于腰椎棘突突出處，極少選用。2.體位胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側(cè)臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。3.戴帽子、口罩常規(guī)消毒皮膚，消毒直徑約15cm，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2％利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30度～40度角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查。6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應重新捕上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓1～2分鐘，用膠布加壓固定。13.正確答案: 分析：1.診斷與診斷依據(jù)（1）診斷風疹。（2）診斷依據(jù)①患兒先有高熱，伴噴嚏，而后出疹。②皮疹出現(xiàn)順序是自面部、頸部迅至全身，同時發(fā)現(xiàn)患兒雙耳后均有花生米大小之腫物，壓之疼痛，無咳嗽。③體格檢查：精神尚好，面部、頸部及全身皮膚滿布淡紅色小丘疹，壓之退色，疹間皮色正常，雙耳后、枕后及頸部均可觸及1～3枚黃豆至花生米大小之淋巴結(jié)，活動可，輕壓痛，局部皮膚無紅腫，咽充血，心肺腹未及異常。無病理反射。2.鑒別診斷①麻疹。②猩紅熱。③幼兒急疹。3.進一步檢查①血常規(guī)。②風疹病毒特異性抗體。4.治療原則本病無特效藥物，主要為對癥和支持治療。14.正確答案: （1）無癥狀時可以觀察，注意隨訪。（2）有疼痛癥狀時，可以對癥治療，可用中藥調(diào)理。（3）若有腫塊與腫瘤不能區(qū)分者，呵手術(shù)切除活檢。15.正確答案: ①伴肝大：可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，同時伴頸靜脈怒張者為心源性。②伴蛋白尿或血尿：常為腎源性。③伴呼吸困難與紫紺：提示心源性。④伴表情淡漠、怕冷、聲音嘶啞和食欲不振：提示甲狀腺功能減退。⑤伴失眠、煩躁、思想不集中：提示經(jīng)前期緊張綜合征（女性患者注意問及）。16.正確答案: （1）乳房局部的紅、腫、熱、痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等全身性炎癥表現(xiàn)。（2）血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高。（3）炎癥早期乳汁細菌培養(yǎng)、膿腫形成后穿刺抽出膿液細菌培養(yǎng)陽性。17.正確答案: 劍突下搏動見于各種原因引起的右室肥大或腹主動脈瘤。18.正確答案: （1）寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、鉤端螺旋體病、急性溶血或輸血反應。（2）結(jié)膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。（3）單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。（4）淋巴結(jié)腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。（5）肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。（6）出血：可見于某些重癥感染、某些急性傳染病及血液病，如急性白血病等。（7）關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱、結(jié)締組織病、痛風等。（8）皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。（9）昏迷：先發(fā)熱后昏迷見于流行性腦脊髓膜炎、斑疹傷寒、中毒性痢疾、中暑、流行性乙型腦炎等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒。19.正確答案: 1.概念：期前收縮是指提前發(fā)生起源于竇房結(jié)以外的激動，又稱期外收縮，也稱過早搏動，簡稱早搏。根據(jù)激動起源部位，可分為房性、交界性、室性期前收縮，其中以室性期前收縮最為常見，房性次之，交界性比較少見。在學習各種期前收縮之前，應先了解一下期前收縮的心電圖中的一些概念： （1）聯(lián)律間期：指異位搏動（期前收縮）與其前面竇性搏動之間的時距（間期），亦稱配對間期。 （2）代償間期：分為完全性和不完全性。完全性代償是指異位心搏其前后兩個竇性心搏的間距等于兩個正常竇性心搏間距之和；而不完全代償是指異位心搏其前后兩個竇性心搏的間距小于兩個正常竇性心搏間距之和。 （3）頻發(fā)與偶發(fā)期前收縮：依據(jù)單位時間內(nèi)出現(xiàn)的期前收縮的頻度可分為頻發(fā)與偶發(fā)期前收縮。頻發(fā)是指在一分鐘內(nèi)出現(xiàn)5個或5個以上的期前收縮，而少于5個則定為偶發(fā)。