醫(yī)院兒科培訓(xùn)課件：《胃炎和消化性潰瘍》

胃炎和消化性潰瘍

一、胃炎胃炎（gastritis）是指由各種物理性、化學(xué)性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性改變的一種疾病。根據(jù)病程分急性和慢性兩種，后者發(fā)病率高?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】1．急性胃炎多為繼發(fā)性，可由嚴(yán)重感染、休克、缺血缺氧、顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重?zé)齻⒑粑ソ吆推渌Ｖ丶膊∷碌膽?yīng)激反應(yīng)（又稱胃腸功能障礙/衰竭）引起。誤服毒性物質(zhì)和腐蝕劑，攝入由細(xì)菌及其毒素污染的食物，服用對(duì)胃黏膜有損害的藥物（如阿司匹林等非甾體類抗炎藥），食物過敏，胃內(nèi)異物，情緒波動(dòng)、精神緊張和各種因素所致的變態(tài)反應(yīng)等均能引起胃黏膜的急性炎癥。

2．慢性胃炎是有害因子長(zhǎng)期反復(fù)作用于胃黏膜引起損傷的結(jié)果，小兒慢性胃炎中以淺表性胃炎最常見，約占90％～95％，萎縮性胃炎極少。病因迄今尚未完全明確，可能與下列因素有關(guān)。（1）感染：已證實(shí)幽門螺桿菌（helicobaterpylori，Hp）所致的胃內(nèi)感染是胃炎的主要病因，在活動(dòng)性、重度胃炎中Hp檢出率很高。慢性胃炎亦有家族聚集傾向也表明了Hp在家族成員間的傳播。（2）膽汁反流：各種原因引起胃腸道動(dòng)力異常，胃竇內(nèi)容物滯留或十二指腸胃反流，反流的膽鹽刺激減低了胃黏膜對(duì)離子通透的屏障功能，使得胃液中氫離子得以反彌散進(jìn)入胃黏膜引起炎癥。（3）長(zhǎng)期服用刺激性食物和藥物：如粗糙、過硬、過冷、過熱、辛辣的食品，經(jīng)常暴飲、暴食、飲濃茶、咖啡，阿司匹林等非甾體抗炎藥及類固醇激素類藥物。（4）精神神經(jīng)因素：持續(xù)精神緊張、壓力過大，可使消化道激素分泌異常。（5）全身慢性疾病影響：如慢性腎炎、尿毒癥、重癥糖尿病、肝膽系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（6）其它因素：如環(huán)境、遺傳、免疫、營(yíng)養(yǎng)等因素均與發(fā)病有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1．急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。有感染者常伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀。2．慢性胃炎常見癥狀為反復(fù)發(fā)作、無規(guī)律性的腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進(jìn)食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周，部分患兒部位不固定，輕者為間歇性隱痛或鈍痛，嚴(yán)重者為劇烈絞痛。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹，繼而影響營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育。胃黏膜糜爛出血者伴嘔血、黑便?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．胃鏡檢查為最有價(jià)值、安全、可靠的診斷手段?？芍苯佑^察胃黏膜病變及其程度，可見黏膜廣泛充血、水腫、糜爛、出血，有時(shí)可見黏膜表面的黏液斑或反流的膽汁。Hp感染胃炎時(shí)，還可見到胃黏膜微小結(jié)節(jié)形成（又稱胃竇小結(jié)節(jié)或淋巴細(xì)胞樣小結(jié)節(jié)增生）。同時(shí)可取病變部位組織進(jìn)行幽門螺桿菌和病理學(xué)檢查。2．幽門螺桿菌檢測(cè)（1）胃黏膜組織切片染色與培養(yǎng)：Hp培養(yǎng)需在微氧環(huán)境下用特殊培養(yǎng)基進(jìn)行，3～5天可出結(jié)果，是最準(zhǔn)確的診斷方法。（2）尿素酶試驗(yàn)：尿素酶試劑中含有尿素和酚紅，Hp產(chǎn)生的酶可分解其中的尿素產(chǎn)生氨，后者使試劑中的pH值上升，從而使酚紅由棕黃色變成紅色。將活檢胃黏膜放入上述試劑（濾紙片）中，如胃黏膜含有Hp則試劑變?yōu)榧t色，此法快速、簡(jiǎn)單，特異性和敏感性可達(dá)90％以上。