常見內(nèi)分泌疾病的營養(yǎng)治療

常見內(nèi)分泌疾病的營養(yǎng)治療編輯ppt一、糖尿病(一)、定義、分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、定義：糖尿病〔diabetesmellitus〕是一組由于胰島素分泌和作用缺陷所導(dǎo)致的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂、而以長期高血糖為主要表現(xiàn)的綜合征。編輯ppt2、分型：1997年美國糖尿病協(xié)會〔ADA〕公布了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型的建議，1999年WHO也對此作了認(rèn)可，目前已被普遍采用。編輯ppt〔1〕、1型糖尿病原來稱作胰島素依賴型糖尿病。胰腺分泌胰島素的β細(xì)胞自身免疫性損傷引起胰島素絕對分泌缺乏。在我國糖尿病患者中約占5%。起病較急，多飲、多尿、多食、消瘦等三多一少病癥明顯，有遺傳傾向，兒童發(fā)病較多，其他年齡也可發(fā)病。編輯ppt〔2〕、2型糖尿病多發(fā)于中老年，約占我國糖尿病患者的90%~95%。起病緩慢、隱匿，體態(tài)常肥胖，尤以腹部肥胖或超重多見，可詢及其生活方式的不合理，如飲食為高脂、高碳水化合物、高能量及少活動等。遺傳因素在本型中較1型更為顯得重要。2型糖尿病根本病理變化是胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗。編輯ppt〔3〕、妊娠糖尿病一般在妊娠后期發(fā)生，占妊娠婦女的2%~3%。發(fā)病與妊娠期進(jìn)食過多，以及胎盤分泌的激素抵抗胰島素的作用有關(guān)。大局部病人分娩后可恢復(fù)正常，但成為今后發(fā)生糖尿病的高危人群。編輯ppt〔4〕、其他類型糖尿病是指某些內(nèi)分泌疾病、化學(xué)物品、感染及其他少見的遺傳、免疫綜合征所致的糖尿病，國內(nèi)非常少見。編輯ppt3、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血糖(mmol/L)空腹餐后2小時（口服葡萄糖75克）正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1(隨機(jī)血糖)糖耐量減退（IGT）＜7.07.8~11.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.1~7.0＜7.8編輯ppt〔二〕臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥：1、臨床表現(xiàn)糖尿病的典型病癥為多飲、多尿、多食、體重下降及疲乏。但是半數(shù)以上2型糖尿病，病癥不明顯，尤見于中年超重或肥胖者，多為輕型患者，多以某種并發(fā)癥或伴隨病癥就診，或在健康體檢中被檢出。編輯ppt2、并發(fā)癥：〔1〕、感染：皮膚感染以癤癰多見。〔2〕、糖尿病急性并發(fā)癥：①糖尿病性酮癥酸中毒：1型糖尿病患者容易發(fā)生。②糖尿病非酮癥性高滲性昏迷：多發(fā)生于年老的2型糖尿病患者。③糖尿病乳酸性酸中毒：少見。編輯ppt④、低血糖：糖尿病患者在治療期間可發(fā)生低血糖，原因為降糖藥物〔胰島素或口服降糖藥劑量過大〕，用藥時間及量與進(jìn)餐時間不配合，活動量過大及空腹飲酒等。典型病癥為：出冷汗、乏力、饑餓感、頭暈、心悸、心跳快、手顫抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、視力模糊、面色蒼白、四肢冷、血壓下降、昏睡、神志不清甚至昏迷。治療為迅速口服或注射葡萄糖、胰高血糖素、口服含糖食品〔用α-糖苷酶抑制劑者必須用葡萄糖〕。編輯ppt〔3〕、心血管病變：①心臟病變：包括冠心病〔心肌梗死、心絞痛〕和糖尿病心肌病等。②腦血管意外：包括腦梗死〔缺血性〕及腦出血，可出現(xiàn)偏癱。