地中海貧血規(guī)范治療及管理

地中海貧血標(biāo)準(zhǔn)治療及管理何飛精選ppt概述地中海貧血〔地貧〕是由于珠蛋白肽鏈基因缺陷而導(dǎo)致的遺傳性溶血性貧血，臨床以β和α肽鏈合成障礙而出現(xiàn)的β地貧和α地貧最為常見。這2類地貧的中間型和重型患者均出現(xiàn)明顯的貧血,對(duì)患兒生長發(fā)育和生活質(zhì)量影響極大。特別是重型地貧患者假設(shè)不接受造血干細(xì)胞移植，需終生依賴輸血及祛鐵治療以維持生命，醫(yī)療費(fèi)用高，給家庭、社會(huì)和國家?guī)順O大的負(fù)擔(dān)。精選ppt因此，如何加強(qiáng)地貧人群的管理，標(biāo)準(zhǔn)中、重型地貧患者的輸血及祛鐵治療，有效改善地貧患者生存質(zhì)量，做好地貧基因攜帶人群的監(jiān)測(cè)和健康教育及出生干預(yù)至關(guān)重要。精選ppt精選ppt1324目標(biāo)人群的健康教育及管理標(biāo)準(zhǔn)輸血祛鐵治療及機(jī)體鐵沉積狀態(tài)監(jiān)測(cè)定義和分類CONTENTS5中重型患者的出生預(yù)防精選ppt定義和分類精選ppt地中海貧血〔mediterraneananemia，簡稱地貧〕，又稱海洋性貧血〔thalassemia〕、珠蛋白生成障礙性貧血，是由于珠蛋白肽鏈基因缺陷〔突變、缺失等〕所致的1種或多種珠蛋白肽鏈的生物合成降低或完全被抑制，導(dǎo)致構(gòu)成血紅蛋白〔Hb〕的α珠蛋白肽鏈和β珠蛋白肽鏈間的平衡被破壞，紅細(xì)胞壽命縮短的1種遺傳性溶血性貧血［1］。地貧是人類最常見的單基因遺傳病，屬于常染色體不完全顯性遺傳。本組疾病臨床病癥輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性溶血性貧血。精選ppt根據(jù)基因缺陷的分類，臨床上將地貧分為α鏈珠蛋白地貧及β鏈珠蛋白地貧。α鏈珠蛋白基因位于16號(hào)染色體短臂13區(qū)3帶〔16p13.3〕。β鏈珠蛋白基因位于11號(hào)染色體短臂1區(qū)2帶〔11p1.2〕。精選ppt根據(jù)基因分型，臨床上分為α地貧、β地貧、δ地貧及δβ地貧等。臨床上高發(fā)的主要是前兩者。精選pptβ地貧分為輕型、中間型及重型。1.輕型者一般無病癥或輕度貧血，多在常規(guī)血象檢查、產(chǎn)前檢查或在家系調(diào)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。2.中間型多在幼童期出現(xiàn)中度貧血。3.重型者呈慢性進(jìn)行性溶血性貧血，嚴(yán)重威脅患兒的生命和生存質(zhì)量。精選pptα地貧分為靜止型、輕型、中間型及重型。1.靜止型α地貧可無任何臨床病癥和實(shí)驗(yàn)室異常，臨床易漏診。2.輕型α地貧可無病癥或輕度貧血，上述兩種情況無需治療；3.中間型α地貧多于幼童期出現(xiàn)貧血，呈中-重度貧血表現(xiàn)；4.重型α地貧又稱HbBarts’s胎兒水腫綜合征，胎兒期常發(fā)生流產(chǎn)或死胎。精選ppt本病主要治療手段包括標(biāo)準(zhǔn)性輸血祛鐵治療和造血干細(xì)胞移植療法，由于發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，故遺傳咨詢、婚前檢查及妊娠期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)中、重型地貧是減少此病發(fā)生的重要措施。精選ppt由于地貧患者的ɑ或〔和〕β珠蛋白基因缺陷，導(dǎo)致相應(yīng)珠蛋白肽鏈合成速率降低甚至完全受抑，致使成人型HbA〔α2β2〕合成降低、且正常Hb珠蛋白肽鏈間的平衡被破壞，造成ɑ或β以及?珠蛋白肽鏈相應(yīng)增多，形成ɑ4或β4及?4四聚體，這些四聚體在紅細(xì)胞內(nèi)形成包涵體，影響紅細(xì)胞的可塑性，導(dǎo)致病態(tài)紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)〔無效的病態(tài)造血及骨髓內(nèi)溶血〕及脾臟內(nèi)破壞，紅細(xì)胞壽命縮短，如造血失代償那么發(fā)生慢性溶血性貧血。