流行病學(xué)EBM課件

(Evidence-BasedMedicine,EBM&MetaAnalysis)第十四章循證醫(yī)學(xué)與Meta分析1一.循證醫(yī)學(xué)概述二.循證醫(yī)學(xué)開展的現(xiàn)狀三.如何實施循證醫(yī)學(xué)四.Meta分析五.管理流行病學(xué)

2循證醫(yī)學(xué)是國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近十多年來迅速開展起來的一門新興學(xué)科，是20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)界最熱門話題。媒體稱它為一項震蕩世界的設(shè)想，一場醫(yī)學(xué)實踐模式的革命。是20世紀(jì)中葉現(xiàn)代流行病學(xué)的誕生及其以后的開展、成熟、應(yīng)用和取得的成果。流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)引起這場醫(yī)學(xué)實踐模式變革的動因？3流行病學(xué)的產(chǎn)生和開展—早期的流行病學(xué)：傳染病流行病學(xué)20世紀(jì)40-50年代—現(xiàn)代流行病學(xué)的開端：

慢性病流行病學(xué)1853年英國JohnSnow霍亂1950年英國Doll&Hill吸煙與肺癌的病例-對照研究,前瞻性隊列研究美國弗明漢心臟研究的前瞻性隊列研究1951年康費爾德(Corfield)提出了RR,OR等測量指標(biāo),Mentel-Haenszel分層分析(1959年)1948年英國醫(yī)學(xué)雜志鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機對照實驗(RCT)420世紀(jì)60-80年代現(xiàn)代流行病學(xué)的成熟—1986年KennethRothman的?現(xiàn)代流行病學(xué)?流行病學(xué)方法的研究以病因研究為主的流行病學(xué)研究病因時率的標(biāo)化、混雜和交互作用的控制;偏倚確實定與控制;Logistic回歸分析的應(yīng)用觀察性研究的局限性臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生和開展隨機對照試驗

(RCT)SackettDL&FletcherRH等將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原理和方法與臨床醫(yī)學(xué)有機地結(jié)合創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)英國流行病學(xué)家AchieCochrane呼吁醫(yī)學(xué)界系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)(EBM)(Evidence-BasedMedicine)1992年美國醫(yī)學(xué)會雜志JAMA上,循證醫(yī)學(xué)一詞第一次亮相5第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概述一.什么是循證醫(yī)學(xué)著名的臨床流行病學(xué)家DavidL.Sackett教授2000年的定義:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最正確的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。循證醫(yī)學(xué)(EBM)—遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué).其核心思想是醫(yī)療決策的制定應(yīng)基于當(dāng)前最正確的科學(xué)研究成果EBM=最好的研究證據(jù)+醫(yī)師的臨床實踐+患者的期望6三.如何獲得當(dāng)前最好的研究證據(jù)1.資料檢索和收集9HealthcareSeries?美國臨床醫(yī)生事實型數(shù)據(jù)庫?Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：ClinicalEvidence、ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。局部循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫1011Cochrane協(xié)作網(wǎng)

://任務(wù)：制作系統(tǒng)綜述建立新中心、新專業(yè)組建立國際臨床研究登記開發(fā)系統(tǒng)綜述軟件傳播系統(tǒng)綜述12應(yīng)用：目前Cochrane系統(tǒng)評價的結(jié)果正作為許多興旺國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，促進21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變13Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)141516Cochrane圖書館〔CochraneLibrary,CL〕是CC的主要產(chǎn)品。SR主要借助Cochrane圖書館以光盤〔CD-ROM〕形式一年四期向全世界發(fā)行。CL被認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的重要資料庫，是目前得到日益廣泛關(guān)注和重視的最全面的系統(tǒng)評價資料庫；是衛(wèi)生保健療效可靠證據(jù)最好的和唯一的來源；是易于不斷得到更新和接受評論，修改錯誤，從而保證質(zhì)量，增強結(jié)論的可靠性的電子雜志。CL適用于臨床醫(yī)生、臨床科研和教學(xué)工作者，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門等有關(guān)人員。17?CochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR(Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價資料庫)?DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE〔療效評價文摘庫〕?CochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL(Cochrane臨床對照試驗資料庫和CENTRAL管理資料庫)?CochraneReviewMethodologyDatabase(Cochrane系統(tǒng)評價方法學(xué)數(shù)據(jù)庫)?AboutCochraneCollaboration〔Cochrane協(xié)作網(wǎng)信息〕Cochrane圖書館主要包括以下內(nèi)容：18192021中國Cochrane中心1997年成立，1999年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)成為全球第14個參加國之一。總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心雜志：“華西醫(yī)學(xué)〞、“中華醫(yī)學(xué)雜志〞、“中華流行病學(xué)雜志〞?臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專欄?