（3）血清學(xué)檢測(cè)抗Hp抗體：但是IgM抗體可在清除了Hp幾個(gè)月后仍保持陽性，限制了其診斷意義。（4）核素標(biāo)記尿素呼吸試驗(yàn)：讓患兒口服一定量同位素13C標(biāo)記的尿素，如果患兒消化道內(nèi)含有Hp，則Hp產(chǎn)生的尿素酶可將尿素分解產(chǎn)生CO2，由肺呼出。通過測(cè)定呼出氣體中13C含量即可判斷胃內(nèi)Hp感染程度，其特異性和敏感性均達(dá)90％以上?！静±怼?．急性胃炎表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性、壞死，固有膜大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無或極少有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，腺體細(xì)胞呈不同程度變性壞死。2．慢性胃炎淺表性胃炎見上皮細(xì)胞變性，小凹上皮細(xì)胞增生，固有膜炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。萎縮性胃炎主要為固有腺體萎縮，腸腺化生及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)病史、體檢、臨床表現(xiàn)、胃鏡和病理學(xué)檢查，基本可以確診。由于引起兒童腹痛的病因很多，急性發(fā)作的腹痛必須注意與外科急腹癥、肝、膽、胰、腸等腹內(nèi)臟器的器質(zhì)性疾病，以及腹型過敏性紫癜相鑒別。慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛應(yīng)與腸道寄生蟲、腸痙攣等疾病鑒別。1．腸蛔蟲癥常有不固定腹痛、偏食、異食癖、惡心、嘔吐等消化功能紊亂癥狀，有時(shí)出現(xiàn)全身過敏癥狀，驅(qū)蟲治療有效等可協(xié)助診斷。有吐、排蟲史，糞便查找蟲卵可以確診。隨著衛(wèi)生條件的改善，腸蛔蟲癥在我國(guó)已經(jīng)大為減少。2．腸痙攣嬰兒多見，可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，腹部無異常體征，排氣、排便后可緩解。3．心理因素所致功能性（再發(fā)性）腹痛是一種常見的兒童期身心疾病。原因不明，與情緒改變、生活事件、家庭成員過度焦慮等有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)作性腹痛，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)而自行緩解，可以伴有惡心、嘔吐等癥狀。臨床和輔助檢查往往無陽性發(fā)現(xiàn)。【治療】1．急性胃炎去除病因，積極治療原發(fā)病，避免服用一切刺激性食物和藥物，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。有上消化道出血者應(yīng)臥床休息，保持安靜，監(jiān)測(cè)生命體征及嘔吐與黑便情況。靜滴H2受體拮抗劑，口服胃黏膜保護(hù)劑，可用局部黏膜止血的方法。細(xì)菌感染者應(yīng)用有效抗生素。2．慢性胃炎（1）去除病因，積極治療原發(fā)病。（2）飲食治療：養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和生活規(guī)律。飲食定時(shí)定量，避免服用刺激性食品和對(duì)胃黏膜有損害的藥物。（3）藥物治療：①黏膜保護(hù)劑：如次碳酸鉍、硫糖鋁、蒙脫石粉劑等；②H2受體拮抗劑：常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；③胃腸動(dòng)力藥：腹脹、嘔吐或膽汁反流者加用多潘立酮、西沙必利；④有幽門螺桿菌感染者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗Hp治療（見消化性潰瘍病治療）。藥物治療時(shí)間視病情而定。消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer）是指胃和十二指腸的慢性潰瘍，也可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他胃腸道部位。各年齡兒童均可發(fā)病，以學(xué)齡兒童多見。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；年長(zhǎng)兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。

