2023肝硬化腹水診療指南（完整版）

2023肝硬化腹水診療指南(完整版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)于2017年發(fā)布了《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥按照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，成立了指導(dǎo)委員會(huì)、秘書(shū)組、專家組(包括通信指南中提及的證據(jù)和推薦意見(jiàn)基本按GRADE(GradingofRecommendations,Assessment,Development,an源性、血管源性(靜脈阻塞或狹窄)、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性和結(jié)核性(一)發(fā)病機(jī)制(二)診斷、評(píng)估、分級(jí)與分型過(guò)1000ml(陰性不能排除腹水)。腹部B超，可確定有無(wú)腹水及粗略評(píng)估腹水量，判斷位置(腸間隙、下腹部等)及穿刺定位。其他檢肝硬化患者出現(xiàn)腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償，B超<2cm臨床表現(xiàn)、首次失代償，進(jìn)一步失代償(不穩(wěn)定失代償)及再代償。 發(fā)腹水、再發(fā)HE、出現(xiàn)SBP和/或肝腎綜合征-急性腎損傷(hepatorenalsyndrome-acutekidney酒);②停用除肝硬化病因治療藥物外，至少12個(gè)月無(wú)腹水(停用利(1)腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查和分析：腹水實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容見(jiàn)表2,常規(guī)項(xiàng)目選擇性檢查項(xiàng)目培養(yǎng)(需氧、厭氧菌)白蛋白總蛋白腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般在20%~40%。為了提高陽(yáng)性率，應(yīng)以血培養(yǎng)瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水需氧菌、厭氧占15%,包括惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性心力衰竭或腎病綜合征水實(shí)驗(yàn)室檢查判斷漏出液或滲出液，以及血清-腹水白蛋白梯度臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)(少量),2級(jí)(中量),3級(jí)(大量)。(4~6g/d)及利尿藥物(螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d)治療至少1周或治療性放腹水(每次>5000ml),腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)(4d內(nèi)體質(zhì)量平均下降<0.8kg/d,尿鈉排泄少于50mEq/d;或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí))。②出現(xiàn)難控制的我國(guó)頑固型腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g·次-1·d-1)治療2周，腹水無(wú)治療應(yīng)答反(1)乳糜性腹水：外觀呈乳白色或腹水甘油三酯超過(guò)200mg/dl惡性腫瘤、腹部手術(shù)、硬化治療相關(guān)的胸導(dǎo)管損傷、感染(特別是結(jié)(2)血性腹水：外觀為血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm3。肝硬括結(jié)核性腹膜炎)、凝血功能障礙、腹膜靜脈曲張破裂時(shí)亦可有血性可確診。胸水合并自發(fā)性細(xì)菌感染，預(yù)后不佳，中位生存期為8~12(三)腹水的治療治療(圖1)。1級(jí)腹水：多數(shù)患者無(wú)癥狀，肝臟儲(chǔ)備功能多為(2)一線治療：①病因治療；②合理限鹽(攝入量4~6g/d)及應(yīng)用傳統(tǒng)利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或呋塞米);③避免應(yīng)用腎毒性藥物。為醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)、抑制髓袢鈉-鉀泵(呋塞米)及選擇性血次/d口服，若療效不佳時(shí)，3~5d遞增40mg或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/d,可最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起始劑量20~40mg/d,3~5d遞增20~40mg,呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/d,可最大劑量160mg/d。螺內(nèi)酯40~80mg/d,呋塞米40mg/d,3~5d可遞增螺內(nèi)酯與呋塞腎功能或避免大劑量呋塞米等所致的急性腎損傷(acutekidney劑量3.75mg/d,一般連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)30d。