超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)研究進(jìn)展2023

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)研究進(jìn)展2023超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)(EUS-PD)是一種針對(duì)胰管梗阻引起胰進(jìn)展胰管代償性擴(kuò)張的病理學(xué)變化，可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重生命質(zhì)量。而外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率胰管高壓的首選治療方法，臨床治療成功率>90%[1]。但在某些疾病中，致無法完成ERCP治療，失敗率為3%~10%[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，EUS引導(dǎo)下胰管穿刺引流術(shù)(endoscopicultrasonographyguidedpancreaticductd直視下穿刺造影并精準(zhǔn)引流，成為ERCP失敗后窄、先天畸形等因素導(dǎo)致無ERCP指征或行ERCP失敗后，均可考慮EUS-PD[4]。具體適應(yīng)證包括：(1)急、慢性胰腺炎伴胰管梗阻或結(jié)石。(2)胰瘺。(3)Whipple手術(shù)后吻合口狹窄。(4)胰腺分裂癥。(5)胰管離EUS-PD禁忌證主要包括(1)嚴(yán)重凝血功能障礙(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5)。(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(3)嚴(yán)重PLT降低(PLT計(jì)數(shù)<50000)。(4)不能充分鎮(zhèn)靜。(5)EUS下無法定位主胰管。(6)正在進(jìn)行抗凝治療。(7)穿刺路徑中存在無法避免的大血管[2]。(一)操作方法1.EUS引導(dǎo)下胰管會(huì)師技術(shù)采用線性陣列超聲內(nèi)鏡找到最佳穿刺點(diǎn)后，通常使用19G穿刺針于EUS直視下穿刺進(jìn)入主胰管，注射造影劑后行胰管造影；使用0.025英寸或0.035英寸帶軟尖端的導(dǎo)絲穿過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸[6]。退出EUS,更換為十二指腸鏡，交換導(dǎo)絲，期間注意避免導(dǎo)絲滑出，這是該技術(shù)成功的關(guān)鍵一步；最后行常規(guī)ERCP逆行置入位，可分為胰胃吻合術(shù)和胰腸吻合術(shù)。該操作最大技術(shù)類似，在選擇合適的胃或十二指腸位置穿擴(kuò)張器進(jìn)行針道擴(kuò)張。成功擴(kuò)張透壁針道后即可用塑料支架，植入方式分順行和逆行2種，若支架遠(yuǎn)端指向胰頭為順行支(二)選擇流程下胰管會(huì)師技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常作為首選[7]。若導(dǎo)絲越過狹窄(一)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者需完成血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)。2021年英國胃腸病學(xué)會(huì)和歐洲同時(shí)使用2種抗PLT藥物的患者，應(yīng)盡量改為阿司匹林單藥治療[8]。對(duì)險(xiǎn)患者，可使用肝素橋接抗凝治療后進(jìn)行操作[9-10]。但近期也有研究結(jié)果顯示：橋接抗凝治療會(huì)提高出血風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。此外，雖然沒有明確研究證實(shí)抗菌藥物可以降低不良事件發(fā)生率，但仍有靜脈使用抗菌藥物，特別是對(duì)于大量腹水患者用時(shí)間[7,13]。盡管EUS-PD操作可在患者清醒狀態(tài)下完成，但筆者建(二)穿刺位點(diǎn)術(shù)前應(yīng)完善MRCP或胰腺增強(qiáng)CT檢查，明確主胰管狹窄部位并評(píng)估穿刺難易程度，了解胰腺周圍解剖情況，以便于確定最佳穿刺位點(diǎn)[13]。