③下肢血管病變：糖尿病的大血管病變也表現(xiàn)為周圍血管病變，好發(fā)于下肢，當(dāng)同時合并有神經(jīng)病變時，易引起感染，導(dǎo)致下肢壞疽或發(fā)生潰瘍〔糖尿病足〕，是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。編輯ppt〔4〕微血管病變：①糖尿病腎病；②糖尿病眼病：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障；〔5〕神經(jīng)病變可累及周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)，會影響運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)，表現(xiàn)出相應(yīng)的病癥。〔6〕糖尿病伴隨情況：包括高血壓、血脂異常、皮膚病變、骨關(guān)節(jié)病及性功能障礙等，這些情況與糖尿病的代謝紊亂、血管病變及神經(jīng)病變緊密相關(guān)。編輯ppt〔三〕糖尿病的營養(yǎng)治療措施糖尿病的治療措施包括糖尿病教育、營養(yǎng)治療、運(yùn)動治療、藥物治療〔口服降糖藥、注射胰島素〕及病情監(jiān)測等在內(nèi)的綜合治療。糖尿病的營養(yǎng)治療是根底治療措施。編輯ppt1、營養(yǎng)治療的歷史回憶：(1)1921年以前，“完全饑餓療法〞是根本方法，但導(dǎo)致低血糖、酮癥及蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良。其后80年，糖類和脂肪的供能比例經(jīng)歷了三次大的變化?！?〕1921—1950年，采用“單純主食控制法〞，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸攝入過高，患心血管疾病的危險性隨之增加。編輯ppt〔3〕1950—1990年初，逐步提高糖類供能比至60%~65%，脂肪降到25%~30%，但未解決SFA攝入過高的問題，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的適宜比例未明確。同時，因注意到高糖攝入對誘導(dǎo)血漿甘油三酯增高和造成高血糖癥可能有潛在的負(fù)面影響，加之缺乏足夠的證據(jù)，提高糖類供能比來改善血糖和提高胰島素敏感性的理論受到疑心。編輯ppt〔4〕1994—2000年，美國糖尿病學(xué)會〔ADA〕和美國國立衛(wèi)生研究院〔NIH〕提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)和營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)調(diào)通過改變生活方式〔lifestyle),攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補(bǔ)充膳食纖維等手段，來到達(dá)控制血糖、血脂和血壓的目的。編輯ppt2、2000年ADA提出的糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)：〔1〕實現(xiàn)熱量及營養(yǎng)素攝入、鍛煉水平和藥物治療三者的平衡，由此到達(dá)并維持接近正常的血糖水平；〔2〕到達(dá)并維持理想的血脂和血壓；〔3〕通過調(diào)整熱量攝入及構(gòu)成比例，到達(dá)并維持理想體重或合理體重；〔4〕預(yù)防并治療各類急、慢性并發(fā)癥；〔5〕通過合理的營養(yǎng)干預(yù)，改善總體的健康狀況，并提高生活質(zhì)量。編輯ppt3、我國糖尿病營養(yǎng)治療的總原那么：控?zé)幔{(diào)三素，降脂、限鈉、增纖維，禁酒，保無維，分餐合理。