【病因和發(fā)病機(jī)制】原發(fā)性消化性潰瘍的病因與諸多因素有關(guān)，確切發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為潰瘍的形成是由于對(duì)胃和十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因子（酸、胃蛋白酶、膽鹽、藥物、微生物及其它有害物質(zhì)）與黏膜自身的防御因素（黏膜屏障、黏液重碳酸鹽屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素等）之間失去平衡的結(jié)果。一般認(rèn)為，與酸有關(guān)侵襲因素對(duì)十二指腸潰瘍的意義較大，而組織防御因素對(duì)胃潰瘍有更重要的意義。【病因和發(fā)病機(jī)制】1．胃酸和胃蛋白酶的侵襲酸和胃蛋白酶是對(duì)胃和十二指腸黏膜有侵襲作用的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎(chǔ)胃酸、壁細(xì)胞數(shù)量及壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制亦發(fā)生缺陷，故酸度增高是形成潰瘍的重要原因。新生兒生后1～2天胃酸分泌高，與成人相同，4～5天時(shí)下降，以后又逐漸增高，故生后2～3天亦可發(fā)生原發(fā)性消化性潰瘍。因胃酸分泌隨年齡而增加，所以年長(zhǎng)兒原發(fā)性潰瘍的發(fā)病率較嬰幼兒高。【病因和發(fā)病機(jī)制】2．胃和十二指腸黏膜的防御功能決定胃黏膜抵抗損傷能力的因素包括黏膜血流、上皮細(xì)胞的再生、黏液分泌和黏膜屏障的完整性。在各種攻擊因子的作用下，黏膜血循環(huán)及上皮細(xì)胞的分泌與更新受到影響，屏障功能受損，發(fā)生黏膜缺血、壞死而形成潰瘍。3．幽門螺桿菌感染兒童十二指腸潰瘍Hp檢出率約為60％，Hp被根除后潰瘍的復(fù)發(fā)率即下降，說明Hp在潰瘍病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。【病因和發(fā)病機(jī)制】5．其它精神創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷、手術(shù)后、飲食習(xí)慣不當(dāng)如暴飲暴食，過冷、油炸食品、氣候因素、對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物如非甾體抗炎藥、類固醇激素等均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜損傷。繼發(fā)性潰瘍是由于全身疾病引起的胃、十二指腸黏膜局部損害。見于各種危重疾病所致的應(yīng)激反應(yīng)（參見急性胃炎病因）。【病因和發(fā)病機(jī)制】4．遺傳因素消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳因素的證據(jù)，部分患兒可以有家族史，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性也較高。但其家族史也可能與Hp感染的家族聚集傾向有關(guān)。O型血的人十二指腸潰瘍發(fā)病率較其它血型的人高；2/3的十二指腸潰瘍患者的家族成員血清胃蛋白酶原升高?！静±怼渴改c潰瘍好發(fā)于球部，偶爾位于球后以下的部位稱球后潰瘍。多為單發(fā)，也可多發(fā)。胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃體交界的小彎側(cè)，少數(shù)可發(fā)生在胃竇、胃體、幽門前方或幽門管內(nèi)。潰瘍大小不等，深淺不一，胃鏡下觀察呈圓形、不規(guī)則圓形或線形，底部有灰白苔，周圍黏膜充血、水腫。球部因黏膜充血、水腫，或因多次復(fù)發(fā)后纖維組織增生和收縮而導(dǎo)致球部變形，有時(shí)出現(xiàn)假憩室。胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍時(shí)稱復(fù)合潰瘍。【臨床表現(xiàn)】由于潰瘍?cè)诟髂挲g階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床癥狀和體征也有所不同，年齡愈小，癥狀愈不典型，不同年齡患者的臨床表現(xiàn)有各自的特點(diǎn)。1．新生兒繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有：早產(chǎn)兒、出生窒息等缺血缺氧、敗血癥、低血糖、呼吸窘迫綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。常表現(xiàn)急性起病，嘔血、黑便。生后2～3天亦可發(fā)生原發(fā)性潰瘍。【臨床表現(xiàn)】2．嬰兒期繼發(fā)性潰瘍多見，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進(jìn)食后啼哭、腹脹、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，也可表現(xiàn)為嘔血、黑便。3．幼兒期胃和十二指腸潰瘍發(fā)病率相等，常見進(jìn)食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，燒灼感少見，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔?！九R床表現(xiàn)】4．學(xué)齡前及學(xué)齡期以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時(shí)或夜間多發(fā)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、便血、貧血。并發(fā)穿孔時(shí)疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。也有僅表現(xiàn)為貧血、糞便隱血試驗(yàn)陽性?！静l(fā)癥】主要為出血、穿孔和幽門梗阻，常可伴發(fā)缺鐵性貧血。重癥可出現(xiàn)失血性休克。如潰瘍穿孔至腹腔或鄰近器官，可出現(xiàn)腹膜炎、胰腺炎等。如炎癥和水腫較廣泛，可出現(xiàn)急、慢性梗阻?！据o助檢查】1．上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷潰瘍病準(zhǔn)確率最高的方法。內(nèi)鏡觀察不僅能準(zhǔn)確診斷潰瘍、觀察病灶大小、周圍炎癥的輕重、潰瘍表面有無血管暴露，同時(shí)又可采取黏膜活體組織作病理組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，還可以在內(nèi)鏡下控制活動(dòng)性出血。內(nèi)鏡下潰瘍可分為活動(dòng)期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S），其中每個(gè)病期又可分為1～2個(gè)階段。【輔助檢查】2．胃腸X線鋇餐造影雖然應(yīng)用較廣泛，但此診斷手段不夠敏感和特異。（1）直接征象：發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸壁龕影可確診。（2）間接征象：潰瘍對(duì)側(cè)切跡，十二指腸球部痙攣、畸形對(duì)本病有診斷參考價(jià)值。因兒童潰瘍淺表，鋇餐通過快，檢出率較成人為低，且假陽性率較高，氣、鋇雙重對(duì)比造影效果較佳。3．幽門螺桿菌檢測(cè)（見慢性胃炎節(jié)）。【診斷和鑒別診斷】由于兒童消化性潰瘍的癥狀和體征不如成人典型，常易誤診和漏診，故對(duì)出現(xiàn)劍突下有燒灼感或饑餓痛；反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食后緩解的上腹痛，夜間及清晨癥狀明顯；與飲食有關(guān)的嘔吐；糞便隱血試驗(yàn)陽性的貧血患兒；反復(fù)胃腸不適，且有潰瘍病尤其是十二指腸潰瘍家族史者；原因不明的嘔血、便血者等，均應(yīng)警惕消化性潰瘍病的可能性，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，盡早明確診斷?！驹\斷和鑒別診斷】以下癥狀應(yīng)與其他疾病鑒別：1．腹痛應(yīng)與腸痙攣、蛔蟲癥、腹內(nèi)臟器感染、結(jié)石、腹型過敏性紫癜等疾病鑒別。2．嘔血新生兒和小嬰兒嘔血可見于新生兒自然出血癥、食管裂孔疝等；年長(zhǎng)兒需與肝硬化致食管靜脈曲張破裂及全身出血性疾病鑒別，有時(shí)還應(yīng)與咯血相鑒別。3．便血消化性潰瘍出血多為柏油樣便，鮮紅色便僅見于大量出血者。應(yīng)與腸套疊、梅克爾憩室、息肉、腹型過敏性紫癜及血液病所致出血鑒別。