利尿藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，因此用藥3d內(nèi)監(jiān)測(cè)腎如果尿鈉/鉀比值>1或尿鈉排泄>50mEq/d,提示利尿藥物治療有有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙(post-paracentesisinduced持續(xù)靜脈滴注給藥，初始劑量為每12h1~2mg,如果48~72h尿量無(wú)明顯增加或血肌酐(serumcreatinine,Scr)下降不到30%,則增加至每6h2mg,或聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素(0.5~3mg/h)持續(xù)(2)鹽酸米多君：可增加肝硬化頑固性腹水患者24h尿量和鈉排泄，或以下或較用藥前下降>50%。②部分應(yīng)答：72h內(nèi)AKI分期下降及Scr較用藥前下降>25%。③無(wú)應(yīng)答：Scr升高或無(wú)明顯下降。(2)低鈉血癥：絕大多數(shù)肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉<125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵拗扑當(dāng)z入。如有重度低鈉血癥(血鈉<110mmol/L)或出現(xiàn)低鈉性腦病，可緊急適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3%~5%高張氯化鈉溶液50~100ml,2~3d,一般不超過(guò)5d,以免腹水加重。使用托伐普坦過(guò)程中，24h血鈉上升不超過(guò)12mmol/L,以免循環(huán)負(fù)國(guó)外指南推薦，每放1000ml腹水，補(bǔ)充6~8g白蛋白，可以防治ANSWER研究顯示，肝硬化腹水患者長(zhǎng)期使用白蛋白，前2周80g/周，以后40g/周，療程1年，可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、減少住腹腔穿刺大量放腹水(>5L/d)仍是頑固性腹水或復(fù)發(fā)性腹水的有效證實(shí)，大量放腹水同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白(1000ml腹水，4~8g白蛋白)較單用利尿藥物更有效，并發(fā)癥更少。肝硬化頑固性腹水患者早適用人群為無(wú)TIPS或肝移植條件的居家患者頻繁放腹水2~3次/周、每次引流腹水2000~5000ml者，否則不可留置腹腔引流管。(1)腹水伴食管胃靜脈曲張出血：對(duì)于1~2級(jí)腹水伴食管胃靜脈曲血化瘀、扶正補(bǔ)虛和清熱(解毒)利濕法等。可使用安絡(luò)化纖丸、扶腹水為肝硬化失代償表現(xiàn)，常有明顯誘因，對(duì)利尿劑反應(yīng)較好。如為慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，預(yù)后較差。出現(xiàn)HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3個(gè)月病死率為50%~70%。各期肝硬化患者均是肝癌的極高危人群，應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超聲等。每12~24個(gè)月胃鏡檢查以了解有無(wú)食管靜脈曲張及其進(jìn)展程度。對(duì)失代償期肝硬化患者需制定推薦意見(jiàn)1:肝硬化臨床可分為代償期、失代償期及再代償期(B,1);腹水(排除其他原因)為肝硬化失代償?shù)某Ｒ?jiàn)臨床表現(xiàn)。推薦意見(jiàn)2:對(duì)新出現(xiàn)的腹水和2、3級(jí)以上腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查，包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日檢測(cè)血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示為門靜脈高壓推薦意見(jiàn)3:疑似腹腔感染時(shí)，須在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細(xì)菌、厭氧菌和/或真菌培養(yǎng)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，床旁取得腹水立即注入血培養(yǎng)瓶10~20ml,并即刻送檢(A,1)。呋塞米80mg/d)治療>1周或治療性間斷放腹水(4000~5000ml/次)聯(lián)合人血白蛋白(20~40g:次-1·d-1)治療2周，腹水無(wú)治療應(yīng)推薦意見(jiàn)6:乳糜性腹水：外觀呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200推薦意見(jiàn)7:血性腹水：腹水外觀血性或腹水紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000個(gè)推薦意見(jiàn)8:螺內(nèi)酯起始劑量40~80mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑量上限為100mg/d,最大劑量400mg/d;呋噻米起始劑量20~40mg/d,3~5d遞增40mg/d,常規(guī)劑量上限80mg/d,最大劑量160mg/d(B,1)。