垂體瘤規(guī)范化診治課件

垂體瘤的規(guī)范化診治

高催乳素血癥診療共識(shí)

中國(guó)肢端肥大癥診治規(guī)范(草案)

垂體瘤規(guī)范化診治垂體大概6毫米，重0.4—0.9克，位于顱底蝶鞍內(nèi)上方通過(guò)垂體柄與下丘腦相連兩側(cè)海綿竇有第III、IV、V(2、4）VI顱神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈穿行前上方越過(guò)鞍隔為視交叉鞍底為蝶竇頂

垂體的解剖關(guān)系垂體瘤規(guī)范化診治垂體內(nèi)分泌功能TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHADH垂體瘤規(guī)范化診治垂體瘤概述

垂體瘤:垂體前葉（占大多數(shù)),后葉（極少）每100000人口中有垂體腺瘤患者7.5例在尸檢中有報(bào)告發(fā)現(xiàn)率為11%-23%正常人群隨機(jī)MRI檢查時(shí)垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5%垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率”會(huì)越來(lái)越高有明顯臨床癥狀者占顱內(nèi)腫瘤的10%-15%

垂體瘤規(guī)范化診治垂體瘤的分類★大小分類:

>10mm大腺瘤<10mm微腺瘤★病理分類：大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為增生或腺癌★垂體瘤細(xì)胞內(nèi)顆粒染色性質(zhì)分類：

嗜酸性、嗜鹼性、嫌色性和混合性★功能分類：功能性無(wú)功能性★多數(shù)按所分泌的激素種類泌乳素瘤、生長(zhǎng)激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤

主要是PRL瘤和ACTH瘤，繼之GH瘤垂體瘤規(guī)范化診治臨床表現(xiàn)1、無(wú)癥狀—垂體瘤大部分起病隱襲進(jìn)展緩慢，大小瘤早期都可無(wú)癥狀2、有癥狀—依激素分泌種類、腫瘤大小、對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的影響程度而不同：垂體功能亢進(jìn)垂體功能減低腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群垂體卒中垂體瘤規(guī)范化診治催乳素瘤（高催乳素血癥）是最常見(jiàn)的垂體瘤（約占垂體瘤45%）未經(jīng)選擇人群中高催乳素血癥發(fā)生率為0.4%單純閉經(jīng)者中有15%合并高催乳素血癥閉經(jīng)伴溢乳患者中高催乳素血癥發(fā)生率為70%3%-10%無(wú)排卵的PCOS患者伴發(fā)高催乳素血癥女性：泌乳、閉經(jīng)、不育，男性；泌乳、陽(yáng)痿、視野改變、頭疼、眼外肌無(wú)力、垂體前葉功能不全垂體瘤規(guī)范化診治

促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(cushing,sdisease)垂體瘤規(guī)范化診治垂體激素分泌過(guò)少

垂體前葉機(jī)能減退癥群

繼發(fā)性性腺功能低下繼發(fā)性甲狀腺功能低下繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下垂體性侏儒全垂體前葉功能低下

垂體瘤規(guī)范化診治生理性增生:

青春期垂體妊娠期哺乳期絕經(jīng)期病理性增生:

甲狀腺、腎上腺功能下降反饋性刺激垂體增生垂體瘤規(guī)范化診治我國(guó)垂體瘤臨床診治中的問(wèn)題就診率低，就診不及時(shí)各級(jí)醫(yī)院診斷、治療、隨訪監(jiān)測(cè)水平參差不齊治愈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一未形成廣泛的多學(xué)科干預(yù)體系、缺乏診療規(guī)范隨訪率低垂體瘤規(guī)范化診治垂體腺瘤的規(guī)范化診斷

臨床癥狀、體征內(nèi)分泌激素與功能測(cè)定影像學(xué)檢查病理及免疫組織化學(xué)檢查高催乳素血癥診療共識(shí)

中國(guó)肢端肥大癥診治規(guī)范(草案)

