醫(yī)療質(zhì)量檢查考核總結(jié)和明年計(jì)劃

醫(yī)療質(zhì)量檢查考核總結(jié)和明年計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量檢查考核總結(jié)

201*年，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科在院總支、院委會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)等的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以十八屆三中、四中全會(huì)、各級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會(huì)議精神為指導(dǎo)，以二甲復(fù)審、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建立為契機(jī)，嚴(yán)格根據(jù)年度工作規(guī)劃，不斷完善各項(xiàng)工作制度和流程、標(biāo)準(zhǔn)診療行為，調(diào)整檢查標(biāo)準(zhǔn)，增大檢查和培訓(xùn)力度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量治理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，改善醫(yī)療效勞，提升整體效勞水平與效勞力量，職工和群眾滿足度得到有效提高。詳細(xì)工作總結(jié)如下：

通過檢查和督導(dǎo)，各方面工作較201*年前有了巨大進(jìn)步，尤其第四季度醫(yī)院通過對(duì)科室主任和質(zhì)控員進(jìn)展質(zhì)控治理相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)，各科室上述各項(xiàng)工作了有明顯改良。主要表達(dá)在：

一、制度體系建立

(一)加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量掌握。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)進(jìn)展了重新調(diào)整，成立質(zhì)控科，依據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則，對(duì)科室質(zhì)控指標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展了重新修訂，并成立了院科兩級(jí)質(zhì)控檢查小組，院級(jí)以醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科主導(dǎo)，12月份將9名兼職質(zhì)控員實(shí)行分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對(duì)科室質(zhì)控工作進(jìn)展督導(dǎo)檢查，做到準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)、限期整改。

(二)加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量掌握。醫(yī)院各科室調(diào)整了質(zhì)量與安全治理小組并設(shè)質(zhì)控員，科室質(zhì)量與安全治理小組定期對(duì)科室質(zhì)量進(jìn)展自查，針對(duì)存在問題及缺乏積極整改。醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)控員進(jìn)展了質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控治理工具應(yīng)用的培訓(xùn)，提高科室質(zhì)控治理力量。質(zhì)控科統(tǒng)一制作質(zhì)控模板供科室參考使用，標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析模式，提高質(zhì)控分析力量。

二、檢查方式和內(nèi)容

第一季度醫(yī)務(wù)處制定醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容為病歷質(zhì)量、各類核心制度學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、各類工作流程、二甲資料預(yù)備等內(nèi)容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)人員等分組對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)展檢查和督導(dǎo)。其次、三季度醫(yī)務(wù)處根據(jù)聯(lián)合查房方式每工作日輪番對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)展質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容較前增加和細(xì)化，科室醫(yī)療質(zhì)量治理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設(shè)質(zhì)控科，將醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控檢查內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，針對(duì)每個(gè)科室和專業(yè)制定各自的質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合聯(lián)合查房每日對(duì)各科室進(jìn)展業(yè)務(wù)檢查和督導(dǎo)，次日進(jìn)展通報(bào)。自10月份以后，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改良記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

三、改良總結(jié)

(一)醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)療核心工作制度進(jìn)展了重新修訂，由14項(xiàng)增加至21項(xiàng)。充分利用科室早交班時(shí)間，督導(dǎo)交接班制度及各項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度的學(xué)習(xí)，通過聯(lián)合查房及病歷質(zhì)量檢查等形式重點(diǎn)對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度、各項(xiàng)病例爭論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評(píng)估制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)安全核查制度、危險(xiǎn)值報(bào)告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實(shí)狀況進(jìn)展督導(dǎo)檢查，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處，有效確保醫(yī)療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，合理用藥、合理用血，標(biāo)準(zhǔn)診療。

全院各科室專業(yè)重新屢次修訂了診療指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，要求各科室進(jìn)展培訓(xùn)，以提高診療和技術(shù)操作水平。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)收治病人監(jiān)視，每天對(duì)科室患者按專業(yè)收治狀況進(jìn)展督導(dǎo)檢查，防止不標(biāo)準(zhǔn)收治現(xiàn)象。實(shí)行“一單通”，嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度，對(duì)山東省指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果進(jìn)展互認(rèn)，防止重復(fù)檢查，減輕就醫(yī)費(fèi)用。嚴(yán)格抗菌藥物合理應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用級(jí)別進(jìn)展授權(quán)，通過病歷對(duì)抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)、合理使用狀況進(jìn)展督導(dǎo)。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班，邀請(qǐng)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專家來院對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)展培訓(xùn)。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度。今年舉辦2次法律法規(guī)學(xué)問和臨床用血學(xué)問培訓(xùn)，進(jìn)展POCT學(xué)問培訓(xùn)和授權(quán)。

(三)完善電子病歷質(zhì)量

自5月28日，實(shí)施電子病歷質(zhì)控，加大醫(yī)務(wù)人員尤其病案質(zhì)控員電子病歷質(zhì)控培訓(xùn)力度和頻率，10月份輪番對(duì)科室病案質(zhì)控員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)視科室運(yùn)行病歷、終末病歷書寫質(zhì)量、住院時(shí)間超過30天患者上報(bào)、標(biāo)準(zhǔn)收治病人等狀況。對(duì)醫(yī)療文書書寫存在問題嚴(yán)峻的科室加大督導(dǎo)和指導(dǎo)力度，提高醫(yī)療質(zhì)量。抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握，增加檢查頻率和掩蓋面，以推動(dòng)醫(yī)院整體病案質(zhì)量的提高。

(四)病例爭論及各類病情評(píng)估

各種疑難危重、死亡、搶救、術(shù)前爭論等病例記錄較前完善，增加患者病情評(píng)估和再評(píng)估，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺問題和處理，制定相應(yīng)的診療方案，標(biāo)準(zhǔn)了診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。