mg/d,最低劑量3.75mg/d,最大劑量60mg/d(A,1)。推薦意見(jiàn)10:特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1~2mg,12h一次靜脈緩慢推注(至少15min)或持續(xù)靜脈滴注，有應(yīng)答者持續(xù)應(yīng)用5~7d;無(wú)應(yīng)答者，可1~2mg,6h一次，或聯(lián)合去甲腎(1000ml腹水4g)(B,1);③對(duì)治療效果不佳、門靜AKI患者，在食管胃靜脈曲張出血一級(jí)或二級(jí)預(yù)防時(shí)，可謹(jǐn)慎使用推薦意見(jiàn)16:血性腹水且生命體征不穩(wěn)定患者需ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)檢查原因；可應(yīng)用去甲腎上腺素、特利加壓素及生長(zhǎng)抑素等(C,2)。推薦意見(jiàn)17:肝硬化胸水治療原則同腹水；①頑固性胸水可試用利尿藥物、人血白蛋白及血管活性藥物；②有明顯呼吸困難患者可放胸水聯(lián)用人血白蛋白(B,1);③對(duì)治療效果不佳，有條件且無(wú)禁忌證時(shí)可推薦意見(jiàn)18:積極進(jìn)行病因治療，在病因治療的基礎(chǔ)上，可使用中藥安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊和復(fù)方鱉甲軟肝片等改善肝纖維化和肝硬化，達(dá)到肝硬化病情穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)失代償期肝硬化為再代償期(A,1)。肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見(jiàn)的感染類型為SBP。在自發(fā)性腹膜炎患者中，5%~10%為自發(fā)性真菌性腹膜炎(spontaneousfungalperitonitis,SFP)。SBP是指無(wú)明確腹腔內(nèi)病變來(lái)源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明顯損害引起的感染性疾病，是肝硬化等終末期肝病患者常見(jiàn)并發(fā)癥。有SBP病史的肝硬化患者12個(gè)月內(nèi)的SBP復(fù)發(fā)率高達(dá)40%~70%。SBP可迅速發(fā)展為肝腎功能衰竭，致使病情進(jìn)一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。(一)臨床表現(xiàn)SBP高危人群包括曾發(fā)生SBP,老年人(>65歲),伴糖尿病，肝癌功能衰竭、膿毒血癥長(zhǎng)時(shí)間低血壓(收縮壓<80mmHg,且>2h)(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部壓痛或反跳痛，腹肌張力增大，嘔吐、腹瀉或腸梗阻；(2)全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)：發(fā)熱或體溫不升、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促；(3)無(wú)明顯誘因肝功能惡化；(4)肝性腦病；(5)休克；(6)頑固型腹水或?qū)蛩幬锿话l(fā)無(wú)反應(yīng)或腎功能衰竭；(7)急性胃腸道出血。(1)腹水PMN計(jì)數(shù)≥0.25×109/L;(2)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(3)SBP患者出現(xiàn)以下2條者認(rèn)為是重癥感染①高熱、寒顫,體溫>39.5℃;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L;⑥PCT>2ng/ml。1.腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞增多性腹水(culturenegative陽(yáng)性的SBP比較，在臨床癥狀、體征、腹水分析、病死率及對(duì)抗菌藥物治療的反應(yīng)性均無(wú)明顯差異,因此認(rèn)為CNNA和SBP是同一個(gè)疾病。2.中性粒細(xì)胞不高的細(xì)菌性腹水(monomicrobial或稱細(xì)菌性腹水(bacterascite,BA)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹水細(xì)菌3.自發(fā)性真菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)與SBP相似。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性腹膜炎發(fā)作中，真菌占4.28%?？咕幬镏委煈?yīng)答差的患者,需考慮耐藥和真菌性腹膜炎。獲得SBP。臨床實(shí)踐中，腹水PMN計(jì)說(shuō)，在抗菌藥物治療48h后，腹水中的PMN數(shù)量減少>25%或腹部單一廣譜抗菌藥物也可使腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性率達(dá)86%。