編輯ppt即：控制熱能使其維持理想體重；調(diào)節(jié)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，供給與正常人一樣的蛋白質(zhì)〔0.8g/kg.d)；脂肪占總熱能30%以內(nèi),以多不飽和脂肪酸為主；減少膽固醇的攝入量〔＜300mg/d〕；限制鈉鹽攝入；增加膳食纖維的攝入；禁止飲酒；保證無機(jī)鹽和維生素的供給；三餐熱能分配應(yīng)合理。編輯ppt4、根本膳食原那么和要求：〔1〕熱能：以到達(dá)并維持理想體重或合理體重為目的。勞動強(qiáng)度消瘦正常肥胖中度40kcal/kg35kcal/kg30kcal/kg輕度35kcal/kg30kcal/kg20~25kcal/kg臥床休息20~25kcal/kg15~20kcal/kg15kcal/kg編輯ppt〔2〕蛋白質(zhì)：目前尚無證據(jù)確定糖尿病患者蛋白質(zhì)需要量較正常人增高或降低。采用健康成人DRIs即可〔0.8~1.0g/kg.d)?！?〕脂肪：占總熱能的20%~30%。并限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量。〔4〕碳水化合物：一般建議占總熱能的55%~65%?！?〕維生素和無機(jī)鹽：注意維生素和無機(jī)鹽的補(bǔ)充。〔6〕低鹽飲食?！?〕增加膳食纖維的攝入。〔8〕餐次：每日3~5餐，注意要定時定量。編輯ppt5、糖尿病營養(yǎng)治療的步驟舉例〔1〕、計算理想體重：理想體重=身高〔cm〕-105〔2〕、判斷體重是否正常：±10%為正常<-20%為消瘦>20%為肥胖編輯ppt〔3〕、判斷活動強(qiáng)度：〔4〕、確定每天每公斤體重的能量需要；〔5〕、計算總熱量?！捎谩笆称方粨Q份〞法確定食物量→食譜→確定三餐能量→根據(jù)飲食習(xí)慣調(diào)整食物量→確定食物量→根據(jù)食物的GI進(jìn)行食物選擇編輯ppt6、“食品交換份〞法與糖尿病營養(yǎng)治療措施的制訂：采用“食品交換份〞法由于簡單明了、通俗易懂、操作方便，從而成為目前廣為使用的糖尿病人的飲食控制的推廣方法。編輯ppt〔1〕食物交換份法的概念：食物交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾類，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換法將食品分成6大類：主食類〔谷類、米面類〕、蔬菜類、水果類、魚肉類〔含豆制品〕乳類〔含豆奶〕和油脂類，每個食物交換份可產(chǎn)生377Kj(90Kcal)能量。列出各類食物的單位數(shù)，可隨意組成食譜。編輯ppt〔2〕使用“食品交換份〞法的特點(diǎn)〔優(yōu)點(diǎn)〕：①易于控制總熱量，使體重到達(dá)并維持理想體重或合理體重的水平。②同時控制主食與副食來控制總熱量。③在控制總熱量的同時，把握好三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素的比例。④在控制總熱量的同時，均衡分配各類食物的攝入，構(gòu)成“均衡膳食〞。⑤在控制總熱量的同時，營養(yǎng)素含量相似的食物等量互換，方便改善花色品種。編輯ppt〔3〕使用“食品交換份〞法的缺點(diǎn)〔注意問題〕：注意到化學(xué)上的碳水化合物和能量相當(dāng)，沒考慮等量碳水化合物的不同類型以及其它食物成分對血糖的影響，尤其是交換表沒有反映出不同食物在血糖反響方面的差異。編輯ppt〔3〕不同能量的飲食內(nèi)容的交換份舉例能量交換份主食類蔬菜類魚肉類乳類油脂類份約重（G）份約重（G）份約重（G）份約重（G）份湯匙100012615015002100222011120014.582001500210022201.51.5140016.592251500315022201.51.5160018.5102501500420022201.51.51800211230015004220222022200023.51435015004.5225222022編輯ppt各類食物的交換份表〔P604~P606〕關(guān)鍵是掌握不同食物的每交換份的重量。