醫(yī)療糾紛的防范與處理

醫(yī)療糾紛的防范與處理

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院花先

一、概念

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防、保健、醫(yī)療美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時有過失，造成實際損害后果。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對所爭議事

實認(rèn)識不同，相互爭執(zhí)，各執(zhí)己見的情形。

二、成因

1.醫(yī)療過失:醫(yī)療人員在診斷護(hù)理過程中所存在的

失誤。

2.醫(yī)療過錯：醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理等醫(yī)療活動中的

錯誤。

3.患者單方不滿意：醫(yī)療活動無疏忽和失誤，僅因

患方單方不滿意而至。

患者可因缺乏基本的醫(yī)療知識，對正確的醫(yī)療處理，疾病的專歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起。

醫(yī)療糾紛又稱醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間的醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責(zé)任的爭議。

三、分類

1.侵權(quán)責(zé)任:(侵犯了病人的生命權(quán)，健康權(quán)等）

醫(yī)療服務(wù)合同糾紛

醫(yī)療事故糾紛

醫(yī)療人身損害糾紛

2.違約責(zé)任:（病人掛號、繳費后接受醫(yī)療服務(wù)，即契約建立）

醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以選擇侵權(quán)責(zé)任或違約責(zé)任要求對方承擔(dān)責(zé)任。

四:舉證責(zé)任

2007年以前院方舉證（舉證倒置）

2007年新的侵權(quán)責(zé)任法出臺后實施《侵權(quán)責(zé)任法》第七章規(guī)定誰主張誰舉證，但下列三種情況推定是院方過錯。

1.院方違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。

2.隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。

3.偽造篡改或者銷毀病歷資料。

在實際處理過程中，通常以鑒定為準(zhǔn)。

1.釋義

醫(yī)療損害責(zé)任指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在醫(yī)療活動中，未盡相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范所規(guī)定的注意義務(wù)，在醫(yī)療過程中發(fā)生過錯，并因這種過錯導(dǎo)致患者人身損害，所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者承擔(dān)的民事賠償責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》54條。

五、醫(yī)療損害賠償?shù)呢?zé)任

2.構(gòu)成要件

1）過錯醫(yī)療行為

2）損害后果

（死亡、傷殘、組織、器官損傷等致功能障礙，精神損害）

3）過錯醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。

醫(yī)療行為具有高度專門性，所以對于一般性的診療活動而言，醫(yī)生享有高度的自由裁量權(quán)，患者應(yīng)予以配合，但醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎注意患者的健康利益，否則該行為違法，如果醫(yī)生將具有一定危險性的醫(yī)療行為強(qiáng)加于患者，對醫(yī)生裁量權(quán)不加制約，忽視患者的決策權(quán)，顯然不公，為了調(diào)整這種不對等的權(quán)利義務(wù)，對患者決定權(quán)的尊重逐漸成為醫(yī)方的一項義務(wù)。

3.醫(yī)療違法行為可表現(xiàn)為

①作為：指積極實施了違反義務(wù)行為，如闌尾炎手術(shù)中損失了卵巢。

②不作為：指應(yīng)當(dāng)實施某種診療行為因未實施而致人損害，如輸血前未驗血型而溶血死亡。

4.醫(yī)療糾紛的責(zé)任劃分

1）醫(yī)療事故的責(zé)任劃分

委托醫(yī)學(xué)會組織專家組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，損害后果只有達(dá)到一定程度的才能構(gòu)成醫(yī)療事故。

完全責(zé)任：損害后果完全由醫(yī)療過失造成。過失參與度100％。主要責(zé)任：損害后果主要由醫(yī)療過失造成。過失參與度大于50％，均值80％。次要責(zé)任：損害后果主要由疾病轉(zhuǎn)歸造成，醫(yī)療過失起次要作用。過失參與度小于50％，均值30％。

輕微責(zé)任：損害后果大部分由疾病轉(zhuǎn)歸造成，醫(yī)療過失起輕微作用。過失參與度小于30％，均值10％。

2）醫(yī)療人身損害的責(zé)任劃分

當(dāng)事人可委托任何有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，目前司法鑒定只要有過錯，無論損害程度如何，均劃分責(zé)任。

完全責(zé)任：過失參與度96％～100％，均值100％。

主要責(zé)任：過失參與度56％～95％，均值75％。

同等責(zé)任：過失參與度45％～55％，均值50％。

次要責(zé)任：過失參與度16％～44％，均值25％。

輕微責(zé)任：過失參與度5％～15％，均值12.5％。

無責(zé)任：（法律公平原則，救助弱者）0％～4％，均值0％。

5.醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)療單位免責(zé)的情形

醫(yī)療事故處理條例規(guī)定

1）病人及家屬不配合治療，醫(yī)療損害后果完全由病人及家屬不配合治療所引起的。2）不可避免的并發(fā)癥：一般情況下考慮到并采取相應(yīng)措施，但不可避免的并發(fā)癥才可免責(zé)（如羊水栓塞），但對于可以預(yù)料，可以避免的并發(fā)癥，如醫(yī)務(wù)人員未預(yù)料到，沒有避免，主觀上有過失，則并發(fā)癥就是不是免責(zé)的理由。（失血過多未備血致休克死亡）