(五)質(zhì)控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導(dǎo)，3次分別對(duì)科主任和質(zhì)控員進(jìn)展培訓(xùn)，使各科室質(zhì)控資料從無到有，從少到多，從簡潔到簡單，學(xué)會(huì)運(yùn)用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質(zhì)控資料。同時(shí)增加9名醫(yī)務(wù)處兼職質(zhì)控人員，每工作日進(jìn)展質(zhì)控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標(biāo)有分析和整改措施。

(六)檢驗(yàn)科、輸血科和病理科室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)合格，同時(shí)與影像科室，根據(jù)二甲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展逐項(xiàng)督導(dǎo)，檢查資料和質(zhì)控資料完備。

(七)醫(yī)療安全不良大事上報(bào)

依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）大事治理制度》制訂《關(guān)于醫(yī)療安全（不良）大事報(bào)告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關(guān)系辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）大事進(jìn)展系統(tǒng)化統(tǒng)一治理，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告、處理流程，并明確獎(jiǎng)懲措施，鼓舞上報(bào)。有效增加了全體醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺、報(bào)告、處理醫(yī)療安全（不良）大事和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良起到重要作用。

(八)加強(qiáng)病員安全治理，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)非規(guī)劃手術(shù)和重大疑難患者，加強(qiáng)重點(diǎn)患者治理。醫(yī)院制定《關(guān)于加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)的治理規(guī)定》，對(duì)急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門診及住院手術(shù)病人、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治理。重點(diǎn)加強(qiáng)科室住院時(shí)間超過30天、非規(guī)劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)等重點(diǎn)患者的治理，實(shí)行隨時(shí)上報(bào)和審批，每天進(jìn)展督導(dǎo)，每季度對(duì)落實(shí)狀況進(jìn)展匯總分析。

(九)手術(shù)麻醉分級(jí)治理和特別診療授權(quán)治理

為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級(jí)治理制度》有關(guān)要求，對(duì)全院手術(shù)、麻醉、腔鏡及高風(fēng)險(xiǎn)等診療技術(shù)進(jìn)展了分級(jí)治理，并根據(jù)醫(yī)師級(jí)別進(jìn)展了分級(jí)授權(quán)，通過各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管措施對(duì)分級(jí)授權(quán)進(jìn)展追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)考核不合格人員取消授權(quán)資格，工作中對(duì)袁承信取消內(nèi)窺鏡檢查資格。日常檢查中對(duì)各種診療行為進(jìn)展監(jiān)視檢查。

(十)圍術(shù)期安全核查，對(duì)手術(shù)、麻醉評(píng)估、手術(shù)安全核查等逐項(xiàng)監(jiān)視檢查，方磊對(duì)手術(shù)室內(nèi)圍術(shù)期各項(xiàng)工作每日檢查。科室利用晨交班時(shí)間定期對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)展穩(wěn)固培訓(xùn)。醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)展手術(shù)、有創(chuàng)檢查、特別治療之前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對(duì)術(shù)后患者的安全治理進(jìn)展檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

催促開展臨床路徑、單病種掌握工作，標(biāo)準(zhǔn)治療行為，各病種入組率不能到達(dá)要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種掌握工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動(dòng)性、積極性，要求每季度進(jìn)展匯總和分析。日常檢查督導(dǎo)，增參加組率和完成率。

(十二)三基培訓(xùn)和考核

督導(dǎo)各科室每月2次進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)技科室增加書面考試內(nèi)容，各項(xiàng)資料保存根本完整。質(zhì)控科制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核方案，11-12月份對(duì)全體醫(yī)師進(jìn)展了心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)及三基理論培訓(xùn)，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進(jìn)展了心肺復(fù)蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗(yàn)科人員進(jìn)展三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度，削減和預(yù)防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預(yù)警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。

(十四)標(biāo)準(zhǔn)收治病人。通過檢查，不標(biāo)準(zhǔn)收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。

四、準(zhǔn)時(shí)下發(fā)督導(dǎo)單、上交反應(yīng)單，分析整改，作為下一月度檢查重點(diǎn)內(nèi)容。

五、醫(yī)療質(zhì)量考核工作較前有明顯改良，成效顯著。但仍有需要改良的地方，如對(duì)科室質(zhì)控的評(píng)價(jià)、缺陷追蹤和改良等、臨床路徑和單病種質(zhì)控、核心制度落實(shí)等問題，今后爭取細(xì)化各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，堅(jiān)持檢查和督導(dǎo)。

六、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科各項(xiàng)質(zhì)控工作分析和評(píng)價(jià)詳見各月度質(zhì)控簡報(bào)。

七、存在問題

檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對(duì)考核工作指標(biāo)不熟識(shí)，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達(dá)目標(biāo)相結(jié)合，統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容較少，詳細(xì)數(shù)據(jù)分析和深層次緣由分析欠佳，治理工具應(yīng)用欠合理；各類病例爭論記錄不標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容簡潔量少，缺少原始記錄及參與人員簽名等；術(shù)前爭論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑治理有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，局部科室有造假，無醫(yī)囑僅填寫表單；科務(wù)會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄不準(zhǔn)時(shí)，局部科室混記；抗菌藥物治理有統(tǒng)計(jì)但記錄不標(biāo)準(zhǔn)，無總結(jié)分析，病歷書寫仍存在復(fù)制、打印不準(zhǔn)時(shí)等現(xiàn)象；各類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、醫(yī)患溝通等簽字不準(zhǔn)時(shí)。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不準(zhǔn)時(shí)、不標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)技科室主要存在