理想的穿刺位點(diǎn)應(yīng)位于EUS和主胰管之間的最短距離,同時(shí)也需考慮插胰頸部,而EUS引導(dǎo)下跨壁胰管穿刺引流術(shù)最佳穿刺點(diǎn)則是胰體部或體尾19G穿刺針，穿刺過程中應(yīng)避免穿刺針度較重或胰管管徑<5mm的患者，可選擇22G穿刺針配合0.018英寸或0.021英寸導(dǎo)絲，以提高穿刺成功率，但此類導(dǎo)絲柔軟度較高，會(huì)增加難度操作[14]。(三)針道擴(kuò)張還有極具挑戰(zhàn)的一步，即針道的擴(kuò)張，以利分為機(jī)械擴(kuò)張和電凝擴(kuò)張2類。機(jī)械擴(kuò)張又可分為探條擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張，通常都比較安全。Honjo等[15]設(shè)計(jì)一種新型機(jī)械擴(kuò)張器，與電凝擴(kuò)張器比較，兩者之間擴(kuò)張成功率、手術(shù)時(shí)間、擴(kuò)張也是常用針道擴(kuò)張方法，對(duì)周圍組織損傷較小錐形球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，其尖端只有3Fr,在針道擴(kuò)張中使用效果良好。雖然機(jī)械擴(kuò)張?jiān)谑褂脮r(shí)更加安全，但對(duì)于重度慢性胰腺腫切開刀輔助進(jìn)行電凝擴(kuò)張，若效果不佳時(shí)可聯(lián)用探條擴(kuò)張進(jìn)行補(bǔ)充。擴(kuò)張失敗的嚴(yán)重胰管狹窄患者，成功通過狹窄段放和臨床緩解率均顯著提高，且無嚴(yán)重不良事張器的研發(fā)也為針道擴(kuò)張帶來新希望[18]。目前，針道擴(kuò)張仍是EUS-PD操作中的難點(diǎn)之一，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常需結(jié)合作。近期，Nakai等[19]創(chuàng)新提出1項(xiàng)雙導(dǎo)絲技術(shù)，可在困難部位穩(wěn)定內(nèi)鏡，無須2次置入導(dǎo)絲即可放置雙支架；同時(shí)雙導(dǎo)絲的應(yīng)用可減小穿刺(四)支架選擇支架置入是EUS-PD的關(guān)鍵步驟而選擇合適的支架對(duì)于提高操作成功率、和金屬支架2大類，塑料支架憑借價(jià)格實(shí)惠、操作成功率高、引流效果好等特點(diǎn)，成為臨床上常用支架[20]。Itoi等[21]早期報(bào)道1種用于EUS-PD的7Fr塑料支架，其具有4個(gè)凸緣(近遠(yuǎn)端各2個(gè))和豬尾末端，對(duì)于支架移位等并發(fā)癥具有較好的預(yù)防作用，有利于穿過針道和狹窄部位該研究中支架的置入成功率為100%(8/8),導(dǎo)致胰液漏。Oh等[22]的研究結(jié)果顯示：EUS-PD聯(lián)合全覆膜自膨式金屬支架的操作成功率和臨床緩解率均可達(dá)100%,且相對(duì)安全。進(jìn)一步的研究也證實(shí)了該技術(shù)的長(zhǎng)期安全性和有效性[23-24]。但是當(dāng)患者胰管內(nèi)徑較小時(shí)，可能無法置入金屬支架。Oh等[23]的研究結(jié)果顯示：EUS-PD聯(lián)合全覆膜自膨式金屬支架操作成功患者的主胰管內(nèi)徑為4.8采用更長(zhǎng)和具有抗遷移設(shè)計(jì)的全覆膜自膨式金屬支隨著技術(shù)的進(jìn)步和操作熟練程度的提高，EUS-PD在ERCP治療失敗慢性胰腺炎患者中的效果得到認(rèn)可。慢性胰腺炎反復(fù)的炎 [1,25].Tyberg等[26]開展的1項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示：在ERCP操作成功率為89%,這部分患者的臨床緩解率可達(dá)92%。Krafft等[27]開展的1項(xiàng)雙中心研究結(jié)果顯示：26例伴有胰管梗阻慢性胰腺炎患者行EUS引導(dǎo)下順行胰管置管引流術(shù)的操作成功率為81%,臨床緩解率為75%,其中中位重復(fù)1次治療的15例患者實(shí)現(xiàn)100%的確定性治療。