編輯ppt7、食物的血糖生成指數(shù)與糖尿病的飲食治療(1)定義:血糖生成指數(shù)〔GI〕是食物對人體的一種生理效應(yīng)的參數(shù)，是衡量食物引起餐后血糖反響的一項有效指標(biāo)。它表示含50克有價值的碳水化合物的食物和相當(dāng)量的葡萄糖或白面包在一定時間內(nèi)〔一般為2小時〕體內(nèi)血糖應(yīng)答水平的百分比值。編輯ppt(2)應(yīng)用食物的血糖生成指數(shù)對糖尿病進(jìn)行飲食治療的優(yōu)點(diǎn):食物的血糖生成指數(shù)直接反映了某一種類的食物對血糖的反響，它包含了碳水化合物的類型、結(jié)構(gòu)、食物的化學(xué)成分和含量以及食物的物理狀況和加工制作過程的影響。編輯ppt①.血糖生成指數(shù)的數(shù)據(jù)對糖尿病人進(jìn)行臨床營養(yǎng)教育，糾正了“食物交換份法〞的誤解和錯誤〔如糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等〕。②合理應(yīng)用食物血糖生成指數(shù)的理論，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，減少或停止使用降糖藥物人數(shù)超過50%，顯著好于其他教育方式，在社會各界引起廣泛的應(yīng)用和好評。③有利于指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的加工烹調(diào)。④有利于進(jìn)行糖尿病專用產(chǎn)品的開發(fā)。如“緩釋能量〞餅干，該餅干具有吸收緩慢、血糖生成低〔GI＜55〕的特點(diǎn)。編輯ppt〔3〕利用食物GI指導(dǎo)和教育糖尿病病人安排膳食時，需要要注意GI概念的局限性：①脂肪、蛋白質(zhì)含量高的食物也具有低GI值，但是對于糖尿病病人來說，脂肪和蛋白質(zhì)攝入量并不是越多越好。②GI值僅僅反映了食物的本身特性，沒有考慮一日總熱量的控制和各類食物的搭配。一般來說，糖尿病病人應(yīng)選擇GI值低的富含碳水化物食物，要注意攝入含膳食纖維較多的低GI值蔬菜和水果，同時總熱能不能太高。編輯ppt③按“指數(shù)〞選擇食物的前提是平衡膳食，而不能因為低“指數(shù)〞食物好而不加限制，否那么很可能造成飲食控制失衡。對大多數(shù)糖尿病患者來說，首先應(yīng)解決如何做到平衡膳食、合理安排飲食。④不同類食品的營養(yǎng)價值沒有可比性。選擇食物的關(guān)鍵是平衡膳食、食物多樣化，如果認(rèn)為“指數(shù)〞越低越好，并主要食用少數(shù)幾類食物，結(jié)果必然會導(dǎo)致食物單一化，對人體健康不利。編輯ppt⑤不同食物混合進(jìn)食后對血糖的影響也不同，而食物血糖生成指數(shù)表所列數(shù)據(jù)不能表達(dá)各種搭配的結(jié)果。因此，在選用不同種類食物安排飲食時，假設(shè)特別喜歡食用某些高“指數(shù)〞食物，此時可搭配食用低“指數(shù)〞食物，這樣既到達(dá)食物多樣化目的，又有效控制血糖。編輯ppt(4)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)對食物的分類:一般認(rèn)為：當(dāng)GI在55以下時，該食物為低GI食物；當(dāng)GI在55～75之間時，為中GI食物；當(dāng)GI在75以上時，該食物為高GI食物。編輯ppt高GI的食物，進(jìn)入胃腸后消化快，吸收率高，葡萄糖釋放快，葡萄糖進(jìn)入血液后峰值高；低GI食物，在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖釋放緩慢，葡萄糖進(jìn)入血液后的峰值低，下降速度慢。