2223中國循證醫(yī)學(xué)中心的主要任務(wù):24252.研究證據(jù)的評價對收集的研究證據(jù),應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格地對其真實性、可靠性和適用性進行評價。評價方法：系統(tǒng)綜述〔systematicreview〕或Meta-分析26第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)開展的現(xiàn)狀國際上：論文數(shù)量：1992年EBM一詞第一次亮相，僅有1篇文章

1998年--1000篇文章提到了EBM

2000年–175,000篇循證醫(yī)學(xué)教育：開展各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育27在臨床醫(yī)學(xué)、兒童保健、病理、護理、口腔等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛開展了EBM，產(chǎn)生了如循證診斷、循證外科、循證內(nèi)科、循證婦產(chǎn)科、循證兒科和循證護理等.在醫(yī)療衛(wèi)生保健和衛(wèi)生決策方面，產(chǎn)生了循證保健(Evidence-BasedHealthcare,EBH)、循證決策(Evidence-BasedDecision-Making).開展EBM的學(xué)科領(lǐng)域：EBM雜志?循證醫(yī)學(xué)雜志?28中國的循證醫(yī)學(xué)的開展20世紀(jì)80年代起,我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到加拿大、美國、澳大利亞學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)1984年，在上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)分別成立了臨床流行病培訓(xùn)中心1996年，由上海醫(yī)科大學(xué)王吉耀教授將Evidence-basedmedicine翻譯為“循證醫(yī)學(xué)〞，并發(fā)表了第一篇關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的文章1999年3月，在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國Cochrane中心2000年11月，廣東省循證醫(yī)學(xué)科技中心成立2001年?循證醫(yī)學(xué)雜志?出版29第三節(jié)如何實施循證醫(yī)學(xué)一.循證醫(yī)學(xué)實踐的目的和意義循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)界的興起,標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)將從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)進入循證醫(yī)學(xué),21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)將是循證醫(yī)學(xué)的時代.因此,在臨床實踐中貫徹循證醫(yī)學(xué)的原理和方法,開展循證醫(yī)學(xué)實踐,將大大地提高臨床醫(yī)學(xué)的水平.30目的:弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素幫助醫(yī)生為患者提供科學(xué)可靠的診斷依據(jù)幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)合理的治療措施分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)的有利因素,改善患者預(yù)后,提高生存質(zhì)量提供可用于衛(wèi)生管理的最正確研究證據(jù),促進管理決策科學(xué)化31意義(對未來臨床醫(yī)學(xué)的巨大影響):促進臨床醫(yī)療實踐的標(biāo)準(zhǔn)化、臨床決策科學(xué)化,防止資源浪費促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高,緊跟科學(xué)開展水平有利于國際間醫(yī)學(xué)資源的共享,促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的開展有助于患者參與醫(yī)療過程,監(jiān)督醫(yī)療,保障自身的權(quán)益32二.循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟提出問題要解決的臨床問題:診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、病因檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)尋找可以答復(fù)上述問題的最正確證據(jù)評價證據(jù)的正確性、效果大小和臨床上的應(yīng)用性在臨床上實施這些有用的結(jié)果制訂病人的處理方案評估1-4的效果和效率，不斷改進按研究設(shè)計的類型和性質(zhì)，將證據(jù)分4個等級和5個水平進行評價33第一步.確定一個需要答復(fù)的問題這是循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步.常見的問題來源病史和查體:怎樣準(zhǔn)確和快速地采集病史和查體,怎么恰當(dāng)?shù)亟忉屵@些資料的結(jié)果2.診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗的精確性、正確性、可接受性、費用和平安性的根底上，如何選擇診斷試驗并解釋其結(jié)果3.治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段4.預(yù)后:如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程及預(yù)測可能的并發(fā)癥5.預(yù)防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的時機,如何通過篩檢早期診斷疾病6.病因:如何確定疾病的病因34第二步.檢索和收集研究證據(jù)證據(jù)的來源:一級研究資料(原始研究資料):專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的研究論著、電子出版物二級研究資料：