精選ppt重型及局部中間型地貧患者需依賴反復(fù)輸血，同時(shí)由于貧血和造血代償性增強(qiáng)，腸道鐵吸收水平顯著增加，進(jìn)一步加重了其機(jī)體鐵負(fù)荷，鐵沉積于肝臟、心臟、性腺及內(nèi)分泌器官等，最終導(dǎo)致實(shí)質(zhì)器官功能障礙。精選ppt長期標(biāo)準(zhǔn)輸血和排鐵是目前重型β地貧及局部中間型β地貧患者的主要治療手段。1.輸血治療的重要性不僅僅在于維持正常的生長發(fā)育，防止慢性貧血、缺氧所致的：心功能不全、骨骼畸形、肝脾腫大、脾功能亢進(jìn)、血栓形成、肺動(dòng)脈高壓等各種并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)有條件接受移植的患者有助于提高造血干細(xì)胞移植的成功率。精選ppt2.有效的輸血治療可以抑制無效造血和糾正貧血，維持患者Hb接近正常水平，以預(yù)防因貧血造成的慢性血氧供給缺乏，減少代償性骨髓增生，抑制骨髓過度造血，使胃腸道的鐵吸收控制在最低水平，從而保證患者生長發(fā)育和生活質(zhì)量接近正常水平［2-3］。有研究說明，維持Hb＞90～105g/L才能到達(dá)上述目的。精選ppt

標(biāo)準(zhǔn)輸血01精選ppt靜止型α地貧患者臨床無貧血表現(xiàn)，血象僅有紅細(xì)胞平均體積〔MCV〕降低，甚至完全正常，無需治療。輕型α地貧和β地貧Hb輕度降低或正常，對(duì)生長發(fā)育、生活、工作均無明顯不良影響，一般情況下無需治療。中間型地貧視貧血程度給予輸血，重型地貧患者需標(biāo)準(zhǔn)輸血、排鐵治療。精選ppt1.1中間型地貧以往對(duì)中間型地貧并不主張積極輸血，但近年研究結(jié)果顯示，積極輸血治療的患者患血栓癥、髓外造血、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、膽石癥和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未輸血患者；定期輸血患者生活質(zhì)量和生存狀況顯著好于未輸血患者。精選ppt對(duì)于中間型地貧患者，國際地貧聯(lián)盟〔thalassemiainternationalfederation，TIF〕指南建議：〔1〕非感染因素等原因?qū)е碌腍b＜70g/L，持續(xù)時(shí)間超過2周的患者應(yīng)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)高量輸血；〔2〕Hb＞70g/L的患者當(dāng)出現(xiàn)面部變化、發(fā)育緩慢、骨折和顯著髓外造血4種并發(fā)癥之一時(shí)也應(yīng)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)高量輸血。中間型地貧的患者臨床表現(xiàn)差異較大，一旦出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，那么難以挽回，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況早期干預(yù)，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)高量輸血，維持Hb＞90～105g/L。精選ppt1.2重型β地貧需終生依賴輸血，確診后當(dāng)患兒在2周內(nèi)連續(xù)2次Hb＜90g/L時(shí)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)高量輸血。輸血方案：研究顯示維持Hb＞90～105g/L才能保證患兒正常生長發(fā)育，支持日?