頻發(fā)期前收縮時，有時可出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。二聯(lián)律是指期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)，三聯(lián)律則為每兩個竇性心搏后出現(xiàn)一次期前收縮。即：二聯(lián)律=1正常+1早搏，三聯(lián)律=2正常+1早搏，二者均連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。 （4）單源與多源性期前收縮：在同一導聯(lián)中，期前收縮的形態(tài)一致，聯(lián)律間期相同，一般可診斷為單源性期前收縮。同一導聯(lián)中，同一類（房性、室性、交界性）期前收縮，出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)，聯(lián)律間期又各不相同，可考慮為多源性期前收縮。如果僅形態(tài)不同，而聯(lián)律間期固定，可診斷為多形性期前收縮。 （5）插入性期前收縮：又稱為間位性期前收縮，是指插入在兩個相鄰正常竇性心搏之間的期前收縮，此期前收縮無代償間期。 2.室性期前收縮：提前發(fā)生的異位心搏來自于心室，習慣上稱為室性早搏，簡稱室早。心電圖特點為：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)P波；②期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常大于0.12秒，T波方向多與QRS主波方向相反；③代償間期多為完全性（圖4-1-14）。 3.房性期前收縮：指提前發(fā)生的異位心搏來源于心房，習慣上稱為房性早搏，簡稱房早。其心電圖特點為：①期前出現(xiàn)的異位P’（指非竇性P波）波，其形態(tài)與竇性P波略有不同；②P’-R間期大于0.12秒；③其后的QRS波群多正常；④其后的代償間期多不完全；⑤有時P’波后面跟隨的QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導（圖4-1-15）。 4.交界性期前收縮：指提前出現(xiàn)的異位心搏來源于房室交界區(qū)，主要位于房室結(jié)，又稱為交界性早搏，也有簡稱結(jié)早。其心電圖特點為：①期前出現(xiàn)的QRS-T波，期前無竇性P波或有逆行P’波，P’波與竇性P波方向相反，P’波位于QRS波之前時，P’-R間期小于0.12秒；p’波位于QRS波之后時，R-P’間期小于0.20秒；②期前出現(xiàn)的QRS-T波形態(tài)多與竇性搏動者基本相同；③其后代償間期多為完全性。20.正確答案: 簡要分析圖示第4、第8個QRS波群為提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)P波，QRS波群寬大畸形，時限>0.12s，其后的T波方向與QRS波群寬的主波方向相反，代償間歇完全。第二卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: （1）測體溫前體溫計未甩至35℃以下，致使測量結(jié)果高于實際體溫。（2）由于患者消瘦、病情危重或神志不清而不能將體溫計夾緊，致使測量結(jié)果低于實際體溫。（3）檢測局部有冷熱物品或刺激時，可對結(jié)果造成相應影響。2.正確答案: （1）眼球運動檢查方法正確（6分）檢查者置目標物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告知病人頭部不動，眼球隨目標物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行（呈"H"型）。（2）對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化。（3分）②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。間接對光反射檢查時，應以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射。（3分）（3）眼球震顫檢查方法正確（3分）告知被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運動。（4）眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）告知被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1m遠處勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。（5）常見提問（2分）①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。②兩側(cè)瞳孔縮?。ㄡ樇馔┱f明什么問題？答：見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應。③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？