垂體瘤規(guī)范化診治內(nèi)分泌激素測(cè)定

測(cè)定垂體激素與靶腺激素以判定內(nèi)分泌功能

PRL腺瘤:血清PRL>100ug/LGH腺瘤:GH>2.5ug/L

ACTH腺瘤:血ACTH>46ug/L

激素測(cè)定應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行，必要時(shí)須作內(nèi)分泌功能實(shí)驗(yàn)內(nèi)分泌功能實(shí)驗(yàn)抑制實(shí)驗(yàn):OGTTGH抑制試驗(yàn)；地塞米松抑制試驗(yàn)刺激實(shí)驗(yàn):胰島素興奮實(shí)驗(yàn)、TRH試驗(yàn)和CRH刺激試驗(yàn)垂體瘤規(guī)范化診治催乳素瘤診斷血清PRL水平大于200微克／L，基本可診斷,多為大腺瘤血清PRL水平大于100微克／L，多為小腺瘤血清PRL水平20-100微克／L，診斷困難，需做進(jìn)一步檢查（如瘤內(nèi)出血、囊性變、壞死）須除外甲減、妊娠、藥物等影響垂體瘤規(guī)范化診治

生長(zhǎng)激素瘤診斷

正常值為1ug--5ug/L,血漿GH可達(dá)正常值的l0–100倍以上,.OGTTGH抑制試驗(yàn)是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動(dòng)性的依據(jù)；而血清IGF-1水平是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動(dòng)性的最敏感、最可信指標(biāo)。生化診斷標(biāo)準(zhǔn)：GH：OGTT試驗(yàn)中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差垂體瘤規(guī)范化診治影象定位診斷1.首選MRI:對(duì)垂體瘤定位十分精確.可以顯示2-3mm的微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu)2.垂體CT掃描:能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤3.蝶鞍Ｘ線檢查:垂體瘤較大時(shí)平片可見(jiàn)蝶鞍擴(kuò)大、鞍底下移、鞍背骨質(zhì)破壞

一個(gè)正常的頭顱X光片不能排除垂體瘤垂體瘤影像學(xué)垂體瘤規(guī)范化診治垂體瘤影像學(xué)垂體瘤規(guī)范化診治垂體瘤規(guī)范化診治治療的適應(yīng)癥觀察隨訪:絕大多數(shù)無(wú)功能微腺瘤不需要任何治療干預(yù)治療:腫瘤逐漸增大有明確的內(nèi)分泌功能紊亂壓迫癥狀大腺瘤

垂體瘤規(guī)范化診治垂體瘤的治療垂體瘤的治療原則：

⑴控制其紊亂的激素水平⑵保留或恢復(fù)垂體功能⑶縮小甚至消除腫瘤⑷消除顱內(nèi)占位效應(yīng)治療方法：藥物、手術(shù)和放射治療

治療方法選擇：根據(jù)腫瘤分泌激素種類和影像學(xué)結(jié)果個(gè)性化、具體化和人性化

垂體瘤規(guī)范化診治沒(méi)有哪一種治療能實(shí)現(xiàn)其“完全根治”

催乳素瘤首選藥物治療

其他垂體瘤以手術(shù)為主要治療手段

放療主要用于手術(shù)后的輔助治療

伽碼刀主要適合于術(shù)后有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者，對(duì)于垂體微腺瘤的伽碼刀治療仍存在爭(zhēng)議,不主張對(duì)青少年和育齡婦女采用伽碼刀治療

放療后終生都有發(fā)生垂體功能低下的危險(xiǎn),前10年的發(fā)生率大約50—70%

垂體瘤的治療垂體瘤規(guī)范化診治

藥物治療：首選

手術(shù)治療：10%

放射治療：輔助手段，一般不推薦

一、催乳素瘤的治療垂體瘤規(guī)范化診治（一）藥物治療

藥物治療是大多數(shù)泌乳素瘤的首選治療可緩解大多數(shù)催乳素瘤帶來(lái)的問(wèn)題即使大腺瘤，一般也是首選藥物治療溴隱亭最常用，其次為卡麥角林其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、甲麥角林垂體瘤規(guī)范化診治溴隱亭