；顒?dòng)、抑制骨髓及髓外造血，并將鐵負(fù)荷控制在最低限度。精選ppt已經(jīng)確診為重型β地貧的患兒，推薦：〔1〕Hb＜90g/L時(shí)啟動(dòng)輸血方案；〔2〕每2～5周輸血1次，每次輸濃縮紅細(xì)胞0.5～1.0單位/10kg〔國內(nèi)將200mL全血中提取的濃縮紅細(xì)胞定義為1個(gè)單位〕，每次輸血時(shí)間3～4h；〔3〕輸血后Hb維持在90～140g/L。輸血間隔的時(shí)間通常取決于輸注紅細(xì)胞的壓積和數(shù)量，如輸注的紅細(xì)胞壓積比為0.60，那么輸注3.5mL/kg，可使Hb值提高10g/L；如輸注前Hb為90g/L，期望提高至130g/L，那么應(yīng)輸注紅細(xì)胞14mL/kg。精選ppt這種輸血方案對(duì)大多數(shù)患者而言，可以保證其正常生長發(fā)育，適當(dāng)抑制骨髓的增生，防止骨骼畸形，降低輸血相關(guān)性鐵過載。應(yīng)對(duì)每例患兒的輸血情況認(rèn)真記錄，包括輸注的單位〔U〕、輸注量〔mL〕、輸注紅細(xì)胞壓積比等，計(jì)算每年輸注量并將其轉(zhuǎn)換成純紅細(xì)胞量〔mL〕，如果年輸注量＞200mL/kg，那么提示可能有脾功能亢進(jìn)或供體紅細(xì)胞破壞增加，應(yīng)該考慮脾切除。精選ppt1.3選擇血液制品的原那么〔1〕應(yīng)選擇ABO及Rh〔D〕血型相同的紅細(xì)胞制品，有條件時(shí)還可選擇與抗原c、E及Kell相匹配的紅細(xì)胞制品；〔2〕推薦使用去除白細(xì)胞的濃縮紅細(xì)胞制品；〔3〕對(duì)有嚴(yán)重過敏反響者應(yīng)選擇洗滌紅細(xì)胞；〔4〕防止使用親屬的血液。精選ppt針對(duì)特殊患者的不同需求對(duì)血液制品的特殊處理措施：〔1〕洗滌紅細(xì)胞，主要適合反復(fù)發(fā)生輸血過敏反響者及IgA缺乏者〔其在輸注含有IgA的血漿后可能發(fā)生致死性過敏反響〕，但應(yīng)注意洗滌紅細(xì)胞不能替代濾白濃縮紅細(xì)胞，二者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)橄礈旒t細(xì)胞中損失了局部紅細(xì)胞，輸注后需常規(guī)檢測(cè)Hb濃度，以保證到達(dá)預(yù)期的水平?！?〕冷凍紅細(xì)胞，將紅細(xì)胞儲(chǔ)存在-60～-80℃，適合少見血型和配血困難者。〔3〕單采紅細(xì)胞，從同一供者可獲得2個(gè)單位紅細(xì)胞，降低感染傳播和免疫反響，但因本錢高，限制了該制品的應(yīng)用。精選ppt〔4〕年輕紅細(xì)胞，主要有網(wǎng)織紅細(xì)胞和較年輕的紅細(xì)胞組成，均齡30～40d，可以延長輸注間隔，減少鐵過載的發(fā)生率；但要求更多單位的血液和更多供者。輸血前，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血液相容性及病毒血清學(xué)檢測(cè)，以保證輸血平安。精選ppt1.4輸血效果評(píng)估輸血需求對(duì)祛鐵治療有直接影響。根據(jù)患兒輸血量可計(jì)算出輸血性鐵過載的情況：如1例體重40kg的患兒每隔4周輸血1次，每次輸血量600mL，輸入的紅細(xì)胞壓積比為0.60，那么其年均需血量為13次×600mL/40kg＝195mL/kg。每年輸血治療需要純紅細(xì)胞為195mL×0.60＝117mL/〔kg·年〕，每年鐵過載量為117mL/〔kg·年〕×1.08mg〔純紅細(xì)胞產(chǎn)生鐵1.08mg/mL〕＝126mg/kg，每天鐵過載量為126mg/360d＝0.34mg/kg。了解患兒每年的輸血需求，即可知其每日的鐵過載量，這對(duì)祛鐵藥物-鐵螯合劑的選擇有重要指導(dǎo)意義。精選ppt輸血相關(guān)不良反響主要有免疫介導(dǎo)的輸血不良反響、輸血傳播的感染、輸血性鐵過載等。因此輸血的同時(shí)應(yīng)采用積極祛鐵治療，延長生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。