因此，了解食物的GI，合理安排飲食，對于調(diào)節(jié)控制糖尿病人的血糖水平發(fā)揮著重要作用。編輯ppt(5)根據(jù)食物的血糖生成指數(shù)進(jìn)行食物選擇的原那么：①主食食物的選擇原那么：糖尿病人所選擇主食食物的GI應(yīng)多在55以下，適中選擇GI值在55～75之間的主食食物，防止選擇GI值高于75以上的主食食物。編輯ppt血糖生成指數(shù)在55以下的主食食物有：大麥〔整粒，煮〕、除小麥粉面條以外的其它各種面條、黑麥〔整粒，煮〕、小麥〔整粒，煮〕、黑米粥、通心面〔管狀，粗〕、粘米飯〔含直鏈淀粉高——飯質(zhì)較硬，煮〕、糙米〔煮〕、玉米面粥、蕎麥〔黃〕、玉米〔甜，煮〕。編輯ppt血糖生成指數(shù)在55~75之間的主食食物有：蕎麥面條、小米粥、粗麥粉〔蒸〕、大米糯米粥、大米粥、小米〔煮〕、玉米片〔高纖維〕、油條。血糖生成指數(shù)在75以上的主食食物有：普通玉米片、烙餅、大米飯、粘米飯〔含直鏈淀粉低——飯質(zhì)較軟，煮〕、面條〔小麥粉〕、米餅、、糯米飯、饅頭〔富強(qiáng)粉〕。編輯ppt②蔬菜的選擇原那么：蔬菜肯定是低食物血糖生成指數(shù)的，特別是葉和莖類蔬菜，因為碳水化合物的含量不超過6％，而且富含膳食纖維，所以對血糖影響小。除了南瓜〔75〕、胡蘿卜〔71〕麝香瓜〔65〕、芋頭〔48〕應(yīng)防止選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食蔬菜。編輯ppt③水果的選擇原那么：水果一般含碳水化合物很低，而且所含碳水化合物的種類以果糖為主，果糖的GI只有23，是很低的。糖尿病人進(jìn)食水果一般不會引起血糖波動。除西瓜〔72〕、葡萄干〔64〕芭蕉〔54〕、香蕉〔52〕應(yīng)防止選用外，提倡糖尿病人多進(jìn)食水果。編輯ppt④其它食物的選擇原那么：各種豆類及其制品的GI較低，尤其是大豆及其制品，不但營養(yǎng)豐富，而且含有有益于人體健康的非營養(yǎng)物質(zhì)。提倡糖尿病人多進(jìn)食豆類及其制品。不加糖的奶類及其制品是低GI食品，奶類食品營養(yǎng)豐富，是人體鈣的良好來源，提倡糖尿病人日日飲用。值得一提的是，克糖奶粉〔47.6〕、老年奶粉〔40.8〕是奶類制品中GI較高的,降糖奶粉的GI與其它奶制品差不多。編輯ppt⑤注意混合膳食的應(yīng)用：混合膳食的GI一般比單一的糧谷類食品低。高、中食物血糖生成指數(shù)的食物與低食物血糖生成指數(shù)的食物一起，可以制作一個中食物血糖生成指數(shù)膳食。饅頭〔富強(qiáng)粉〕的GI〔88.1〕較高,饅頭與芹菜炒雞蛋的混合膳食的GI(48.6)那么較低；烙餅的GI〔79.6〕較高，與雞蛋炒木耳混食那么GI〔48.4〕較低；大米飯的GI〔83.2〕較高，大米飯與魚肉混食時GI〔37.0〕很低，與豬肉炒芹菜混食GI〔57.1〕較低，與蒜苗混食時GI〔57.9〕也較低；三鮮餃子的GI〔28.0〕很低；芹菜豬肉包子的GI〔39.1〕也很低。編輯ppt⑥食物血糖生成指數(shù)與合理的加工烹調(diào):“粗〞糧不要細(xì)做“顆粒大小〞會對食物血糖生成指數(shù)產(chǎn)生影響——食物顆粒越小，越容易被水解吸收，其血糖生成指數(shù)也越高，故食物不宜太精細(xì)。編輯ppt食物加工宜簡單蔬菜能不切就不切，豆類能整粒吃就不要磨，一般薯類、蔬菜等不要切得太小或成泥狀，水果能吃就不必榨汁喝。急火煮，少加水食物的軟硬、生烹、稀稠、顆粒大小對食物血糖生成指數(shù)都有影響。加工時間越長，溫度越高，水分多，糊化就越好，食物血糖生成指數(shù)也越高。如煮粥時間越長，血糖生成指數(shù)越高，對血糖影響越大。編輯ppt加點(diǎn)醋酸能延緩食物的胃排空率，延長進(jìn)入小腸的時間，故可以降低食物血糖生成指數(shù)。食物經(jīng)發(fā)酵后產(chǎn)生酸性物質(zhì)，可使整個膳食的食物血糖生成指數(shù)降低。