長(zhǎng)效多巴胺激動(dòng)劑，是治療催乳素瘤安全有效的首選治療藥物可使催乳素腺瘤縮小，恢復(fù)月經(jīng)和排卵受孕，抑制病理性溢乳，80%-90%微腺瘤患者PRL可降至正常水平，并可使70%大腺瘤患者PRL水平降至正常小劑量開(kāi)始漸次加量，起始劑量為1.25mg，常用劑量為2.5-10.0mg/d，大多數(shù)患者5.0-7.5mg/d已顯效，達(dá)到療效后，分次減到維持量，通常為1.25-2.5mg/d垂體瘤規(guī)范化診治華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院服用溴隱亭應(yīng)注意的問(wèn)題治療劑量達(dá)到PRL水平正常3-6個(gè)月后，微腺瘤患者可開(kāi)始減量，大腺瘤患者在血清PRL維持正常2年以上，且瘤體縮小超過(guò)50%時(shí)也可考慮減量減量應(yīng)緩慢分次，2個(gè)月一次，每次減量在原每日劑量基礎(chǔ)上減少1.25mg小劑量溴隱亭維持治療期間，血清PRL保持正常，腺瘤基本消失的患者，5年后可試行停藥垂體瘤規(guī)范化診治服用溴隱亭應(yīng)注意的問(wèn)題突然停藥可能導(dǎo)致反跳有研究顯示長(zhǎng)期PRL正?；?，多巴胺激動(dòng)劑可以安全撤出。長(zhǎng)期使用多巴胺激動(dòng)劑2-3年，突然停藥可使30%-40%微腺瘤患者得到長(zhǎng)期緩解大腺瘤患者，突然停藥可能有較高的復(fù)發(fā)幾率，必須嚴(yán)密隨訪服藥期間可能懷孕,孕期一般停藥觀察,注意防止腫瘤急劇性的增大或者出血停藥后如反復(fù)流產(chǎn)或死胎者可維持用藥度過(guò)孕期垂體瘤規(guī)范化診治華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院催乳素瘤合并妊娠的處理所有垂體腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2個(gè)月評(píng)估1次溴隱亭治療誘導(dǎo)的妊娠類似于自然妊娠過(guò)程，其自發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率無(wú)明顯升高，對(duì)母嬰的危險(xiǎn)性都不大基本處理原則：

將胎兒對(duì)藥物的暴露限制在盡可能少的時(shí)間內(nèi)未治療的催乳素微腺瘤患者妊娠后約5%發(fā)生視交叉壓迫

大腺瘤患者妊娠后出現(xiàn)該危險(xiǎn)的可能性達(dá)25%以上垂體瘤規(guī)范化診治華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院高催乳素血癥合并妊娠的處理微腺瘤合并妊娠者，應(yīng)在明確妊娠后停用溴隱亭停藥后定期測(cè)定血清PRL和檢查視野大腺瘤婦女，需經(jīng)溴隱亭治療腺瘤縮小后方可妊娠妊娠期間腺瘤再次增大者，給予溴隱亭仍能抑制其生長(zhǎng)，但整個(gè)孕期須持續(xù)用藥直至分娩《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華婦產(chǎn)科雜志，2009；44:712-818垂體瘤規(guī)范化診治與溴隱亭比較，卡麥角林在病人耐受性、并發(fā)癥、PRL降低程度、性腺功能恢復(fù)，以及腫瘤體積縮小等方面的作用均優(yōu)于溴隱亭。70％的溴隱亭治療無(wú)效的泌乳素瘤患者對(duì)卡麥角林反應(yīng)很好。不良反應(yīng)低于溴隱亭，包括頭痛、惡心、體位性低血壓和乏力其他藥物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用

