動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)課件

動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)動脈及中心靜脈監(jiān)測動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)

監(jiān)測是指醫(yī)護(hù)人員通過自己的望、觸、叩、聽等觀察及使用監(jiān)護(hù)儀器收集病人的生命體征（生理、病理、病理生理等）變化的信息，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)一、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（直接動脈壓監(jiān)測）

1、指征：①各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，大血管外科及顱腦外科。②嚴(yán)重低血壓，休克。③用間接法測壓有困難及脈壓差狹窄。④循環(huán)波動大，使用血管收縮藥及擴(kuò)張藥的病人，如嗜鉻細(xì)胞瘤。⑤術(shù)中控制性降壓及需做血液稀釋的病人。⑥反復(fù)采取動脈血作血氣分析的病人。

動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)直接動脈壓監(jiān)測方法簡單，效果確切。雖有并發(fā)癥和創(chuàng)傷，但注意技術(shù)規(guī)范，減少損傷，控制污染，總的來說利大于弊！動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)2、穿刺途徑的選擇：基本要求：周圍淺表動脈只要內(nèi)徑夠大，可捫到搏動。原則上選不容易引發(fā)局部血管阻塞或阻塞后不易引起嚴(yán)重并發(fā)癥的動脈。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)①、橈動脈部位：腕部橈骨莖突內(nèi)側(cè)，表淺，固定，穿刺成功率高，因為橈A和尺A在掌部組成掌淺、深動脈弓。所以必須了解尺動脈的供血情況。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)方法：Allen試驗＜6″→正常

7″~15″→可疑＞15″→尺A供血障礙動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)

極少數(shù)患者出現(xiàn)手掌壞死，老年周圍血管硬化患者可能更多發(fā)生，還與穿刺技術(shù)、沖洗，留管時間，穿刺針大小，動脈粗細(xì)等有關(guān)。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)②、股動脈位于腹股溝韌帶中點下方：NAV優(yōu)點：壓力準(zhǔn)確，血管粗，血栓可能小，穿刺容易，血腫時易壓迫。缺點：近會陰、易污染，進(jìn)針點過高時易傷髂外A，有傷及乙狀結(jié)腸的可能。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)③足背動脈脛前動脈與脛后動脈在足背部形成動脈弓，需了解脛后動脈的血運情況。方法：壓迫足背A后，壓拇指指甲數(shù)秒，松開后觀察其變色情況，動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)外周循環(huán)收縮時足背A率先收縮，有時測壓結(jié)果不準(zhǔn)確。腦外科測壓可用之，擴(kuò)血管時測壓可用之。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)④尺動脈：可用。⑤肱動脈：大個子成人可用，沒有側(cè)支循環(huán)，偶有前臂壞死的報道。⑥腋動脈。⑦臍動脈。⑧顳淺動脈。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)3、動脈穿刺置管的方法①方法：患者體位，消毒、鋪巾、局麻、破皮，左手觸摸定位，右手握針穿刺，針干與皮肢夾角15°~30°。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)有穿透法和非穿透法。如穿刺失?。嚎蓳Q人操作，請示上級醫(yī)生，切開直視下穿刺等。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)②注意事項：A、良好的局麻B、手法輕，不可硬進(jìn)，外套管尖端一旦變形受損，則很難送入血管。C、動脈穿破，穿刺失敗后應(yīng)壓迫5分鐘以上。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)4、測壓方法①彈簧表測壓法：只能測平均動脈壓，易血栓，污染等。②換能器測壓：范圍-50mm+300mmHg，連接管道多為直徑2~3mm，長約60cm的硬質(zhì)管。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)沖洗的問題：1、加壓沖洗裝置，300mmHg的壓力2、內(nèi)含2~4u/ml肝素鈉的生理鹽水3、換能器內(nèi)有微滲透膜，以每小時2ml左右的速度持續(xù)沖洗。4、可大大減少遠(yuǎn)端肢體的并發(fā)癥。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)5、測壓時注意事項：①不同部位的壓差：距心臟越遠(yuǎn)，則收縮壓越高，舒張壓越低。②零點和換能器的位置。③導(dǎo)管口方向。④直接測壓與間接測壓的比較和校驗。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)6、并發(fā)癥及預(yù)防：①血栓：A、穿刺針外套管與動脈內(nèi)徑之比有關(guān)，20G、22G、24G。B、保留時間。C、反復(fù)穿刺、損傷動脈。D、撥導(dǎo)管時，壓住近心端，邊回抽邊撥，減少血栓栓塞的發(fā)生。E、大多數(shù)此類血管栓塞可以再通。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)②栓塞：導(dǎo)管尖端的血栓、空氣等。③出血：難免，應(yīng)有正確的壓迫止血。④感染：無菌操作，留管時管過長（＞6天）時更多見。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)二、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