答：動眼神經(jīng)損害。3.正確答案: 1.紅細胞（RBC. 參考值 成年男性：（4.0～5.5）×10／L；成年女性：（3.5～5.0）×10／L；新生兒：（6.0～7.0）×10／L。 臨床意義 （1）生理性變化增加：新生兒、高原居民。減少：生理性貧血，如妊娠后期和某些年老者。 （2）病理性變化增加：相對增加：各種原因的脫水造成血液濃縮；絕對增加：先天性發(fā)紺性心臟病和肺心病代償性紅細胞增加；真性增加：真性紅細胞增多癥。減少：病理性貧血，如造血不良（再障），過度破壞（溶貧）和各種原因的失血。 2.血紅蛋白（HB. 參考值 成年男性：120～160g/L；成年女性：110-150#L；新生兒：170～200g／L。 臨床意義 見紅細胞計數(shù)。 3.血細胞比容（HCl） 參考值 男性：40％～50％；女性：37％～48％ 臨床意義 增加：見于大面積燒傷和脫水患者。減少：見于貧血患者。 4.白細胞（WBC. 參考值 （1）白細胞計數(shù)成人：（4.0～10.0）×10／L；新生兒：（15.0～20.0）×10／L （2）白細胞分類（DC. 1）中性桿狀核粒細胞：1％～5％： 2）中性分葉核粒細胞：50％～70％； 3）嗜酸性粒細胞：0.5％～5％： 4）嗜堿粒性細胞：0～1％； 5）淋巴細胞：20％～40％； 6）單核細胞：3％～8％。 臨床意義 （1）中性粒細胞中性粒細胞占白細胞總數(shù)的50%一70％，臨床上大多數(shù)白細胞的總數(shù)變化實際反應中性粒細胞的增高或降低。生理性變化：一般為增多，見于新生兒和妊娠晚期。病理性變化：增加：急性感染、急性創(chuàng)傷、急性大出血、急性中毒和白血病。減少：某些感染（如傷寒或某些病毒感染）、再生障礙性貧血、某些理化因素的損害、自身免疫性疾病、脾功能亢進。 （2）淋巴細胞增多：某些急性傳染?。ㄈ顼L疹、腮腺炎、百日咳等）、某些慢性感染如結(jié)核、腎移植術(shù)后、淋巴細胞性白血病。減少：主要見于放射病、應用腎上腺皮質(zhì)激素等。 （3）嗜酸性粒細胞增多：過敏性疾病、寄生蟲病、急性傳染?。ǔ杉t熱外）、慢陛粒細胞性白血病。減少：傷寒和副傷寒、術(shù)后、應用腎上腺皮質(zhì)激素。 （4）嗜堿性粒細胞增多：較少，可見于慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥等。 （5）單核細胞增多：某些感染（結(jié)核、傷寒、瘧疾、心內(nèi)膜炎）、某些血液?。▎魏思毎籽?、霍奇金淋巴瘤）、急性傳染病的恢復期。 5.血小板（PIJT） 參考值 （100～300）×10／L。 臨床意義 增多：骨髓增生性疾病、原發(fā)性血小板增多癥、大出血和術(shù)后、脾切除術(shù)后（一時性）。減少：血小板生成障礙，如白血病和再障、血小板破壞過度，如特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、脾功能亢進、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE.、血小板消耗過多，如DIC。4.正確答案: 是較少見的惡性腫瘤，常見于50歲以上的婦女，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大，但有明顯界限，皮膚表面可見擴張靜脈。通常與皮膚無粘連而可以推動。以肺、縱隔和骨轉(zhuǎn)移為主。治療以手術(shù)為主。5.正確答案: 1.進針點選在動脈搏動最明顯處正下方，即腹股溝皮膚皺褶下1～2cm。靜脈進針點則位于動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm。2.股動脈穿刺時左手觸摸腹股溝皮膚皺褶上方搏動最強處，右手持針對準該點斜行平?jīng)]刺入。老年人及兒童的股動脈易滾動，應用左手指將其逼緊或用中指和示指將其夾在中間，使之相對固定。股靜脈穿刺則在搏動點內(nèi)側(cè)約1cm試行，應間歇性退針以待靜脈血流出。3.穿刺成功后可見動脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時可送入導絲數(shù)厘米。有時見動脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動脈前后壁或側(cè)壁，不應盲目進導絲，應繼續(xù)稍微退針并見噴血明顯時方可送入導絲，然后插入導管。若送入導絲有阻力，應在透視下觀察導絲走行，大多數(shù)情況下是導絲在穿刺針前方盤曲或向外上方斜行進入腹壁下動脈，此時應后撤并旋轉(zhuǎn)導絲試行進入，多可成功進入股外動脈。6.正確答案: ①發(fā)熱：先發(fā)熱，后有意識障礙-重癥感染；先有意識障礙，后發(fā)熱-腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。②呼吸緩慢：見于呼吸中樞受抑制。③瞳孔散大：腦疝、氰化物中毒等。④瞳孔縮?。簡岱阮悺捅韧最?、有機磷殺蟲藥中毒等。⑤心動過緩：房室傳導阻滯、嗎啡類中毒、顱高壓、毒蕈中毒。⑥高血壓：高血壓腦病、腦出血。⑦低血壓：休克。⑧皮膚黏膜改變。⑨腦膜刺激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。