可用于其他藥物不耐受或抵抗替代卡麥角林垂體瘤規(guī)范化診治(二)手術(shù)和放療

手術(shù)治療：約10%患者多巴胺激動(dòng)劑治療無(wú)效或持續(xù)性視野缺損其他需要手術(shù)治療的：伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征的不穩(wěn)定的垂體卒中伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的囊性大腺瘤對(duì)多巴胺激動(dòng)劑不耐受或抵抗病人自己選擇（尤其是大腺瘤且有生育愿望的女性）妊娠期伴腫瘤增大癥狀且對(duì)多巴胺激動(dòng)劑無(wú)反應(yīng)的患者手術(shù)方法：首選經(jīng)蝶竇的垂體腺瘤切除術(shù)放射治療僅用于經(jīng)過(guò)藥物和手術(shù)治療后，腫瘤仍迅速生長(zhǎng)的病例垂體瘤規(guī)范化診治華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院高催乳素血癥的治療流程高催乳素血癥垂體MRI隨訪，每年測(cè)催乳素水平多巴胺受體激動(dòng)劑單純催乳素水平增高測(cè)定垂體其它激素水平監(jiān)測(cè)癥狀及催乳素水平停藥、隨訪監(jiān)測(cè)催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI垂體手術(shù)治療隨訪監(jiān)測(cè)催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI,必要時(shí)放療無(wú)癥狀、MRI未見(jiàn)異?；蛭⑾倭龃笙倭鲇邪Y狀催乳素水平輕度升高和（或）其它垂體激素水平變化2年內(nèi)催乳素水平正?；驘o(wú)癥狀，微腺瘤無(wú)增大催乳素水平仍升高和（或）有癥狀《高催乳素血癥診療共識(shí)》中華婦產(chǎn)科雜志，2009；44:712-818《高催乳素血癥診療共識(shí)》垂體瘤規(guī)范化診治

手術(shù)治療：多數(shù)病人首選的治療方案

藥物治療：手術(shù)前后的輔助治療或不適合手術(shù)者

放射治療：術(shù)后腫瘤持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，且對(duì)藥物治療

耐受或抵抗的患者二、垂體生長(zhǎng)激素瘤的治療垂體瘤規(guī)范化診治肢端肥大癥治療目標(biāo)將GH水平控制到隨機(jī)GH水平<2.5ug/L,而在口服葡萄糖負(fù)荷后GH水平<1ug/L使IGF-Ⅰ水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡垂體瘤的診治指南2007年10月23日垂體瘤規(guī)范化診治肢端肥大癥的治療藥物

生長(zhǎng)抑素（SST）類似物多巴胺激動(dòng)劑GH受體拮抗劑

根據(jù)臨床療效和安全性結(jié)果，生長(zhǎng)抑素類似物是首選藥物。奧曲肽長(zhǎng)效制劑（善龍）和蘭瑞肽，目前是國(guó)際和國(guó)內(nèi)推薦的最主要治療藥物垂體瘤規(guī)范化診治華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院垂體GH瘤治療流程N(yùn)EnglJMed2006;355(24):2558-73疾病控制肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)年齡與性別匹配的IGF-1水平正常升高OGTT后GH最低值正常不被抑制排除活動(dòng)性肢端肥大癥正常、垂體增大或縮小垂體MRI垂體占位垂體外肢端肥大癥分泌GH的垂體瘤手術(shù)疾病持續(xù)存在SRL療效不滿意或藥物不耐受加GH受體拮抗劑再次手術(shù)或放射治療SRL垂體瘤規(guī)范化診治三、垂體ACTH瘤的治療

手術(shù)治療:首選,手術(shù)切除垂體ACTH腺瘤是決定性治療手段對(duì)手術(shù)失敗者仍需要額外的治療：腎上腺手術(shù)藥物治療：作為手術(shù)的輔助治療、禁忌或拒絕手術(shù)者垂體神經(jīng)內(nèi)分泌抑制：賽庚啶和丙戊酸鈉，