CVP是衡量右心排出回心血量能力的指標(biāo)，也是判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)。測量部位：胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、循環(huán)功能衰竭的危重病人。

2、全胃腸外的營養(yǎng)治療。

3、需快速大量補(bǔ)血、補(bǔ)液的病人，CVP即是輸液通道又是監(jiān)測手段。

4、心功能不全的病人。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)穿刺途徑：1、頸內(nèi)靜脈動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)①解剖：頸部頸內(nèi)靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋，上部頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面，頸總動脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)外與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)②進(jìn)路：前路、中路、后路動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)2、鎖骨下靜脈動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)解剖：前面：鎖骨內(nèi)側(cè)緣下面：第1肋骨后面：前斜角肌動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)穿刺徑路：鎖骨上入路，鎖骨下入路。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)3、頸外靜脈。4、其他靜脈：股靜脈、大隱靜脈、貴要靜脈。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)穿刺技術(shù)：1、頭低體位、墊肩、頸部伸展。2、消毒、鋪巾、局麻。3、正確地選點，正確的進(jìn)針方向，適宜的深度，合理的皮膚夾角。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)4、可用小針試探穿刺。5、多掌握幾種穿刺入路。6、注意解剖的變異。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)測壓方法：1、水柱測壓法：簡單、方便、實用，但不能連續(xù)測壓。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)2、換能器測壓，注意壓力的換算。汞的比重為13.6g/cm3，為水的13.6倍。因此：1mmHg=13.6mmH2O=1.36cmH2O動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)影響中心靜脈的因素1，導(dǎo)管尖端的位置：理想的位置位于上腔靜脈右房入口處。合理的置管深度經(jīng)驗公式：成人：身高(cm)／10–2

兒童：身高(cm)／10--1動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)2、對零點仰臥時：第四肋間腋中線側(cè)臥時：胸骨右緣第四肋間3、胸內(nèi)壓：正常時負(fù)壓，開胸后胸內(nèi)負(fù)壓消失，機(jī)械通氣時為正壓，PEEP時更高。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)并發(fā)癥：心包填塞：可在穿刺后即時發(fā)生，也可在數(shù)小時或數(shù)日后發(fā)生，多由心臟穿孔引起，半數(shù)以上致死(?)。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)緊急處理：A、中斷輸液B、回吸心包積液（血）C、心包穿刺減壓D、開胸處置動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)預(yù)防措施：A、柔軟的導(dǎo)管；B、插管不應(yīng)太深；C、良好的固定；D、經(jīng)常檢查CVP數(shù)值，波形，回抽血液是否通暢等。動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)氣胸、血胸、液胸動靜監(jiān)測及術(shù)后鎮(zhèn)空氣栓塞：大多數(shù)正壓通氣和頭低位時CVP壓力高于大氣壓，管道及穿刺針不會進(jìn)氣。但在血容量不足，頭高位，特別是患者深吸氣時，CVP可能為負(fù)壓，1秒鐘內(nèi)能進(jìn)入上100ml氣體，可致死，一定要用防氣栓的裝置。動靜監(jiān)測及術(shù)