胰腸吻合口狹窄是Whipple手術(shù)后的長(zhǎng)期并發(fā)癥，會(huì)引起慢性疼性復(fù)發(fā)性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全，嚴(yán)重后解剖位置改變，難以識(shí)別胰管開口，導(dǎo)致導(dǎo)絲難以通過狹窄段，常規(guī)ERCP治療困難。既往的研究結(jié)果顯示即使采用單氣囊小腸鏡輔助ERCP,是一種有效補(bǔ)救手段。1篇納入13項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)綜述比較分析ERCP的支架置入成功率、插管成功率、疼痛緩解率均顯著高于ERCP組(P<0.001)[29]。Kogure等[30]開展的1項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示：將雙球囊內(nèi)鏡與EUS-PD進(jìn)行組合可進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療的操作成功率和在胰管離斷綜合征、胰瘺、胰空腸梗阻、惡性胰管病中，有相關(guān)研究證實(shí)了EUS-PD的效果[證實(shí)外科手術(shù)在長(zhǎng)期緩解癥狀方面效果更好，但術(shù)后并發(fā)癥是EUS-PD不能忽略的問題。發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%[39]。(一)近期并發(fā)癥1.腹痛：腹痛是EUS-PD常見近期并發(fā)癥，發(fā)生率為15.9%(95%CI為11.6%~21.4%),通常情況下程度較輕，保守治療即可緩解[39]。2.急性胰腺炎：急性胰腺炎也是常見近期并發(fā)癥，發(fā)生率為5.3%(95%CI為3.5%~8.0%),通常情況下為輕度急性胰腺炎，多數(shù)情況下是由于跨壁支架放置過程中針道擴(kuò)張引起，保守治療即可緩解[39]。有臨床指南建議可預(yù)防性使用直腸非甾體抗炎藥物，但臨床療效仍需進(jìn)一步研究論證3.出血：術(shù)前應(yīng)檢測(cè)患者凝血功能，明確穿刺部格排除存在操作禁忌證的患者。術(shù)中若發(fā)生少量灼燒等簡(jiǎn)單對(duì)癥處理；出血持續(xù)發(fā)生時(shí)需立即采取血因此，臨床上多推薦采取分級(jí)擴(kuò)張技術(shù)，以降低穿孔的發(fā)生率[40]。5.胰液漏：使用6Fr的球囊擴(kuò)張器行針道擴(kuò)張后，由于擴(kuò)張孔徑較大，若無法順利進(jìn)入主胰管，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重胰液漏[2]。選擇金屬支架時(shí)，通常覆膜支架優(yōu)于非覆膜支架，前者發(fā)生胰液漏的風(fēng)險(xiǎn)更小[2]。(二)遠(yuǎn)期并發(fā)癥EUS-PD遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率約為11%,主要為支架相關(guān)不良事件，包括支架堵塞、移位、斷裂等，臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視[41]。的取出方式，通常包括擴(kuò)張充氣球囊、活檢鉗、圈套器3種。近期有研究發(fā)現(xiàn)可平行放置2個(gè)支架以降低支架移位的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床效果有待大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)[42]。預(yù)防支架相關(guān)并發(fā)癥的最佳手段需根據(jù)實(shí)際情況于隨訪期間每3~6個(gè)月進(jìn)行支架更換，但隨著支架更換次數(shù)的增多，患者EUS-PD的操作成功率、并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)存在相關(guān)性。Tyberg等[43]的研究結(jié)果顯示：隨著術(shù)者操作例數(shù)的增加，其單次操作的時(shí)間逐漸縮短；當(dāng)完成27例操作時(shí)，術(shù)者的操作時(shí)間可達(dá)到平均操術(shù)者累計(jì)到一定的手術(shù)量后再單獨(dú)進(jìn)行操作[44]。內(nèi)鏡醫(yī)師提供了更多的選擇[45-48]。EUS-PD作為一種新興技術(shù)，為(1