精選ppt祛鐵治療及機(jī)體鐵沉積狀態(tài)監(jiān)測(cè)02精選ppt2.1鐵負(fù)荷評(píng)估血清鐵蛋白〔seriumferritin，SF〕檢測(cè)是反映機(jī)體鐵負(fù)荷最簡單實(shí)用的方法?！?〕.SF升高提示鐵負(fù)荷增加，但應(yīng)排除感染、肝炎或肝損害等因素?！?〕.SF降低提示鐵負(fù)荷減少，同時(shí)也要排除維生素C缺乏所致。建議每3～6個(gè)月動(dòng)態(tài)檢測(cè)1次。精選ppt肝穿刺活檢后通過原子吸收光譜學(xué)測(cè)定肝鐵濃度〔liverironconcentration，LIC〕是評(píng)價(jià)機(jī)體鐵負(fù)荷狀況的金標(biāo)準(zhǔn)；該檢測(cè)方法敏感性及特異性均較高，造血干細(xì)胞移植前及年齡＞10歲者建議檢測(cè)LIC，但由于該項(xiàng)檢查系創(chuàng)傷性，患者難以接受。也有報(bào)道采用超導(dǎo)量子干預(yù)設(shè)備進(jìn)行肝臟鐵負(fù)荷評(píng)估，采用MRI技術(shù)進(jìn)行心臟鐵負(fù)荷評(píng)估，兩者均具有無創(chuàng)性及快速性等優(yōu)點(diǎn)，前者難以普及，MRI技術(shù)在我國開展較為普遍，是目前我國主要的評(píng)估臟器鐵沉積狀態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。精選ppt2.2開始祛鐵治療的時(shí)機(jī)和監(jiān)測(cè)〔1〕2歲以上正規(guī)高量輸血地貧患兒輸血次數(shù)≥10～20次，或血清鐵蛋白＞1000μg/L時(shí)開始祛鐵治療，祛鐵治療開始后每3個(gè)月檢測(cè)SF1次，假設(shè)長期SF＞1000mg/L、年齡＞10歲應(yīng)每年進(jìn)行1次肝臟鐵及〔或〕心臟鐵MRI檢測(cè)，當(dāng)SF＜500～1000mg/L時(shí)可暫停使用鐵螯合劑。〔2〕不輸血或較少輸血的中間型地貧患者血清鐵蛋白＞800μg/L開始祛鐵治療，血清鐵蛋白＜800μg/L可暫停使用鐵螯合劑。不輸血或較少輸血的中間型地貧患者因SF不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)鐵過載狀況，10歲以上從未監(jiān)測(cè)過SF的患兒應(yīng)通過MRI進(jìn)行肝臟鐵或心臟鐵檢測(cè)。精選ppt〔3〕青春期后的輸血依賴地貧患者，對(duì)于輸血祛鐵治療的依從性變差，應(yīng)加強(qiáng)管理，給予更加標(biāo)準(zhǔn)的輸血及祛鐵治療，防止因過度鐵沉積導(dǎo)致的臟器功能障礙。精選ppt2.3常用祛鐵藥物目前臨床上應(yīng)用的鐵螫合劑主要包括去鐵胺〔desferrioxamine，DFO〕、去鐵酮〔deferiprone，DFP，L1〕和地拉羅司〔deferasirox，DFX，ICL670〕。精選ppt〔1〕DFO兒童標(biāo)準(zhǔn)劑量為30～40mg/〔kg·d〕［青春期前劑量不應(yīng)超過40mg/〔kg·d〕，防止對(duì)骨骼生長的影響，成人劑量為50～60mg/〔kg·d〕，配成10%的濃度〔5mL注射用水溶解500mgDFO〕，推薦采用輸液泵持續(xù)皮下注射，每次輸注時(shí)間8～12h，每周使用5～7d，如SF持續(xù)升高或合并嚴(yán)重心臟疾病或骨髓移植前，應(yīng)連續(xù)24h應(yīng)用DFO50～60mg/〔kg·d〕靜脈滴注。DFO偶見過敏反響，長期使用偶可致白內(nèi)障和長骨發(fā)育障礙，劑量過大可引起視力和聽覺減退。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長發(fā)育及骨發(fā)育、視力及聽力。