⑩癱瘓。7.正確答案: （1）局部擴散。（2）淋巴轉(zhuǎn)移。（3）血運轉(zhuǎn)移。8.正確答案: Murphy征陽性常見于膽囊炎癥。9.正確答案: （1）淺部觸診手法、順序正確。（6分）①告知被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確：檢查者應手溫暖、指甲剪短，右前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分）③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分）（2）腹部異常包塊觸診（8分）①觸診包塊手法正確（4分）②觸及異常包塊時應注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度。（4分）（3）液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）（4）常見提問（2分）①反跳痛檢查如何操作？答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點？答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？答：檢查有無腹水，超過3000～4000ml可查出。10.正確答案: 叩診板指平貼于肋間隙，與肋間平行。叩擊力量要均勻。叩診部位應在板指中節(jié)指骨上，每次叩擊2～3下。叩診時前臂不動，借助腕關(guān)節(jié)的運動，叩指應垂直。11.正確答案: 可見于腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）、腸積氣（如腸梗阻）、腹內(nèi)巨大包塊等情況12.正確答案: 正確的打結(jié)是結(jié)扎止血和組織縫合的重要環(huán)節(jié)。方結(jié)為最基本的線結(jié)，最為常用。若兩手用力不均勻，只拉緊一線端，則易造成滑結(jié)，易滑脫，應注意避免。對于重要組織和大血管的結(jié)扎如精索的結(jié)扎，可在方結(jié)的基礎(chǔ)上再加一結(jié)，使方結(jié)更加牢靠。結(jié)扎張力較大的組織時，可采用外科結(jié)。線頭較短、深部狹小術(shù)野的結(jié)扎，以及某些精細手術(shù)如眼科手術(shù)等，常采用器械打結(jié)法。無論采用何種打結(jié)法，拉緊縫線時一定要兩手用力均等，平著壓向被結(jié)扎的組織，不可向上提起，以免結(jié)扣松弛或滑脫。13.正確答案: 原發(fā)性肝癌是亞洲人肝臟最常見的腫瘤，發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)。男性多見，好發(fā)于30～60歲。癥狀多出現(xiàn)于中晚期，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊等。CT平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形或類圓形或不規(guī)則形腫塊影，邊緣清晰或不清，多數(shù)為低密度影，腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死可出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或鈣化可見高密度灶。CT增強掃描造影劑呈快進快出表現(xiàn)，動脈期腫瘤病灶出現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀增強，CT值迅速達到峰值，門脈期病灶增強密度迅速下降，延遲期病灶密度持續(xù)下降呈低密度灶（圖4-3-1、4-3.2、4-3.3）。 14.正確答案: 正常心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，范圍直徑2.0～2.5cm，肥胖或女性乳房垂懸時不易見，矮胖體型者、小兒及妊娠時可上移達第4肋間。瘦長型者可移向內(nèi)下達第6肋間，隨體位改變略有改變。15.正確答案: 由于陣發(fā)性房性心動過速與陣發(fā)性房室交界性心動過速在頻率較快時難以鑒別，故將兩者統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。其實質(zhì)為期前收縮的一種連續(xù)狀態(tài)，即連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的期前收縮，即被稱為心動過速。其心電圖特點為：①常突發(fā)突止，節(jié)律快而規(guī)則；②頻率一般在160～250次／分；③QRS波群形態(tài)一般多正常，即QRS時限小于0.12秒（圖4-1-12）。此類心動過速多由心臟存在預激旁路或房室結(jié)雙徑路引發(fā)，可通過射頻導管消融術(shù)根治。 16.正確答案: 本例患兒最可能是上呼吸道感染，高熱引起驚厥（單純型），病史采集內(nèi)容如下：1.