2023非酒精性脂肪性肝病與心血管疾病關系及干預策略

分析，共納入1989—2015年間來自22個國家的8515431例受試為25.24%(95%C122.10~28.65),亞洲NAFLD患病率達27.4%;非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的患病率為1.5%~6.45%。同時，Cusi教授團隊統(tǒng)計了2014—2017年間全球NAFLD的流行病學數(shù)據(jù)，顯示全球55%～70%的糖尿病患者患有NAFLD,其中東亞糖尿病人群的NAFLD患病率超過50%,形勢不容樂觀。性調查，納入社區(qū)電子數(shù)據(jù)庫總共55099280例人口，其中43170例NASH患者發(fā)生心肌梗死的比例為10.2%;一項2054554例參與者的中國薈萃分析顯示，NAFLD發(fā)生心血管疾病風險顯著增加(OR3.2,CI2.27~4.50;P<0.001);16項觀察性前瞻性和回顧性研究，納入34043例NAFLD患者，平均隨訪6.9年，致死性和非致死性心血管事件發(fā)生率為6.4%;以人群為基礎的隊列研究Minnesota和UnitedStates,平均隨訪7.6年，顯示缺血性心臟病占NAFLD死因的25%,超過肝臟疾病死因2倍。越來越多的證據(jù)表明NAFLD與心血管疾病具有明確的臨床相關性，NAFLD作為一種潛在的獨立心血管危險因素，已逐漸引起關注。2022年美國心臟協(xié)會(AHA)針對NAFLD與心血管風險發(fā)表科學聲明：指出了NAFLD發(fā)病的風險因素和病理生理機制，及其與ASCVD的密切關系，并對其篩查、干預策略進行了明確的推薦，旨在提醒臨床心血管醫(yī)生關注NAFLD在ASCVD發(fā)病中的重要作用,并進行科學管理。在糖尿病代謝領域,2023版美國糖尿病學會《糖尿病診療標準》指出，《糖尿病診療標準》推薦，使用1項工具：用于NAFLD篩查和纖維化風險分層的重要工具——纖維化-4(FIB-4)指數(shù)評分；糖尿病領域要關注2種疾?。?型糖尿病和NAFLD,把NAFLD放在重要位置。同時，指南強調即使肝酶正常，仍建議依據(jù)FIB-4指數(shù)評分對所有2型糖尿病或糖尿病前期成人患者,進行NAFLD篩查和纖維化風險分層，特別是伴有肥胖或心血管代謝危險因素。FIB-4指數(shù)是一種無創(chuàng)性評估藥物因素藥物因素·遺傳變異(如基因NAFLD的風險因素(圖1):EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(因),或)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(素),融)EQ\*jc3\*hps21\o\al(\s\up17(：),尿)·線粒體脂肪酸氧化缺陷近年一系列基礎研究針對NAFLD參與動脈粥樣硬化形成的機制進行探索，發(fā)現(xiàn)NAFLD通過多種機制參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，其中直接致動脈粥樣硬化機制包括：(1)胰島素抵抗，肝臟組織、脂肪組織及肌肉組織中均可存在胰島素抵抗；(2)致動脈粥樣硬化血脂異常，NAFLD可導致甘油三酯、載蛋白膽固醇、小而密低密度脂蛋白膽固醇水平升高及高密度脂蛋白膽固醇水平降低等一系列代謝紊亂；(3)NAFLD可導致炎癥與高凝狀態(tài)和氧化應激；(4)間接的機制，主要與其并存的代謝異常情況有關如糖尿病、代謝綜合征等。(1)飲食推薦生活方式干預的總體目標是通過低熱量飲食(每日減少500~1000kcal熱量攝入)以達到體重的逐漸減輕(最多1kg/周)。目前尚無(2)運動推薦體力活動相關指南推薦，建議進行中等強度有氧運動+抗阻(肌肉強化)運動。每周至少150min,抗阻(肌肉強化)運動(可使得肌肉活動強度增加的運動)每周2~3次。如果更傾向進行高強度有氧運動，每周的運(3)減重一項針對293例經(jīng)活檢證實的NAFLD患者的研究表明，52周的生活方式干預使受試者體重減輕了5%和10%以上，從而使NASH分別改善了58%和90%;那些體重減輕超過10%的受試者，45%出現(xiàn)了纖維化逆轉(見圖2)。NASH消退10%患者達到被重的比例(%)注：NASH為非酒精性脂肪性肝炎圖2減重和NAFLD患者獲益情況NAFLD患者減重手術適應證為體重指數(shù)>35kg/m2(亞洲人>30kg/m2),且無肝硬化，或有代償期肝硬化的證據(jù)但并未伴發(fā)門靜但尚無任何藥物被美國食品藥品監(jiān)督管理局或歐洲藥品管理局批準(1)降糖藥物2023版美國糖尿病學會《糖尿病診療標準》關于2型糖尿病合并對于伴有NAFLD的2型糖尿病成年患者(伴有超重或肥胖),考慮(2)降脂藥物他汀類：他汀類藥物對于肝臟組織學沒有改善作用，但可以降低(3)其他藥物(4)多種藥物聯(lián)合干預NAFLD截至2019年底，據(jù)估計有196種NALFD候選藥物處于不同研發(fā)階奧貝膽酸(0CA)(腸肝軸)FXR激動劑REGENERATE進行中Elafibranor(代謝)PPARa/δ激動劑Se