第七章 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究課件

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究ClinicalTrial第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究比較方法學(xué)特點(diǎn)前瞻性隊(duì)列研究病例對(duì)照研究樣本組成分組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間順序率暴露與疾病聯(lián)系指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)作業(yè)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究比較方法學(xué)特點(diǎn)前瞻性隊(duì)列研究病例對(duì)照研究樣本組成無(wú)病個(gè)體病人與對(duì)照分組標(biāo)準(zhǔn)暴露或未暴露患病或未患病時(shí)間順序前瞻性（從因到果）回顧性（從果到因）率暴露者與未暴露者發(fā)病或死亡情況病例與對(duì)照過(guò)去的暴露情況暴露與疾病聯(lián)系指標(biāo)發(fā)病率或死亡率,RR、AR、PAROR、PAR優(yōu)點(diǎn)暴露資料較正確，可計(jì)算發(fā)病率及危險(xiǎn)度；可同時(shí)研究一種暴露與多種疾病的關(guān)系；用于驗(yàn)證假設(shè)樣本小，獲結(jié)果快；費(fèi)用低，無(wú)失訪；可同時(shí)研究一種疾病與多種暴露的關(guān)系，可用于篩選病因；適用于少見(jiàn)病研究缺點(diǎn)需大樣本和長(zhǎng)期隨訪；費(fèi)用高；失訪問(wèn)題多；不適用于罕見(jiàn)病樣本代表性差，對(duì)照選擇不宜得當(dāng)；回憶暴露史多偏倚；僅能算OR第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究觀察法的局限性？AR、OR指標(biāo)的意義？?回顧總結(jié)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

印度尼西亞維生素A缺乏與兒童死亡率的關(guān)系選定一個(gè)研究人群，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（維生素A補(bǔ)充組，n=229)，對(duì)照組(n=221)，由研究者向?qū)嶒?yàn)組提供維生素A。隨訪一年后兩組兒童的死亡率，維生素A補(bǔ)充組4.9%，對(duì)照組7.3%（P<0.05)。結(jié)論：維生素A缺乏可增加兒童死亡率。

問(wèn)題：

該研究的研究特點(diǎn)是什么？屬于分析性研究嗎？

案例導(dǎo)入維生素A由研究者提供是否補(bǔ)充維生素A隨機(jī)決定這個(gè)例子所用的方法就是實(shí)驗(yàn)性研究第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究第一節(jié)概述第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)是驗(yàn)證假設(shè)的最好方法

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

將作為研究對(duì)象的病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組施加某種欲干預(yù)措施，對(duì)照組給予對(duì)照措施或不給措施，隨訪一段時(shí)間，比較兩組病人的結(jié)局，根據(jù)結(jié)局的差異來(lái)判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性的研究方法。一、概念

是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究原理示意圖研究人群對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組有結(jié)局無(wú)結(jié)局無(wú)結(jié)局有結(jié)局先觀察暴露，再隨訪觀察結(jié)局隨訪期不合格及已經(jīng)發(fā)生結(jié)局干預(yù)措施對(duì)照措施隨機(jī)分組第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究由因及果，是前瞻性的研究隨機(jī)分組，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有均衡可比的對(duì)照組有人為施加的干預(yù)措施

二、特點(diǎn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究實(shí)驗(yàn)室：動(dòng)物研究傳染病流行規(guī)律走出實(shí)驗(yàn)室：人群實(shí)驗(yàn)理論和方法的成熟三、發(fā)展史11第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究1.18世紀(jì)（起始階段）

JamesLindvitC與壞血病開(kāi)創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河

1747年，為改善遠(yuǎn)洋艦船的衛(wèi)生做出貢獻(xiàn)的英國(guó)海軍外科醫(yī)生。他進(jìn)行了一項(xiàng)相當(dāng)于流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)（盡管人數(shù)很少）的研究，證實(shí)新鮮水果檸檬和柑橘等可預(yù)防壞血病。12第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究20世紀(jì)初Goldberg關(guān)于糙皮病的治療試驗(yàn)。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)之父一般認(rèn)為是B.Hill,它設(shè)計(jì)的鏈霉素治療肺結(jié)核效果評(píng)價(jià)方案13第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究2．20世紀(jì)發(fā)展迅速

隨機(jī)化概念

多中心臨床試驗(yàn)（1944年）疫苗效果的考核…3．20世紀(jì)60年代后，蓬勃發(fā)展時(shí)期新藥的臨床試驗(yàn)（FDA）社區(qū)試驗(yàn)，較著名的如美國(guó)國(guó)立腫瘤研究所資助的戒煙社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。

1979年前后，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所在東北某地區(qū)開(kāi)展向人群投硒制劑以預(yù)防克山病的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)。14第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究應(yīng)用范圍的擴(kuò)大