現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1）驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間（一般10～15分鐘），發(fā)作過后意識（很快恢復），共發(fā)作次數(shù)1～2次，以便了解驚厥特點。2）高熱多少度，是否持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，流涕是否伴鼻塞、噴嚏、咽痛、咳嗽，以便了解驚厥原因。3）有無喘憋、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺，有無食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，以利于鑒別診斷。（2）診療經(jīng)過1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。2）曾做過哪些治療，療效如何。2.相關(guān)病史（1）藥物過敏史。（2）與該病有關(guān)的其他病史既往驚厥病史，結(jié)核病和傳染性肝炎接觸史，預防接種史。個人史：第幾胎，是否足月順產(chǎn)，有無生后窒息和新生兒黃疸，體格精神神經(jīng)發(fā)育。家族史：家庭成員有無癲癇和高熱驚厥病史。17.正確答案: Kernig征是先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿。Lasegue征是被檢者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，一手將下肢抬起。18.正確答案: （1）腹痛還未作出明確診斷前，盲目使用止痛藥會掩蓋疾病癥狀，延誤診斷和治療，安慰病人及其家屬不要著急；（2）腹痛可能發(fā)生變化或出現(xiàn)其他癥狀，例如急性闌尾炎就有轉(zhuǎn)移性下腹痛特點，應告訴病人及其家屬在病情允許的情況下，需進一步觀察病情變化；（3）可給予輸液等對癥治療，以安撫病人。19.正確答案: （1）患者體位正確（1分）模擬患者取平臥位。（2）穿刺點選擇正確（2分）（3）消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、無菌干燥10ml注射器及7～8號針頭、試管、輸血或輸液用物。（4）模擬穿刺操作正確（7分）①進針點選在動脈搏動最明顯處正下方，即腹股溝皮膚褶皺下1～2cm。靜脈進針點則位于動脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm。②股動脈穿刺時左手觸摸腹股溝皮膚皺褶上方搏動最強處，右手持針對準該點斜行平?jīng)]刺入。老年人及兒童的股動脈易滾動，應用左手指將其逼緊或者用中指和示指將其夾在中間，使之相對固定。股靜脈穿刺則在搏動點內(nèi)側(cè)1cm試行，應間歇性退針以待靜脈血流出。③穿刺成功后可見動脈血色鮮紅自針尾噴出，靜脈血色暗紅，緩慢滴出，此時可送入導絲數(shù)厘米。有時見動脈穿刺噴血不暢，則有可能部分針尖位于動脈前后壁或者側(cè)壁，不應盲目進導絲，應繼續(xù)稍微退針并見噴血明顯時方可送入導絲，然后插入導管。若送入導絲有阻力，應在透視下觀察導絲走行，大多數(shù)情況下是導絲在穿刺針前方盤曲或者向外上方斜行進入腹壁下動脈，此時應后撤并旋轉(zhuǎn)導絲試行進入，多可成功進入股外動脈。④操作完畢，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。（5）提問：動脈穿刺時，操作者應注意哪些事項？（2分）①穿刺點應選動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。②做血氧分析時，空針內(nèi)絕對不能進入空氣。③操作完畢，局部必須加壓5分鐘，直至無出血為止。20.正確答案: （1）叩診動作迅速，不可讓患者憋氣時間過長；（2）深吸氣與深呼氣時叩診都要自上而下叩診，以免辨別不清濁音，延誤時間；（3）叩診移動范圍確有困難時，停止叩診，改拍胸片。第三卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 當腹腔內(nèi)有大量積液時，平臥位腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬形，稱為蛙腹。側(cè)臥或坐位時，因液體移動而使腹下部膨出。常見于肝硬化門靜脈高壓癥，亦可見于心力衰竭、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移（肝癌、卵巢癌多見）、腎病綜合征、胰源性腹水或結(jié)核性腹膜炎等。后者因有腹膜炎癥，腹肌緊張，故腹部常呈尖凸型，稱為尖腹?；颊哐雠P時前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹外形如舟狀，稱舟狀腹。見于結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。2.正確答案: 軟組織常見的化膿性感染主要有癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。3.