經(jīng)系統(tǒng)綜述的研究資料，如循證醫(yī)學(xué)教科書、數(shù)據(jù)庫等證據(jù)的檢索：計算機檢索手工檢索35第三步.研究證據(jù)的評價這是循證醫(yī)學(xué)實踐最費時的一步,也是最重要的一步(一)證據(jù)的質(zhì)量A級設(shè)計良好的隨機對照試驗B級設(shè)計較好的隊列或病例-對照研究C級病例報告或有缺點的臨床試驗D級個人的臨床經(jīng)驗36(二)證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)對研究證據(jù)的評價包括三個層次:

分析評價證據(jù)的真實性評價該證據(jù)對臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值該證據(jù)是否能適用于所面臨的臨床問題1.真實性的評價內(nèi)在真實度(internalvalidity):

研究結(jié)果所提供的證據(jù)是否是真實的.37①科研設(shè)計是否科學(xué)合理;②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng);③研究結(jié)果的測量方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制④研究對象的依從性⑤研究所采用的統(tǒng)計方法是否合理評價指標(biāo):38外在真實度(externalvalidity)外在真實度的評價是將具有較好內(nèi)在真實度的多個研究歸納在一起進行綜合分析評價，所獲得的真實性的結(jié)論評價方法：系統(tǒng)綜述〔systematicreview，SR〕或Meta分析392.臨床意義的評價(有用性評價)任何臨床研究的證據(jù)即使經(jīng)過嚴(yán)格的評價具有良好的內(nèi)在真實性,也還需要對其臨床價值進行評價.根據(jù)研究結(jié)果的有效率、發(fā)病率、相對危險度、需治療人數(shù)〔NNT〕等效果指標(biāo)來評價其臨床價值評價指標(biāo)：403.臨床適用性的評價通過真實性及臨床重要性(價值,有用性)的嚴(yán)格評價而合格的研究證據(jù),仍需對其能否適用于所面臨的臨床問題進行嚴(yán)格評價.41(三)評價方法系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法.即按照特定的問題,系統(tǒng)、全面地收集已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)臨床研究結(jié)果,用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn),篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計方法進行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。定量的系統(tǒng)評價:

Meta-分析42根據(jù)特定的問題檢索和收集文獻(xiàn)對文獻(xiàn)進行criticalappraisal〔批評評價〕不符合標(biāo)準(zhǔn)排除符合標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)合，合并結(jié)論系統(tǒng)評價的步驟43第四步.應(yīng)用最正確成果指導(dǎo)臨床決策將經(jīng)過對研究證據(jù)的真實性、有用性及適用性的評價后所獲得的最正確證據(jù),結(jié)合病人的情況用于臨床決策.44第四節(jié)Meta分析(Meta-analysis)Meta分析是通過綜合相同目的的多個研究結(jié)果,提供一個量化的平均效果或聯(lián)系.是一種定量的系統(tǒng)評價方法.一.Meta分析的目的:定量地估計研究效應(yīng)的平均水平增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能評價研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路45二.Meta分析的步驟假說的設(shè)立文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)的選擇文獻(xiàn)的評價統(tǒng)計學(xué)分析感度分析結(jié)論MEDLINE,EMBASE,中文數(shù)據(jù)庫納入和排除標(biāo)準(zhǔn)按評價標(biāo)準(zhǔn)進行異質(zhì)性檢驗,統(tǒng)計模型選擇,計算相應(yīng)統(tǒng)計量納入或排除某些研究,比較結(jié)果的變化偏倚的分析46三.統(tǒng)計學(xué)分析(一)異質(zhì)性檢驗(heterogeneitytest)異質(zhì)性檢驗是Meta分析前必須進行的一項工作,是進一步選擇統(tǒng)計分析模型的依據(jù).檢驗方法:

Q統(tǒng)計量(QStatistic)檢驗法Wi為第i個研究的權(quán)重,定義為方差的倒數(shù);Ti為第i個研究的效應(yīng)量Q服從于自由度為k-1的2分布,Q越大,對應(yīng)的P值越小,P<,說明研究存在異質(zhì)性47(二)常用的統(tǒng)計方法1.固定效果模型(fixedeffectsmodel)適用于異質(zhì)性檢驗各獨立研究的結(jié)果是同質(zhì)的研究.是實際應(yīng)用最為廣泛的分析方法.對于計數(shù)資料,效應(yīng)指標(biāo)常用OR值;計量資料應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化差值.計算方法:Peto法Mantel-Haenszel法482.隨機效果模型適用于異質(zhì)性檢驗各研究不同質(zhì)的多個研究結(jié)果的合并.本方法的特點是對每個研究的權(quán)重進行校正,即以研究內(nèi)方差與研究之間方差之和的倒數(shù)作為權(quán)重.計數(shù)資料和計量資料同樣適用統(tǒng)計方法:

DerSimonian-Laird法49四.Meta-分析的偏倚(一)偏倚的種類1.發(fā)表偏倚(publicationbias)2.文獻(xiàn)庫偏倚(batabasebias)3.納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚(inclusioncriteriabias)4.篩選者偏倚(Selectorbias)50發(fā)表偏倚的測量相關(guān)回歸分析觀察效應(yīng)量與導(dǎo)致發(fā)表偏倚的影響因素的相關(guān)性回歸分析Egger’slinearregressionapproachBeggandMazumdar’sproposedadjustedrankcorrelationtest512.漏斗圖(Funnelplot)以效應(yīng)值為橫軸,樣本含量為縱軸繪制散點圖.如果沒有偏倚,散點分布呈倒置的漏斗.52

53五.感度分析(sensitivityanalysis)也稱敏感性分析用于評價一定假設(shè)條件下所獲得的效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性.分析方法:采用不同的模型改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)前后比較54小結(jié)什么是循證醫(yī)學(xué)核心思想循證醫(yī)學(xué)實踐的根本步驟研究證據(jù)的檢索和收集方法研究證據(jù)的評價Meta分析55循證保健Evidence-basedhealthcare(EBH)循證保健是循證思想在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的擴展,其目的就是利用目前最正確的證據(jù)指導(dǎo)公共衛(wèi)生保健領(lǐng)域中干預(yù)措施的制訂和實施.56研究證據(jù)的建立研究證據(jù)的評價研究證據(jù)的利用臨床個體患者EBM社區(qū)人群患者全體EBH57包括：衛(wèi)生政策〔健康政策〕的制定與評價

衛(wèi)生管理循證保健研究內(nèi)容58健康政策的循環(huán)人群的健康評價干預(yù)效果的預(yù)測政策的選擇政策的實施政策的評價59政策分析的過程政策性課題預(yù)測代替案勸告政策的實施政策的成果監(jiān)視問題的構(gòu)造化評價政策的效果評價60管理流行病學(xué)ManagementEpidemiology61管理流行病學(xué)概述管理流行病學(xué)是現(xiàn)代流行病學(xué)與衛(wèi)生管理科學(xué)相結(jié)合的一個年輕的研究領(lǐng)域衛(wèi)生事業(yè)管理是應(yīng)用管理科學(xué)的原理和方法來研究衛(wèi)生事業(yè)活動和開展的規(guī)律及其影響因素，合理分配衛(wèi)生資源，提供能夠滿足社會需求的衛(wèi)生效勞，到達(dá)預(yù)期的衛(wèi)生目標(biāo)62流行病學(xué)調(diào)查提供衛(wèi)生信息制定衛(wèi)生方案分配衛(wèi)生資源方案的可行性執(zhí)行情況提供衛(wèi)生效勞監(jiān)督衛(wèi)生方案實施后的效果經(jīng)濟效益、接受者的滿意度評價流行病學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理的關(guān)系63管理流行病學(xué)的定義將流行病學(xué)的原理和方法與衛(wèi)生管理實踐相結(jié)合,研究衛(wèi)生管理領(lǐng)域中的相關(guān)問題,如衛(wèi)生工程的方案、實施和評估。管理流行病學(xué)這一