在副食中加醋或檸檬汁是降低食物血糖生成指數(shù)的簡便易行的方法。編輯ppt8、特殊糖尿病的處理：〔1〕應(yīng)激性糖尿?。涸谶@種情況下，常用的熱量供給量〔30~35kcal/kg〕?？梢痫@著的高血糖癥，采用“允許能量攝入缺乏〞的理論，給予20~25kcal/kg甚至更低的能量供給更為平安?！?〕糖尿病腎病：目前有很多爭論，普遍認(rèn)為，在糖尿病腎病的早期適當(dāng)限制膳食中的蛋白質(zhì)，可以有效地減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，利于腎臟功能的恢復(fù)。一般主張蛋白質(zhì)的供給量為0.6~0.8g/kg.d，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例。編輯ppt〔3〕妊娠糖尿?。涸袐D易出現(xiàn)糖耐量異?；蛱悄虿∫褳榕R床所證實。妊娠糖尿病一般不能應(yīng)用口服降糖藥，以免導(dǎo)致胎兒畸形，飲食治療是最平安有效的方法。營養(yǎng)治療的原那么是既要控制孕婦病情的開展，又要滿足胎兒生長發(fā)育的需要，維持孕婦體重的合理增長。一般要求妊娠五個月以后熱能增加300kcal，蛋白質(zhì)100克左右，注意給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)；碳水化合物250克以上；少食多餐〔5~6餐〕，定時定量；注意補(bǔ)充礦物元素和維生素；糖尿病專用產(chǎn)品的應(yīng)用〔益力佳〕。并根據(jù)血糖、尿糖情況調(diào)整飲食供給。編輯ppt〔4〕少兒糖尿?。簝和?、青少年期糖尿病90%屬于Ⅰ型糖尿病。發(fā)病急，病癥明顯。營養(yǎng)治療的目的是保證正常生長發(fā)育，防止酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與開展。編輯ppt營養(yǎng)治療原那么：〔1〕能量：TEE=1000+〔年齡-1〕×100〔2〕蛋白質(zhì)：2~3g/kg.d〔3〕脂肪：占總熱能30%~35%〔＜30%〕〔4〕碳水化合物：45%~50%〔50%~55%〕〔5〕餐次：5~6餐，定時定量。編輯ppt案例：二型糖尿病女性患者45歲，身高165厘米，體重65公斤，輕體力勞動，空腹7.5mmol/L,餐后2小時血糖12.0mmol/L，血脂水平正常，擬采用單純飲食控制。計算該患者每天需要多少能量？標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)該是多少？是否屬于正常體型？按標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)提供多少能量？換算為總交換份應(yīng)為多份？〔每份提供能量90kcal〕如何合理分配每餐交換份數(shù)？請你制定一份符合上述要求的食譜。編輯ppt二、痛風(fēng)〔一〕根本概念：1、定義：痛風(fēng)〔gout〕是由于嘌呤代謝障礙及〔或〕尿酸排泄減少其代謝產(chǎn)物尿酸在血液中積聚，因血漿尿酸濃度超過飽和限度而引起組織損傷的一組疾病〔綜合征〕。2、分型：〔1〕原發(fā)性痛風(fēng)〔酶缺陷或原因不明〕〔2〕繼發(fā)性痛風(fēng)〔繼發(fā)于腎臟疾病、血液病及藥物等〕編輯ppt3、病因及發(fā)病機(jī)制正常人每天產(chǎn)生的尿酸如果生成速率與排出率相當(dāng)，那么血尿酸值可保持在穩(wěn)定狀態(tài)。如嘌呤合成代謝增高及〔或〕尿酸排泄減少是血清尿酸值增高的重要機(jī)制。編輯ppt〔1〕遺傳因素原發(fā)性痛風(fēng)患者中，約10%~25%有痛風(fēng)家族史，而痛風(fēng)患者近親中發(fā)現(xiàn)有15%~25%患高尿酸血癥。原發(fā)性痛風(fēng)是常染色體顯性遺傳。高尿酸血癥的遺傳可能為多基因的。多種因素，如種族、年齡、性別、飲食及腎功能等，均可影響痛風(fēng)遺傳的表現(xiàn)形式。