3）醫(yī)療意外：醫(yī)務(wù)人員對損害后果的發(fā)生在主觀上沒有過失，損害后果的發(fā)生屬于難以防范的。

如①手術(shù)瘢痕形成，組織粘連，危重病搶救過程中發(fā)生的殘疾（肋骨骨折）或術(shù)后出現(xiàn)后遺癥；②藥物過敏試驗為正?；蛭匆?guī)定做過敏試驗的藥物，引起過敏反應(yīng)者；③應(yīng)用新技術(shù)、新藥物之前做了充分的技術(shù)準(zhǔn)備，執(zhí)行了請示報告制度，向病員家屬證明了情況并征得其簽字同意，仍發(fā)生意外者。如心臟移植，肝腎聯(lián)合移植，食管支架等。

④經(jīng)檢修的醫(yī)療器械，在操作過程中突發(fā)故障或臨時停電影響正常操作，經(jīng)積極采取補(bǔ)救措施仍導(dǎo)致不良后果者；⑤在診療過程中病人的體質(zhì)低下或患者有潛在性疾病，手術(shù)后發(fā)生切口裂開，切口出血，繼發(fā)感染。⑥在診療過程中病人屬特異性體質(zhì)，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)尚難以解決發(fā)生的損害等。

4）醫(yī)療行為有過錯但沒有造成病員損害，不擔(dān)責(zé)任。

六、解決途徑

1.雙方當(dāng)事人協(xié)商

2.民間或行政調(diào)解

3.民事訴訟

4.醫(yī)療合同糾紛也可以進(jìn)行仲裁

七、誤區(qū)

1.醫(yī)療糾紛=醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。

醫(yī)療糾紛通常指醫(yī)患雙方對診療護(hù)理結(jié)果及其原因的認(rèn)定有分歧，當(dāng)事人提出追究責(zé)任或經(jīng)濟(jì)賠償?shù)氖录?/p>

2.病人進(jìn)醫(yī)院=進(jìn)“保險箱”

因新技術(shù)、新設(shè)備和新療法導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也逐漸出現(xiàn)，人們享受現(xiàn)代文明的同時，也增加了受損害的風(fēng)險，最高明的醫(yī)生也不能包治百病，病人進(jìn)醫(yī)院不等于進(jìn)了保險箱。

3.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償=經(jīng)濟(jì)賠償

醫(yī)療事故為一次性經(jīng)賠補(bǔ)償

醫(yī)療人身損害（侵權(quán)責(zé)任方）為經(jīng)濟(jì)賠償。

八、新特點

1.數(shù)量逐年增加

2.院方敗訴增多

3.賠償數(shù)額增大

4.處理難度增大:社會認(rèn)為患者為弱勢群體，堵門，醫(yī)鬧等。

5.社會影響增大

媒體盲目炒作、上訪、投訴、（衛(wèi)生行政部門、司法部門、信訪部門）增多，給醫(yī)院的聲譽(yù)造成極大損壞，甚至造成醫(yī)務(wù)人員傷亡事件。

九、醫(yī)療事故損害賠償與醫(yī)療人身損害賠償區(qū)別

醫(yī)療事故損害賠償與醫(yī)療人身損害賠償二者在法律適用，鑒定類別，還是賠償項目及數(shù)額上均有很大差異。

1.醫(yī)療事故損害賠償項目（一次性行政補(bǔ)償）

醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、陪護(hù)費、殘疾生活補(bǔ)助費（30年）、殘疾用具費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費（16歲）、交通費、住宿費、精神損害撫慰金。

2.醫(yī)療人身損害賠償項目（法律賠償）

醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費、陪護(hù)費、死亡賠償金、殘疾生活補(bǔ)助費（20年）、殘疾用具費、后續(xù)治療費、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費（18歲）、交通費、住宿費、精神損害撫慰金。

傷殘鑒定前者依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、后者依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》。后者賠償金額比前者高的多，故現(xiàn)在以醫(yī)療人身損害賠償案由起訴的居多。

十、常見的醫(yī)療過失或過錯現(xiàn)象

1.誤診誤治

2.延誤診斷、延誤最佳治療時間。

3.非最佳治療方案。

4.術(shù)前準(zhǔn)備及健康評估不到位。

5.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見及干預(yù)欠佳。

6.術(shù)中誤傷周圍其他組織器官。

7.藥物配伍不當(dāng)。（如哮喘病人應(yīng)用解熱鎮(zhèn)疼劑，前列腺肥大病人應(yīng)用撲爾敏）

8.麻醉操作失誤，將麻藥注入血管或全脊麻。

9.麻醉后觀察不到位，全麻未確正完全清醒即拔管。

10.護(hù)理操作失誤或操作后連續(xù)觀察不到位。（如輸液過快）

11.未完全盡到疾病的觀察注意義務(wù)或告知義務(wù)。（如靜脈血栓）

12.未做好疾病的病因、轉(zhuǎn)歸及治療方案的宣教工作，以至于讓

病人決策錯誤或剝奪了病人及家屬的知情權(quán)和決策權(quán)。（如自然產(chǎn)與剖宮產(chǎn)）

13.超范圍執(zhí)業(yè)。（如外科手術(shù)分級管理）

14.藥品或體內(nèi)植入材料不合格。（如鋼板斷裂）

15.出院醫(yī)囑及院外指導(dǎo)不到位。

16.涂改，偽造，遺失病歷材料。

產(chǎn)生糾紛的主要原因是醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患雙方對疾病的相關(guān)信息了解不對稱。