正確答案: 血性腹水不一定就是患了癌癥，其他疾病如炎癥、結(jié)核等也可能出現(xiàn)血性腹水；寬慰患者不要緊張，我們會將抽出的腹水立即送實驗室進一步檢查，查明病因以利診療；量過血壓后囑患者好好休息，如有不適如腹痛或紗墊有滲水應及時通知醫(yī)生。4.正確答案: 1本例老年婦女，慢性關(guān)節(jié)痛可能是骨關(guān)節(jié)病，病史采集內(nèi)容如下：1.現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1）膝部疼痛的性質(zhì)、程度、有無誘因，與活動的關(guān)系。2）有無關(guān)節(jié)功能受限及程度。3）有無關(guān)節(jié)僵硬，活動時是否伴有響聲或摩擦感，以了解關(guān)節(jié)面情況及是否有半月板損傷等。4）是否伴有低熱盜汗，消瘦乏力等，以與關(guān)節(jié)結(jié)核相鑒別。（2）診療經(jīng)過1）影像學檢查和化驗檢查結(jié)果，如X線片或CT片以及血常規(guī)、血沉等情況。2）全身或局部用藥情況，如抗生素、抗結(jié)核藥或局部封閉治療及其效果。3）局部理療情況，是否有效。2.相關(guān)病史（1）膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史。（2）結(jié)核病史，與關(guān)節(jié)病變是否有關(guān)。（3）風濕或類風濕病史，以便鑒別。5.正確答案: 1.非同步電復律僅用于心室顫動，此時患者神志多已喪失。將電極板涂布導電糊或墊以生理鹽水充分浸濕的紗布墊分置于胸骨右緣第2～3肋間和左背或胸部心尖區(qū)，按充電按鈕充電到功率300J左右。將電極板導線接在復律器的輸出端，按非同步放電按鈕放電，通過心電示波器觀察患者的心律是否轉(zhuǎn)為竇性。2.同步電復律用維持量洋地黃類藥物的心房顫動患者，應停用洋地黃至少1天。復律前1天應給予奎尼丁（普魯卡因酰胺、普萘洛爾或苯妥英鈉）每6小時1次，目的是使這些藥物在血中達到一定的濃度，轉(zhuǎn)復后能預防心律失常再發(fā)和其他心律失常的發(fā)生，少數(shù)患者用藥后心律即可轉(zhuǎn)復。術(shù)前復查心電圖并利用心電圖示波器檢測電復律器的同步性。靜脈緩慢注射地西泮（安定）0.3～0.5mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg麻醉，當患者睫毛反射開始消失時，充電到150～200J（心房撲動者則充到100J左右），按同步放電按鈕放電。如心電圖顯示未轉(zhuǎn)復為竇性心律，可增加電功率，再次電復律。3.心律轉(zhuǎn)復后，應密切觀察患者的呼吸、心律和血壓直到蘇醒，必要時給氧吸入，以后每6～8小時一次口服奎尼?。ㄆ蒸斂ㄒ蝓０?、普萘洛爾、苯妥英鈉）維持。4.外科開胸手術(shù)患者，可用體內(nèi)操作法。電極板用消毒鹽水紗布包裹，置于心臟前后，直接向心臟放電，但電功率宜在60J以下。6.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考、不計分）：腸梗阻。評分標準：（總分15分）1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）疼痛部位、程度及性質(zhì)。（2分）是否伴有腹脹、腸鳴惡心。（2分）有少尿、發(fā)熱等癥狀。（2分）有無類似發(fā)作，有無腹部手術(shù)史。（1分）②診療經(jīng)過（3分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查，腹部影像學診斷情況。（2分）治療用藥情況及其效果。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）有無胃腸道病史。（2分）有無藥物過敏史。（1分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）7.正確答案: 胸骨角是計數(shù)肋骨與肋間隙順序的主要標志。8.正確答案: 常見于腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸癥。9.正確答案: 呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。呼吸深快見于劇烈運動、情緒激動或過度緊張時。嚴重代謝性酸中毒時也可出現(xiàn)深而慢地呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸稱之為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。10.正確答案: （一）切開（5分）（1）切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。較長切口由助手在切口兩側(cè)或上下用手指固定。（1分）（2）切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。（2分）（3）切開皮下組織、止血后，用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周，以避免深部組織污染。