炎癥性腸病完

炎癥性腸病1編輯pptIBD概述●炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一類多種病因引起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)炎癥，有終身復(fù)發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)和克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)是其主要疾病類型。2編輯ppt

IBD病因和發(fā)病機(jī)制●多因素相互作用所致環(huán)境、遺傳、感染、免疫因素●環(huán)境可能的因素：飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素。

環(huán)境因素發(fā)揮了重要的作用

3編輯pptIBD病因和發(fā)病機(jī)制●遺傳

IBD發(fā)病具有遺傳傾向：IBD一級(jí)親屬發(fā)病率高于普通人群，而配偶發(fā)病率不增加。CD發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙卵雙胞胎。

不同種族、人群遺傳背景不同。4編輯pptIBD病因和發(fā)病機(jī)制●感染多種微生物參與了IBD的發(fā)生發(fā)展。

新近的觀點(diǎn)：IBD是針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。5編輯pptIBD病因和發(fā)病機(jī)制●免疫因素天然免疫反應(yīng)及Th細(xì)胞異常激活等釋放出各種炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，如IL-1、IL6、IL8、TNF-α、IL-2、IL-4、IFN-γ等參與了腸粘膜屏障的免疫損傷。

腸粘膜免疫屏障在IBD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中始終發(fā)揮重要作用。6編輯pptIBD發(fā)病機(jī)制●

環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下,啟動(dòng)了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫與獲得性免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致腸粘膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增生等病理改變?！?/p>

UC和CD是同一疾病的不同亞類。病理學(xué)不能確定為UC或CD的結(jié)腸炎稱為未定型結(jié)腸炎。7編輯ppt潰瘍性結(jié)腸炎●

多見(jiàn)于20-40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率明顯增加?！?/p>

病變主要于大腸粘膜層與粘膜下層●

臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛●病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程8編輯ppt大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)●

好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸●上升性●

連續(xù)性彌漫性分布●淺表性：粘膜層及粘膜下層9編輯ppt大體形態(tài)改變●

粘膜充血、水腫，出血，顆粒樣改變，脆性增加等●

粘膜糜爛、潰瘍形成●

炎性息肉、結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺或消失、腸腔狹窄、癌變10編輯ppt組織學(xué)改變●基本病變：彌漫性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)?！窕顒?dòng)期：急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍?！衤云冢褐行粤＜?xì)胞消失、慢性炎癥細(xì)胞減少，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、腺體萎縮變形、排例紊亂、數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少，潘氏細(xì)胞化生及炎性息肉。11編輯ppt臨床表現(xiàn)(一)●起病多為亞急性，呈慢性經(jīng)過(guò)●消化系統(tǒng)表現(xiàn)◆

腹瀉和粘液膿血便

腹瀉見(jiàn)于絕大多數(shù)患者

粘液膿血便是UC活動(dòng)期的重要表現(xiàn)

便次、便血程度反應(yīng)病情輕重◆腹痛、里急后重◆

其它腹脹、惡心、嘔吐12編輯ppt臨床表現(xiàn)(二)◆

體征：左下腹輕壓痛、或觸及腸管●全身表現(xiàn)

發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、水鹽代謝紊亂●腸外表現(xiàn)

皮膚、眼、口腔、骨關(guān)節(jié)、肝等●臨床分型13編輯pptUC臨床分型按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型●臨床類型

初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性型●臨床嚴(yán)重程度

輕度：腹瀉<4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱，貧血輕或無(wú)，ESR正常14編輯pptUC臨床分型

重度：腹瀉>6次/日，明顯粘液膿血便，

T>37.5，P>90次/分，Hb<100g/LESR>30mm/h。中度：介于輕度與重度之間●病變范圍：直腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎●病情分期：活動(dòng)期緩解期15編輯pptSutherland疾病活動(dòng)指數(shù)(DAI)