編輯ppt〔2〕環(huán)境因素痛風(fēng)雖與遺傳有一定關(guān)系，但大局部病例沒有遺傳史。反映環(huán)境的因素如：飲食、酒精、疾病等會造成種族和地域間的差異。凡使嘌呤合成代謝或尿酸生成增加，及〔或〕使尿酸排泄減少的缺陷、疾病或藥物，均可導(dǎo)致高尿酸血癥。例如高嘌呤飲食、酒精、饑餓；疾病如肥胖、高血壓病、慢性腎衰、糖尿病酸中毒；藥物如利尿劑、小劑量水楊酸、濫用瀉藥等。編輯ppt在原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)患者中90%是由于尿酸排泄減少，尿酸生成一般正常，患者的腎功能其他方面均正常，尿酸排泄減少主要是由于腎小管分泌尿酸減少所致，腎小管重吸收增加亦可能參與。常見的誘發(fā)因素有：劇烈肌肉運(yùn)動、酗酒、缺氧、外科手術(shù)，放療化療、受涼、減體重過快、間斷性饑餓減體重等，是由于ATP加速分解，其代謝產(chǎn)物即次黃嘌呤、黃嘌呤和尿酸明顯增加所致。編輯ppt4、主要臨床特點(diǎn)：〔1〕高尿酸血癥；高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的診斷依據(jù)。正常人血液中尿酸鈉的飽和度上限，在體37℃，血PH7.4時，約為0.38mmol/L(64mg/L)。女性高于0.36mmol/L(60mg/L),男性高于0.42mmol/L(70mg/L)即為高尿酸血癥。無病癥高尿酸血癥是指血清尿酸水平升高，與有病癥的痛風(fēng)之間是有區(qū)別的，故不是痛風(fēng)的同義詞。它亦不是一種獨(dú)立的疾病，有些無病癥高尿酸血癥可持續(xù)終生未查明原因，稱之為特發(fā)性高尿酸血癥。隨著血清尿酸濃度的增高，開展成為痛風(fēng)的趨勢就越高。編輯ppt〔2〕特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作〔急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎〕急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見首發(fā)病癥，典型病癥是驟然起病，通常第一次發(fā)作是在夜間，約85%~90%是單關(guān)節(jié)受累，最常侵犯的部位是第一跖趾。在兩次發(fā)作之間是間歇期，大多數(shù)患者第二次發(fā)作在6個月至2年之間。一般情況下，未經(jīng)有效治療的病例，發(fā)作頻率增加，間歇期縮短，病癥加劇，炎癥持續(xù)時間延長，受累關(guān)節(jié)數(shù)目增加。編輯ppt〔3〕痛風(fēng)石沉積與痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石的沉積形成與高尿酸血癥的程度或時間是正相關(guān)。痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，在其周圍可出現(xiàn)慢性炎癥反響。痛風(fēng)石可發(fā)生在許多部位，典型部位在耳輪、第一大足趾、指、腕、膝、肘等。它們直接侵犯關(guān)節(jié)及肌腱而使關(guān)節(jié)運(yùn)動受限、造成肢體畸形和功能障礙。在未用藥物治療的痛風(fēng)患者中，約有半數(shù)出現(xiàn)痛風(fēng)石。編輯ppt〔4〕腎臟病變〔痛風(fēng)性腎病、尿路結(jié)石、急性梗阻性腎病〕體內(nèi)尿酸主要是由腎臟排泄，當(dāng)嘌呤代謝紊亂，尿酸生成過多，出現(xiàn)高尿酸血癥時，尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積可引起腎臟的病變。20%左右的痛風(fēng)病人有慢性進(jìn)展性腎臟病，這種腎病與病程的長短及治療控制的好壞有直接關(guān)系。