【治療】目的是緩解和消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，并預(yù)防并發(fā)癥。1．一般治療培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，飲食定時(shí)定量，避免過度疲勞及精神緊張，消除有害因素如避免食用刺激性、對(duì)胃黏膜有損害的食物和藥物。如有出血時(shí)，應(yīng)積極監(jiān)護(hù)治療，以防止失血性休克。應(yīng)監(jiān)測(cè)生命體征如血壓、心率及末梢循環(huán)。禁食同時(shí)注意補(bǔ)充足夠血容量。應(yīng)積極進(jìn)行消化道局部止血（如噴藥、胃鏡下硬化、電凝治療）及全身止血。如失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血。2．藥物治療原則為抑制胃酸分泌和中和胃酸，強(qiáng)化黏膜防御能力，抗幽門螺桿菌治療。

【治療】（1）抑制胃酸治療：是消除侵襲因素的主要途徑。①H2受體拮抗劑（H2RI）：可直接抑制組織胺、阻滯乙酰膽堿分泌，達(dá)到抑酸和加速潰瘍愈合的目的。常用西米替丁，每日10～15mg/kg，分4次于飯前10分鐘至30分鐘口服，或1～2次/日靜脈滴注，療程為4～8周；雷尼替丁，每日3～5mg/kg，每晚一次口服，或分2～3次/日靜脈滴注，療程均為4～8周；法莫替丁，0.9mg/kg，睡前一次口服，或1次/日靜脈滴注，療程為2～4周；尼扎替丁，每日5～10mg/kg，靜滴或口服。

【治療】②質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H+-K+-ATP酶活性，阻抑H+從細(xì)胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奧美拉唑，劑量為每日0.6～0.8mg/kg，清晨頓服。療程2～4周。③中和胃酸的抗酸劑：起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂等。

【治療】（2）胃黏膜保護(hù)劑：①硫糖鋁：在酸性胃液中與蛋白形成大分子復(fù)合物，凝聚成糊狀物覆蓋于潰瘍表面起保護(hù)作用，亦可增強(qiáng)內(nèi)源性前列腺素合成，促進(jìn)潰瘍愈合。常用劑量為每日10～25mg/kg，分4次口服，療程4～8周。②枸櫞酸鉍鉀：在酸性環(huán)境中沉淀，與潰瘍面的蛋白質(zhì)結(jié)合，覆蓋其上形成一層凝固的隔離屏障。促進(jìn)前列腺素分泌，鉍劑還具抗幽門螺桿菌的作用。劑量每日6～8mg/kg，分3次口服，