由于肝硬化需對(duì)SBP的高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防(無(wú)SBP病史的患者),二級(jí)預(yù)防(曾經(jīng)發(fā)生過(guò)SBP的患者)。1.預(yù)防SBP首次發(fā)生(一級(jí)預(yù)防)2.預(yù)防復(fù)發(fā)(二級(jí)預(yù)防)既往有過(guò)SBP病史的患者，SBP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。研究顯示采用利福昔明，6個(gè)月內(nèi)SBP復(fù)發(fā)率明顯降低。推薦意見(jiàn)19:肝硬化腹水患者如發(fā)熱、腹部疼痛或壓痛等或感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查異常，可作為早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療指征(B,1)。推薦意見(jiàn)20:無(wú)近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺抗菌藥物的社區(qū)獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經(jīng)驗(yàn)性治療(A,1)。未使用過(guò)氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物(B,2)。推薦意見(jiàn)21:在醫(yī)院環(huán)境和/或近期應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)或選擇以碳青酶烯類為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治推薦意見(jiàn)22:腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm3,伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(B,1)。推薦意見(jiàn)23:重癥SBP可聯(lián)合使用抗菌藥物、人血白蛋白和血管活性藥物治療(B,1)。推薦意見(jiàn)24:肝硬化腹水患者可使用利福昔明進(jìn)行SBP二級(jí)預(yù)防(B,推薦意見(jiàn)25:抗菌藥物治療應(yīng)答差的患者，需考慮耐藥菌和/或真菌(一)定義diseases,AKD)。最新的肝硬化腎損傷分類去除了傳統(tǒng)1型、2型(二)發(fā)病機(jī)制功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率(三)診斷發(fā)生率可高達(dá)20%～80%,且更易進(jìn)展為腎衰竭，病死率高。國(guó)際腹基線值≥50%(3個(gè)月內(nèi)任何一次Scr值均可作為基線)。線值的1.5~2.0倍；2期：Scr升高至基線值的2.0~3.0倍；3期：ScrHRS-AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝硬化、腹水；(2)符合ICA對(duì)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)停用利尿藥物并按體質(zhì)量1g/kg補(bǔ)充白蛋白擴(kuò)充血容量治療48h無(wú)應(yīng)答；(4)無(wú)休克；(5)目前或近期沒(méi)有使用腎②無(wú)微量血尿(每高倍視野<50個(gè)紅細(xì)胞);③腎臟超聲檢查正常。HRS-NAKI(包括AKD和CKD)是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴<50%的增加；可有膽汁性腎病，消化道出血、過(guò)度使用利尿藥物或腎臟異常),eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1持續(xù)3個(gè)月即可行擴(kuò)容治療(根據(jù)病情可采用人血白蛋白、血制品或晶體液);③如療；④經(jīng)上述措施無(wú)效,且SCr繼續(xù)升高>基線水平50%,>1.5mg/dl(四)治療(1)特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白：特利加壓素聯(lián)合白蛋白在逆轉(zhuǎn)奧曲肽或米多君+奧曲肽+白蛋白。特利加壓素(每4~6h1mg)聯(lián)合白蛋白(20~40g/d)治療3d,Scr下降<25%,可逐步增加至每鈉濃度增加),療程7~14d;應(yīng)答者停藥后一般復(fù)發(fā)較少見(jiàn)，若復(fù)發(fā)，素(0.5~3.0mg/h)聯(lián)合白蛋白(10~20g/L)。如腎功能無(wú)改善，劑量分別增加至每8h200μg(3)去甲腎上腺素聯(lián)合人血白蛋白：去甲腎上腺素0.5~3mg/h,人血白蛋白10~20g/d,療程7~14d,對(duì)HRS有類似于特利加壓素的(5)擴(kuò)血管藥物：外周血管擴(kuò)張是肝硬化HRS的主要發(fā)病機(jī)制，目TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的腎功能,能有效控制腹水，減輕門靜脈壓力，對(duì)HRS-NAKI患者療效較好。出現(xiàn)HRS-AKI的肝4.血液凈