項(xiàng)目

計(jì)分0123腹瀉頻率正常超過(guò)正常超過(guò)正常超過(guò)正常

1~2次/天3~4次/天>5次/天直腸出血無(wú)少許明顯大便以出血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆中度易脆伴滲出醫(yī)師評(píng)估病情正常輕中重<2分癥狀緩解；3~5分：輕度活動(dòng)；6~10分：中度活動(dòng)；11~12分：重度活動(dòng)16編輯ppt并發(fā)癥●中毒性巨結(jié)腸：約5%重癥UC可發(fā)生●直腸結(jié)腸癌變：20年7.2%；30年16.5%●腸大出血：3%●腸穿孔：與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)●腸梗阻：少見(jiàn)●肛門(mén)直腸周圍病變：少見(jiàn)17編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查●

血液檢查

WBC、

ESR、CRP升高是活動(dòng)期標(biāo)志●

大便檢查：常規(guī)、病原學(xué)

病原學(xué)檢查是本病診斷的重要步驟目的：排除感染性結(jié)腸炎內(nèi)容：常規(guī)致病茵，特殊細(xì)菌18編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查●

自身抗體檢測(cè)◆

外周血中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體

(anti-neutrophilcytoplasmicantibodies,p-ANCN)UC相對(duì)特異性抗體◆

釀酒酵母抗體

(anti-saccharomycescerevisiaeantibodies,ASCA)CD相對(duì)特異性抗體

同時(shí)檢測(cè)兩種抗體有助于UC與CD的診斷

19編輯ppt結(jié)腸鏡檢查本病診斷與鑒別診斷的重要手段之一

●

從直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展

●

連續(xù)性彌漫性分布

●內(nèi)鏡表現(xiàn)

①粘膜血管紋理模糊、紊亂或消失，彌漫性充血、水腫，質(zhì)脆，出血等；

20編輯ppt結(jié)腸鏡檢查②病變明顯處見(jiàn)彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；③慢性粘膜病變：粘膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀、炎性息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變鈍或消失。

21編輯ppt正常人結(jié)腸鏡檢查的內(nèi)鏡下所見(jiàn)22編輯ppt23編輯ppt24編輯pptX線鋇劑灌腸檢查X線征主要有①粘膜粗亂及或有細(xì)顆粒狀改變②多發(fā)性淺潰瘍：毛刺狀或鋸齒狀及見(jiàn)小龕影，亦可有炎性息肉形成的多個(gè)小圓形充盈缺損③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短變細(xì)25編輯ppt診斷要點(diǎn)(一)●具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液膿血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀，●排除相關(guān)疾病，●具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少一項(xiàng)及粘膜活檢組織學(xué)所見(jiàn)。26編輯ppt●初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)不典型、結(jié)腸鏡改變不典型?！耠S訪3-6月，了解發(fā)作情況。下列情況例為疑診27編輯ppt診斷內(nèi)容●臨床類型：初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性型●臨床嚴(yán)重程度：輕度中度重度●病變范圍：直腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸●病情分期：活動(dòng)期緩解期●并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直腸受累28編輯ppt鑒別診斷●

感染性結(jié)腸炎●克羅恩病●大腸癌●

腸易激綜合征●

缺血性腸炎●

放射性腸炎29編輯pptUC治療目的控制急性發(fā)作，粘膜愈合，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。30編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)●

5-氨基水楊酸(5-ASA)

1.幾乎不被吸收，2.對(duì)腸道炎癥有顯著的抗炎作用，3.劑量4g/d，qid，4.通過(guò)下述給藥系統(tǒng)進(jìn)入腸道。31編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)●柳氮磺胺吡啶(SASP)

1.5-ASA進(jìn)入腸道機(jī)制：2.適用證：輕中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解重度UC常用藥。

3.不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，過(guò)敏。32編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)●奧沙拉嗪

1.5-ASA進(jìn)入腸道機(jī)制：2.優(yōu)缺點(diǎn)：療效與SASP相仿，不良反應(yīng)率下降，價(jià)格昂貴。3.適宜于對(duì)SASP不能耐受者。33編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)●美沙拉嗪