傳染病慢性非傳染性疾?。盒哪X血管疾病、腫瘤、糖尿病、出生缺陷等意外傷害衛(wèi)生管理健康促進(jìn)15第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究按研究場(chǎng)所或研究對(duì)象分

臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)

藥物和治療方法的效果考核、評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT）預(yù)防實(shí)驗(yàn)(preventivetrial)人群中預(yù)防措施和策略的效果考核現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)(fieldtrial)社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrial)以群體為單位的預(yù)防試驗(yàn)四、分類第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究按設(shè)計(jì)類型分

真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)

隨機(jī)抽樣、隨機(jī)分配干預(yù)前瞻平行試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)非隨機(jī)對(duì)照（自身對(duì)比，歷史對(duì)照，指定對(duì)照）存在缺陷，初步研究第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)描述性研究

-分析性研究隊(duì)列研究

++

病例對(duì)照研究

(

/

)

+隨機(jī)抽樣檢驗(yàn)假設(shè)能力+++第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究類實(shí)驗(yàn)(quasi-experiment)真實(shí)驗(yàn)(trueexperiment)對(duì)照前瞻干預(yù)隨機(jī)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究主要分類第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究對(duì)照的原則隨機(jī)的原則重復(fù)的原則盲法的原則隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)五、基本原則第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究（1）為什么要設(shè)立對(duì)照?設(shè)立對(duì)照不能預(yù)知的結(jié)局霍桑效應(yīng)(Hawthorneeffect)安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)潛在的未知因素的影響1、設(shè)立對(duì)照霍桑效應(yīng)（英語(yǔ)：HawthorneEffect），又稱霍索恩效應(yīng)，是心理學(xué)上的一種實(shí)驗(yàn)者效應(yīng)，是指當(dāng)被觀察者知道自己成為被觀察對(duì)象而改變行為傾向的反應(yīng)。安慰劑效應(yīng)（PlaceboEffect）于1955年由畢闕博士提出，指病人雖然獲得無(wú)效的治療，但卻“預(yù)料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。安慰劑效應(yīng)是一種非常強(qiáng)有力的現(xiàn)象，能使至少1/3甚至更多的患者病癥顯著改善。第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究（2）對(duì)照的形式對(duì)照的方式標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照（standardcontrol）

安慰劑對(duì)照（placebocontrol）

交叉對(duì)照（crossovercontrol）自身對(duì)照（selfcontrol）等

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究確定對(duì)照的方式標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照交叉對(duì)照自身對(duì)照以現(xiàn)行最有效或臨床上最常用的藥物或治療方法作為對(duì)照臨床上最常用的一種對(duì)照形式placebo不加任何有效成分,但外形顏色等與試驗(yàn)藥物或制劑極為相近.限于那些目前尚無(wú)有效藥物治療的疾病。按隨機(jī)方法將研究對(duì)象隨機(jī)分為甲、乙兩組?！滓覂山M的干預(yù)措施對(duì)換。最后分析和比較療效。

實(shí)驗(yàn)前后以同一群人作對(duì)比盲法

安慰劑對(duì)照

25第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究2、隨機(jī)化分組（1）為什么隨機(jī)分配?隨機(jī)（隨機(jī)抽樣和隨機(jī)分配）排除人為因素具備可比性消除混雜影響估計(jì)抽樣誤差第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究（2）分類1：簡(jiǎn)單隨機(jī)分組EpiCalc2000第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究（2）分類2：分層隨機(jī)分組總體層層層可按年齡、性別、病情、疾病分型等分層在各層內(nèi)再進(jìn)行前述的簡(jiǎn)單隨機(jī)分組第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究3、盲法為什么要盲法研究?盲法減少信息偏倚研究對(duì)象主觀研究這個(gè)主觀第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究單盲(singleblind)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究雙盲(doubleblind)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究三盲(tripleblind)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究開(kāi)放試驗(yàn)(opentrial)不可能實(shí)現(xiàn)盲法外科手術(shù)鍛煉飲食教育……第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究我猜我猜我猜猜猜即使是藥物也很難完全做到盲法藥物的氣味、味覺(jué)、感覺(jué)副作用檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)藥物進(jìn)行化驗(yàn)倫理學(xué)要求?。〉谄哒聦?shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究第二節(jié)實(shí)驗(yàn)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究資料的收集數(shù)據(jù)分析研究設(shè)計(jì)結(jié)果解釋第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法

疾病、干預(yù)措施、結(jié)局第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法對(duì)干預(yù)措施有效的人群注意研究對(duì)象的代表性干預(yù)對(duì)其無(wú)害的人群依從性好的人群第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法標(biāo)準(zhǔn)療法對(duì)照安慰劑對(duì)照交叉對(duì)照……第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法干預(yù)前結(jié)局指標(biāo)

，樣本量

干預(yù)措施實(shí)施前后的變化

，樣本量

研究對(duì)象分組數(shù)量

，樣本量

(1-)，樣本量

單側(cè)檢驗(yàn)