精選ppt〔2〕DFP標(biāo)準(zhǔn)劑量為75mg/〔kg·d〕，分3次口服，每日最大劑量不超過100mg/〔kg·d〕，適用于6歲以上的兒童〔中國藥品說明書〕。DFP常見的不良反響為關(guān)節(jié)痛〔主要是大關(guān)節(jié)〕、一過性的丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，還有胃腸道反響和鋅缺乏，嚴(yán)重的不良反響為粒細(xì)胞減少癥〔＜1.5×109/L〕和粒細(xì)胞缺乏癥〔＜0.5×109/L〕，因此應(yīng)定期檢測(cè)外周血常規(guī)，假設(shè)出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥應(yīng)暫停使用，假設(shè)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥那么從此禁用。但應(yīng)區(qū)別是否系病毒感染所致的“粒細(xì)胞缺乏〞假象。精選ppt〔3〕DFX的常用劑量為20mg/〔kg·d〕；如患兒鐵負(fù)荷量高，那么將劑量調(diào)整至30～40mg/〔kg·d〕；如患兒鐵負(fù)荷量低，那么其劑量下調(diào)至10～15mg/〔kg·d〕，每天1次服用。DFX可引起胃腸道反響、皮疹及丙氨酸轉(zhuǎn)移酶升高，偶有聽覺減退，還可引起血肌酐升高，需定期檢查腎功能，腎功能不全時(shí)慎用。精選ppt〔4〕聯(lián)合用藥：當(dāng)單藥不能很好控制血清鐵蛋白水平或使用單藥不耐受時(shí)可考慮聯(lián)合用藥，根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇上述3種藥中的2種聯(lián)合用藥。精選ppt2.4造血干細(xì)胞移植

該方法主要針對(duì)重型β地貧，是目前惟一被時(shí)間證明可臨床根治重型β地貧的方法?；虔煼ㄅR床試驗(yàn)仍在進(jìn)行之中。精選ppt目標(biāo)人群的健康教育及管理03精選ppt健康教育是通過有方案、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，幫助人們自覺地采納對(duì)健康有益的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。精選ppt地貧系慢性終生性疾病，提高患者及家庭對(duì)該病的認(rèn)識(shí)非常重要，有助于提高治療依從性。假設(shè)不重視中、重型地貧患者的健康教育和管理，將直接影響兒童的體格發(fā)育、情緒及認(rèn)知等心理發(fā)育和社會(huì)適應(yīng)能力，從而降低患兒的生活質(zhì)量。精選ppt應(yīng)大力宣傳預(yù)防知識(shí)，積極開展地貧健康教育，關(guān)注相關(guān)人群的心理行為狀況并及時(shí)采取干預(yù)措施是提高患者生存質(zhì)量，降低出生缺陷的有效方法?！?〕.患兒年幼階段應(yīng)加強(qiáng)父母相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，引導(dǎo)家屬給予患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，并做好輸血量、時(shí)間及祛鐵時(shí)間、劑量的記錄?！?〕.隨著患者年齡增長，自我管理能力及自主意識(shí)增強(qiáng)，出現(xiàn)違拗心理，應(yīng)當(dāng)重視此階段的引導(dǎo)和教育。精選ppt〔3〕.青春期管理尤顯重要，此階段包括患兒的地貧相關(guān)知識(shí)教育及心理教育。由于患兒獨(dú)立意識(shí)增強(qiáng)，不愿聽從父母管教，

加之對(duì)鐵沉積的危害認(rèn)識(shí)不深，學(xué)業(yè)較重，又不愿讓周邊人知道，容易出現(xiàn)治療依從性下降，特別是祛鐵的依從性下降，從而導(dǎo)致規(guī)律輸血排鐵失敗。精