（1分）（4）切開時應防止損傷深部組織器官。（1分）（二）止血（5分）徹底止血不但可防止手術(shù)出血，還可以保證手術(shù)區(qū)域清晰，便于手術(shù)操作，保證手術(shù)安全進行。止血方法有壓迫、結(jié)扎、電凝、縫合、止血劑填塞以及使用激光刀、冷刀和新近發(fā)明的離子刀等。1.壓迫止血：適用于較廣泛的創(chuàng)面滲血；對較大血管出血一時無法顯露出血點時，可暫時壓迫出血，在辨明出血的血管后，再進行結(jié)扎止血。①一般創(chuàng)面用干紗布直接壓迫出血數(shù)分鐘，即可控制止血。②滲血較多時，可用熱生理鹽水紗布壓迫創(chuàng)面3～5分鐘，可較快控制滲血。③出血量大、病情危急時，可用紗布條或紗布墊填塞壓迫止血，一般3-5天病情穩(wěn)定后再逐步取出。④局部藥物止血法：用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達到止血目的。常用的有明膠海綿、羥甲基纖維素紗布及中草藥提取的止血粉等。⑤骨髓腔出血時，可用骨蠟封閉止血。2.結(jié)扎止血：結(jié)扎止血是常用的止血方法，先用止血鉗的尖端對準出血點準確地夾住，然后用適當?shù)慕z線結(jié)扎和縫扎。（1）方法①單純結(jié)扎止血：先用止血尖鉗夾出血點，然后將絲線繞過止血鉗下的血管和周圍少許組織，結(jié)扎止血。結(jié)扎時，持鉗者應先抬起鉗柄，當結(jié)扎者將縫線繞過止血鉗后，下落鉗柄，將鉗頭翹起，并轉(zhuǎn)向結(jié)扎者的對側(cè)，顯露結(jié)扎部位，使結(jié)扎者打結(jié)方便。當?shù)谝坏澜Y(jié)收緊后，應隨之以放開和拔出的動作撤出止血鉗，結(jié)扎者打第二道結(jié)。遇到重要血管在打好第一道結(jié)后，應在原位稍微放開止血鉗，以便第一道結(jié)進一步收緊，然后再夾住血管，打第二道結(jié)，然后再重復第二次打結(jié)。②縫扎止血：適用于較大血管或重要部位血管出血。先用止血鉗鉗夾血管及周圍少許組織，然后用縫針穿過血管端和組織并結(jié)扎，可行單純縫扎或8字形縫扎。（2）注意事項①鉗夾止血時必須看清出血的血管，然后進行鉗夾，不宜鉗夾血管以外的過多組織。②看不清時，可先用紗布壓迫，再用止血鉗鉗夾。不應盲目亂夾，盡可能一次夾住。③對大、中血管，應先分離出一小段，再用兩把止血鉗夾住血管兩側(cè)，中間切斷，再分別結(jié)扎或縫扎。④結(jié)扎血管必須牢靠，以防滑脫。對較大血管應予以縫扎或雙重結(jié)扎止血。⑤鉗的尖端應朝上，以便于結(jié)扎。撤出止血鉗時鉗口不宜張開過大，以免撐開或可能帶出部分結(jié)在鉗頭上的線結(jié)，或牽動結(jié)扎線撕斷結(jié)扎點而造成出血。⑥結(jié)扎常用的有方結(jié)、外科結(jié)、三重結(jié)。其中方結(jié)最為常用，對于大血管或有張力縫合后的多用外科結(jié)，對于較大的動脈及張力較大的組織縫合則多用三重結(jié)。3.電凝止血①利用高頻電流凝固小血管止血，實際上是利用電熱作用使血液凝結(jié)、炭化。②適用于皮下組織小血管的出血和不適宜用止血鉗鉗夾結(jié)扎的滲血。但不適用于較大血管的止血。操作時可先用止血鉗將出血點鉗夾，然后通電止血；也可用單極或雙極電凝鑷直接夾住出血點即可止血。（三）縫合（5分）縫合方法種類繁多，不同部位、不同組織常采用不同的縫合針、縫合線及縫合方法。根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻和外翻合三類。1.單純縫合：單純縫合為手術(shù)中最簡單、最常用的縫合方法，用于皮膚、皮下組織，肌膜，腱膜及腹膜等。間斷縫合用于皮膚、皮下和腱膜的縫合。8字縫合為雙間斷縫合，用于張力大的組織、肌腱及韌帶的縫合。連續(xù)縫合多用于腹膜和胃腸道后壁的內(nèi)層吻合。鎖邊縫合用于胃腸道后壁內(nèi)層的吻合，并有較明顯的止血效果。2.內(nèi)翻縫合：內(nèi)翻縫合多用于胃腸道吻合，將縫合組織內(nèi)翻，縫合后邊緣內(nèi)翻，外面光滑，可減少污染，促進愈合。連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，用于胃腸道吻合的前壁全層縫合。間斷內(nèi)翻縫合常用于包埋組織，也屬于漿肌層縫合。3.外翻縫合：縫合時使組織邊緣向外翻轉(zhuǎn)，有利于保證內(nèi)面光滑及皮膚切口的愈合，在血管吻合中常用。常用的外翻縫合法為間斷褥式縫合，它分為垂直褥式縫合和水平褥式縫合兩種。4.減張縫合：常用于腹部手術(shù)后，當切口張力過大、污染重、病人營養(yǎng)不良、術(shù)后切口裂開可能性較大時，多采用減張縫合，縫合時要求腹膜外全層縫合?？刹捎脝渭冮g斷縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合，縫合打結(jié)時，常自縫線穿一硅膠或橡皮管以防止縫線勒壞皮膚。（四）打結(jié)（5分）1.打結(jié)方法有3種：（3分）（1）單手打結(jié)法：其特點為簡便迅速，故而常用。（2）雙手打結(jié)法：其特點為結(jié)扎較牢固，但速度較慢。