1.5-ASA進(jìn)入腸道機(jī)制：纖維素包裹2.優(yōu)缺點(diǎn)：療效與SASP相仿，不良反應(yīng)率下降，價(jià)格昂貴。3.適宜于對(duì)SASP不能耐受者。34編輯ppt●

糖皮質(zhì)激素

1.對(duì)5-ASA療效不佳的輕、中度UC患者，特別適用于重度UC患者。2.使用方法：口服、靜脈、灌腸。3.病情緩解后逐漸減量，減量期間加用5-ASA逐漸接替激素治療。(一)控制炎癥反應(yīng)35編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)●免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素

1.可試用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性持續(xù)型患者。2.對(duì)于嚴(yán)重UC急性發(fā)作，靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)，可應(yīng)用環(huán)抱素靜滴，大部分患者可取得暫時(shí)緩解而避免急癥手術(shù)。36編輯pptUC緩解期維持治療●緩解期必需用氨基水揚(yáng)酸制劑維持治療●維持劑量、療程尚未統(tǒng)一治療期有效劑量的半量、療程3-5年病情重、復(fù)發(fā)頻則維持劑量宜大、療程宜長(zhǎng)●慢性持續(xù)型：免疫抑制劑能獲緩解者則用原劑量免疫抑制劑作維持治療。37編輯ppt(二)對(duì)癥治療●病情嚴(yán)重者禁食●糾正水鹽代謝紊亂、貧血及低蛋白血癥●重癥繼發(fā)感染者給予抗生素●對(duì)腹痛、腹瀉的對(duì)癥處理要權(quán)衡利弊38編輯ppt(三)患者教育●活動(dòng)期充分休息，調(diào)節(jié)好心情?！窈侠盹嬍?，不宜長(zhǎng)期飲酒?！癜瘁t(yī)囑服藥，定期隨訪?！癫∏榉磸?fù)活動(dòng)者應(yīng)有終身服藥的心理準(zhǔn)備。39編輯ppt●

緊急手術(shù)指征：大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者●

擇期手術(shù)指征：結(jié)腸癌變；慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量手術(shù)方式：全結(jié)腸切除+回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù)(四)手術(shù)治療40編輯ppt預(yù)后●輕度及長(zhǎng)期緩解者預(yù)后較好?！窦毙员┌l(fā)型、有并發(fā)癥及>60歲預(yù)后不良。●慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁者預(yù)后較差。●病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性增加。41編輯ppt克羅恩病●即Crohn病(Crohn’sdisease,CD)●

胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。●

多見(jiàn)于未段回腸和鄰近結(jié)腸，各段消化道均可受累，呈節(jié)段性分布?！?/p>

臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有全身表現(xiàn)及腸外損害●

重癥者遷延不愈，預(yù)后不良。●發(fā)病年齡多在15-30歲，歐美多見(jiàn)，我國(guó)發(fā)病率逐漸增多。42編輯ppt大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)●好發(fā)于回腸末段及鄰近結(jié)腸●節(jié)段性或跳躍性分布●粘膜潰瘍的特點(diǎn)

鵝口瘡樣縱形或裂隙狀鋪路石樣●全壁性：病變累及腸壁全層

腸壁增厚變硬腸腔狹窄腸粘連

43編輯ppt●

非干酪壞死性肉芽腫●

裂隙潰瘍●

腸壁各層炎癥病理組織學(xué)特點(diǎn)44編輯ppt臨床表現(xiàn)●起病大多隱匿，慢性病程、長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，終身復(fù)發(fā)傾向。●臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。●腹痛、腹瀉、體重下降是本病主要臨床表現(xiàn)。45編輯ppt臨床表現(xiàn)●消化系統(tǒng)

腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成肛門(mén)周圍病變●全身表現(xiàn)發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙●腸外表現(xiàn)皮膚、眼、口腔、骨關(guān)節(jié)、肝46編輯ppt臨床分型●臨床類型(B)非狹窄非穿通型(B1)、狹窄型(B2)、穿通型(B3)以及伴有肛周病變(P)