十一、防范對策

1.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好的形象

醫(yī)務(wù)人員樹立良好的職業(yè)道德是預(yù)防醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)，努力做到一切為了患者、一切服務(wù)患者、一切方便患者。

2.增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與時俱進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)，加強(qiáng)三基訓(xùn)練，學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，因為新的侵權(quán)責(zé)任法已將判斷醫(yī)方是否有過錯的標(biāo)準(zhǔn)，確定為當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平，因此及時掌握醫(yī)療先進(jìn)技術(shù)十分重要。

3.加強(qiáng)病案管理

病案是醫(yī)療過程各個環(huán)節(jié)的原始記錄，病案中反映的問題往往是醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的問題，他在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。病歷是確定醫(yī)方是否有過錯的重要證據(jù)，如果沒有病歷，法院會認(rèn)為醫(yī)方舉證不能，從而認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)完全責(zé)任。

詳情見《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

4.建立健全各項規(guī)章制度，規(guī)范各種操作規(guī)程

醫(yī)院應(yīng)建立健全各項規(guī)章制度、各級各類醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任、工作制度和診療常規(guī)等。如:三級醫(yī)師查房制度，首診負(fù)責(zé)制度，術(shù)前術(shù)后病歷討論制度、危重和死亡患者討論制度、病歷書寫制度、交接班制度、醫(yī)療設(shè)備管理制度、處方管理制度、“三查七對”制度、醫(yī)院感染管理制度、會診制度、術(shù)前患者或家屬談話制度。

5.改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院要想方設(shè)法強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員及時服務(wù)、應(yīng)答服務(wù)、謹(jǐn)慎服務(wù)、非特異性服務(wù)及廉潔服務(wù)觀。改善服務(wù)理念及服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員工作的效率性、嚴(yán)密性、科學(xué)性、全面性、純潔性。力爭做的以下十個“一點”。

十個一點醫(yī)療技術(shù)再高明一點。服務(wù)態(tài)度再熱情一點。詢問病情再詳細(xì)一點。檢查身體再全面一點。輔助檢查再完整一點。病情記錄再準(zhǔn)確一點。告知家屬再具體一點。治療護(hù)理再合理一點。發(fā)現(xiàn)病情再及時一點。搶救病人再迅速一點。

真正能夠做到上述“十個一點”就可妥善提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險度。

6.實施知情同意，防范醫(yī)療爭議

醫(yī)院在醫(yī)療活動的不同階段，始終要根據(jù)患者實際病情及時告知醫(yī)療服務(wù)合同的目的，疾病轉(zhuǎn)歸過程和醫(yī)療服務(wù)的損害特性，明確醫(yī)療合同履行的風(fēng)險（醫(yī)生有告知義務(wù)，病人有知情權(quán)和決策權(quán)）。

治療時多提出幾套治療方案，將每一方案的優(yōu)缺點、副作用講清楚，提出可供選擇及建議的診療手段，讓患者參與制定和選擇，告知其服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)、價格和可能的服務(wù)期限，以及通過積極的治療措施仍可能發(fā)生不能預(yù)料或者不可防范的意外。

7.建立良好的醫(yī)患關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，沖突不斷，很重要的一個原因是由于醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識差，服務(wù)不到位造成的，醫(yī)院主要從以下4點要求醫(yī)護(hù)人員。

①強(qiáng)化及時服務(wù)觀念，提高服務(wù)工作效率。

②加強(qiáng)謹(jǐn)慎服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)工作的科學(xué)性。

③強(qiáng)化“應(yīng)答”服務(wù)觀念，提高服務(wù)工作的嚴(yán)密性。

④尊重和維護(hù)患者權(quán)益，尊重患者的知情權(quán)。

謝謝大家?再見?

觀點二、

構(gòu)成醫(yī)療事故者依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》例行賠償。

醫(yī)院有過失但造成損害較輕。

不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療人身損害糾紛依據(jù)《民法通則》及《侵權(quán)責(zé)任法》賠償。

結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的比值確定，比例以不超過總

損失的50％為宜。

觀點三、

構(gòu)成醫(yī)療事故者依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》例行賠償。

醫(yī)院有過失但造成損害較輕。不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療人身損害糾紛依據(jù)《民法通則》及《侵權(quán)責(zé)任法》賠償。

依據(jù)患者受損程度