或雙側(cè)檢驗(yàn)

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究研究設(shè)計(jì)明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組分層隨機(jī)分組第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究明確研究目的選擇研究對(duì)象確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立對(duì)照確定樣本大小隨機(jī)化分組應(yīng)用盲法研究設(shè)計(jì)單盲雙盲三盲第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)分析資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)

選擇指標(biāo)的基本原則：盡可能選擇客觀的定量指標(biāo)測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性易于觀察和測(cè)量，且易為受試者所接受。

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)分析頻率指標(biāo)治療措施有效率治愈率病死率生存率不良事件發(fā)生率…資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)治療措施血壓膽固醇…因子…第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)分析資料整理表結(jié)局指標(biāo)頻率指標(biāo)計(jì)量指標(biāo)組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究第三節(jié)臨床試驗(yàn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組Clinicaltrial療效或不良反應(yīng)療效或不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效應(yīng)的差異

臨床試驗(yàn)：是以病人為研究單位，用于藥物或療效是否安全和有效的研究方法第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

療效評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)篩檢研究預(yù)后研究病因研究一、臨床試驗(yàn)的主要用途第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究I期臨床試驗(yàn):10-30人，初步評(píng)價(jià)安全性；

II期臨床試驗(yàn)：100-300人，進(jìn)一步評(píng)價(jià)安全性，初步評(píng)價(jià)有效性

III期臨床試驗(yàn)：1000-3000人，進(jìn)一步評(píng)價(jià)有效性；

IV期臨床試驗(yàn)：批準(zhǔn)上市，評(píng)價(jià)長(zhǎng)期用藥效果、遠(yuǎn)期或罕見(jiàn)副作用。二、藥物臨床實(shí)驗(yàn)的分期第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究三、設(shè)計(jì)的基本原則

隨機(jī)(randomization)

對(duì)照（control）重復(fù)(replication)

盲法(blinding)

多中心(multicentre)

醫(yī)學(xué)倫理（ethics）第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究四、基本設(shè)計(jì)類型

平行設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì)析因設(shè)計(jì)序貫設(shè)計(jì)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

平行設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（randomizedcontrolledtrial,RCT）

試驗(yàn)藥物或措施試驗(yàn)組療效研究對(duì)象隨機(jī)分組對(duì)照組療效對(duì)照藥物或措施第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

交叉設(shè)計(jì)時(shí)間方向組1組2組1組2洗脫期第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

析因設(shè)計(jì)

≥2個(gè)研究因素，分析交互作用

交互作用當(dāng)處理因素中的某個(gè)因素因質(zhì)或量發(fā)生改變時(shí)，使其它因素的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的強(qiáng)度發(fā)生改變。

解決的問(wèn)題：兩個(gè)或以上處理因素的各處理水平間的均數(shù)有差異？?jī)蓚€(gè)或以上處理因素之間有交互作用？第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

例如

擬比較兩種藥物對(duì)高血壓病人的療效，同時(shí)分析兩藥物有無(wú)交互作用。

研究分為四組

①一般療法（A藥和B藥均不用）

②一般療法+A藥（用A不用B）

③

一般療法+B藥（用B不用A）

④

一般療法+A藥+B藥（AB均用）第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究五、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題臨床依從性臨床不一致性安慰劑效應(yīng)向均數(shù)回歸沾染和干擾不良事件觀察、記錄、分析第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究第四節(jié)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

一、定義

現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)均是以自然人群人作為研究對(duì)象、在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個(gè)人，后者接受干預(yù)措施的基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。

第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究二、目的評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果病因或危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生策略第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究三、設(shè)計(jì)類型平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類實(shí)驗(yàn)

定義因?yàn)槭軐?shí)際條件所限不能隨機(jī)分組或不能設(shè)立平行的對(duì)照組

1.不專設(shè)對(duì)照組：自身前后對(duì)比或與他人結(jié)果對(duì)比

2.沒(méi)有隨機(jī)分組：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組不是隨機(jī)劃分的第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究四、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題結(jié)局變量的確定資料的收集減少失訪避免組間“沾染”（串組）注意控制混雜因素第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究第五節(jié)優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究一、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

隨機(jī)分組，能夠較好地控制偏倚和混雜為前瞻性研究，因果論證強(qiáng)度高有助于了解疾病的自然史獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

難以保證有好的依從性難獲得一個(gè)隨機(jī)的無(wú)偏樣本容易失訪費(fèi)用常較觀察性研究高容易涉及倫理道德問(wèn)題缺點(diǎn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究二、應(yīng)注意的問(wèn)題醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題可行性問(wèn)題隨機(jī)化分組問(wèn)題報(bào)告研究結(jié)果要注意的問(wèn)題

CONSORT指南：試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)第七章實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究

實(shí)驗(yàn)性研究須遵守倫理道德（ethics)世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言

人體