（3）器械打結(jié)法：即止血鉗打結(jié)法，術(shù)者用持針鉗或止血鉗打結(jié)，適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過短時。2.打結(jié)要點：兩手用力要相等，兩手用力點及結(jié)扎點三點在一個面成一線，不能向上提拉，以免撕脫結(jié)扎點造成再出血。打第二個結(jié)時，第一個線結(jié)注意不能松扣。（2分）（五）拆線（5分）組織內(nèi)的縫線無需拆除，皮膚縫線需要拆除，拆線時間根據(jù)縫合部位和手術(shù)方式?jīng)Q定，一般頭、面、頸部傷口4～5天拆線，胸、腹、背、臀部傷口7～9天拆線，會陰部傷口5～6天拆線，四肢傷口10～14天拆線，減張傷口14天拆線。1.操作步驟（2分）①揭開敷料，暴露縫合口，用汽油或松節(jié)油棉簽擦凈膠布痕跡。②用2%碘酒、70%酒精或碘伏先后由內(nèi)至外消毒縫合口及周圍皮膚5～6cm，待干。③檢查切口是否已牢固愈合，確定后再行拆線。④用無齒鑷輕提縫合口上打結(jié)的線頭，使埋于皮膚的縫線露出，用線剪將露出部剪斷，輕輕抽出，拆完縫線后，用酒精棉球再擦拭一次，蓋以敷料，再以膠布固定。若傷口愈合不可靠，可間斷拆線。⑤如傷口表面裂開，可用蝶形膠布在酒精燈火焰上消毒后，將兩側(cè)拉合固定，包扎。⑥拆線時動作要輕，不可將結(jié)頭兩端線同時剪斷，以防縫線存留皮下。2.注意事項（1分）①剪線時的部位不應在縫合線的中間或線結(jié)的對側(cè)，否則拉出線頭時勢必將暴露在皮膚外面的、已被細菌污染的部分縫合線拉過皮下，增加感染機會。②拆線時最好用剪尖去剪斷縫合線，可避免因過分牽引縫合線而導致疼痛和移動縫線致局部感染。③拆線后1～2天應觀察傷口情況，是否有傷口裂開，如傷口愈合不良或裂開時，可用蝶形膠布牽拉和保護傷口至傷口愈合。3.提問：什么情況下，應考慮延遲拆線？（2分）答：①嚴重貧血、消瘦和惡病質(zhì)者；②嚴重失水或水、電解質(zhì)代謝紊亂尚未糾正者；③老年體弱及嬰幼兒病人傷口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽沒有消除的胸腹部傷口；⑤切口局部水腫明顯且持續(xù)時間較長者。11.正確答案: （1）腹痛部位：一般腹痛部位多為病變所在。如胃、十二指腸疾病，急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。急性闌尾炎痛在右下腹麥氏點。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。膀胱炎、盆腔炎癥及異位妊娠破裂疼痛在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。 （2）腹痛性質(zhì)和程度：突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。 （3）誘發(fā)因素：膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史。而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術(shù)史有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 （4）發(fā)作時間與體位的關(guān)系：餐后痛可能是膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位癥者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。某些體位可使腹痛加劇或減輕，從中可獲得診斷線索。例如左側(cè)臥位可使胃黏膜脫垂病人的疼痛減輕；膝胸或俯臥位可使十二指腸淤滯癥的腹痛及嘔吐等癥狀緩解；胰體癌者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。12.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考、不計分）：急性上呼吸道感染。評分標準：（總分15分）1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因。（1分）熱型、具體體溫測量值、有無寒戰(zhàn)。（2分）有無咳痰，痰的性狀。（2分）有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點。（2分）二便、睡眠、飲食等一般情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況，病情演變過程。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史。（1分）既往有無類似發(fā)作史，患過什么疾病。（2分）2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）13.正確答案: （1）手術(shù)區(qū)消毒范圍正確（6分）人體不同部位、不同性質(zhì)手術(shù)有不同的手術(shù)消毒區(qū)，一般包括手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術(shù)延長