●病變部位(L)

回腸末端(L1)結(jié)腸(L2)回結(jié)腸(L3)上消化道(L4)47編輯ppt臨床分型●嚴(yán)重程度

計(jì)算CD活動(dòng)指數(shù)（CDAI），用于疾病活動(dòng)期與緩解期區(qū)分、估計(jì)病情嚴(yán)重程度和評(píng)定療效。48編輯pptHarvey-BradshawCDAI

癥狀嚴(yán)重度計(jì)分一般健康癥狀良好0

較差1

差2

很差3

級(jí)差4

腹痛無(wú)0

輕度1

中度2

重度3

腹瀉每天1次水樣便記1分腹部包塊無(wú)0

可疑1

明確2

明確并伴有觸痛3

并發(fā)癥關(guān)節(jié)痛、眼葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、每項(xiàng)計(jì)1分壞疽性膿皮癥、阿弗他潰瘍、肛裂、新發(fā)瘺管或膿腫

<4分：緩解；

5~8分：中度；>9分：重度49編輯ppt并發(fā)癥●

腸梗阻：最常見(jiàn)●

腹腔膿腫●

急性穿孔●

消化道大出血●

中毒性巨結(jié)腸●其它50編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查●

血常規(guī)

HbWBC●

ESR

加快●血清白蛋白下降●

大便常規(guī)

OB(+)●

血液自身抗體檢查51編輯pptX線檢查●粘膜皺襞粗亂

●縱行潰瘍或裂溝●鋪路石征

●多發(fā)性狹窄●瘺管形成

●節(jié)段性分布●線樣征

●跳躍征

52編輯pptCTE、MRE●評(píng)估小腸炎癥性腸病的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查●應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)檢查●可反應(yīng)腸壁的炎癥改變、病變分布部位和范圍、狹窄的存在及可能性質(zhì)、腸腔外并發(fā)癥(瘺管、膿腫等)53編輯ppt腸鏡檢查●節(jié)段性分布●縱行潰瘍或裂溝●鋪路石樣外觀●腸腔狹窄●炎性息肉

●組織活檢診斷CD應(yīng)注意X線檢查與腸鏡檢查相互配合，近年發(fā)明的膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊/單氣囊小腸鏡提高了對(duì)小腸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，有助于提高CD的診斷水平54編輯ppt55編輯ppt56編輯ppt診斷要點(diǎn)●

臨床表現(xiàn)。陽(yáng)性家族史有助于診斷●

影像學(xué)特征●內(nèi)鏡特征●活檢組織學(xué)特征●切除標(biāo)本可見(jiàn)CD大體和組織學(xué)特征

57編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)●

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)●國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除診斷，特別是腸結(jié)核基礎(chǔ)上：臨床+影像或內(nèi)鏡特征，可擬診臨床+影像或內(nèi)鏡特征+病理改變，可確診

58編輯ppt診斷內(nèi)容●臨床類型：●嚴(yán)重程度：●病情分期：●病變范圍：●腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：克羅恩病、狹窄型、中度、活動(dòng)期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫59編輯ppt鑒別診斷●

腸結(jié)核●

小腸惡性淋巴瘤●潰瘍性結(jié)腸炎●急性闌尾炎●

其它60編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)◆活動(dòng)期治療：5-SAS

SASP對(duì)輕度患者的活動(dòng)性有一定療效,適用于病變?cè)诮Y(jié)腸者。美沙拉嗪在回腸、結(jié)腸定位釋放,適用于輕度回結(jié)腸及結(jié)腸型患者。61編輯ppt(一)控制炎癥反應(yīng)

◆

活動(dòng)期治療：糖皮質(zhì)激素

●

控制病情活動(dòng)有較好療效

●

適用于各型中、重度患者，以及5-SAS無(wú)效的中度患者。

●

budesonide：減少不良反應(yīng)，可用于輕、中度回結(jié)腸型患者。62