臨床表現(xiàn)有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。如早期診斷并治療恰當(dāng)，腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，區(qū)別于其他病因引起的不可逆的腎臟病變。編輯ppt〔二〕營養(yǎng)治療1、營養(yǎng)治療的目的：提供合理的飲食結(jié)構(gòu)、控制適宜的體重、減少外源性尿酸的形成、同時促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄、養(yǎng)成良好的飲食行為和生活方式是預(yù)防痛風(fēng)的最有效措施，也是營養(yǎng)治療的目的。2、營養(yǎng)治療原那么：控制熱量的低嘌呤膳食。編輯ppt3、營養(yǎng)治療的措施：〔1〕限制總能量：熱能供給應(yīng)根據(jù)病情而定，以控制體重〔最好低于理想體重10%〕為目標(biāo)。高尿酸血癥、高甘油三酯血癥、空腹胰島素水平都與體重、體質(zhì)指數(shù)、腰臀圍比等正相關(guān)。臨床資料顯示，肥胖的痛風(fēng)患者，在緩慢穩(wěn)定降低體重后，不僅血尿酸水平下降，尿酸去除率和尿酸轉(zhuǎn)換率升高，尿酸池縮小，未引起痛風(fēng)急性發(fā)作。編輯ppt一般供給較平常低10%~15%〔1500~1800kcal〕〔20~25Kcal/kg.d〕。值得注意的是：如與當(dāng)前實際攝入的能量比較，如相距不大，可立即按指導(dǎo)量執(zhí)行；如差距較大，可分階段減，每階段減少2.1MJ〔500kcal〕〔？！〕，并與實際活動消耗保持平衡，使體重逐步到達(dá)適宜體重，切忌減得達(dá)快，否那么易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量酮體，酮體與尿酸相互競爭排出，使血尿酸水平升高，促使痛風(fēng)急性發(fā)作。編輯ppt〔2〕限制嘌呤的攝入，選擇低嘌呤食物：尿酸的代謝來源有兩方面：〔內(nèi)源性：核蛋白→核酸→嘌呤→尿酸〕谷氨酸↗〔外源性：食物細(xì)胞→核酸→嘌呤→尿酸〕由于外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸的20%，嚴(yán)格的飲食控制只能使血尿酸下降10~20mg/L，對改善高尿酸血癥的作用有限，再加上藥物治療的進(jìn)展，目前已不提倡長期采用嚴(yán)格的限制嘌呤的膳食。編輯ppt一般人日常膳食攝入嘌呤為600~1000mg。在急性期，嘌呤攝入量應(yīng)控制在150mg/d以內(nèi)，對于緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，加強(qiáng)藥物療效均是有利的。食物按嘌呤含量分為三類〔P611〕。在急性發(fā)作期，宜選用第一類含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品，蛋類、蔬菜、水果、細(xì)糧為主。在緩解期，可適量選含嘌呤中等量的第二類食物，如肉類食用量每日不超過120g，尤其不要集中一餐中進(jìn)食過多。不管在急性或緩解期，均應(yīng)防止〔？〕含嘌呤高的第三類食物，如動物內(nèi)臟、沙丁魚、小魚干、牡蠣、蛤蜊、濃肉汁、濃雞湯及魚湯、火鍋湯等。編輯ppt〔3〕合理的膳食結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)：0.8~1.0g/kg.d。以植物蛋白為主，牛奶和雞蛋中不含核蛋白，可以作為蛋白質(zhì)的主要來源。蛋白質(zhì)不宜過多，因為合成嘌呤核苷酸需要氨基酸作為原料，高蛋白食物可過量提供氨基酸，使嘌呤合成增加，尿酸生成也多，高蛋白飲食可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。脂肪：應(yīng)予限制，總量控制在5