認(rèn)識(shí)與防治缺血性腦卒中課件

認(rèn)識(shí)與防治缺血性卒中重要性-流行病學(xué)目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升〔占卒中的85%〕，且有年輕化趨勢(shì)危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對(duì)缺血性卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處缺血性卒中的講授內(nèi)容認(rèn)識(shí)：概念、分型、機(jī)制、診斷與鑒別診斷預(yù)防：危險(xiǎn)因素〔易患人群〕與預(yù)測(cè)；一級(jí)、二級(jí)與三級(jí)預(yù)防治療：急性期的治療原那么與方法，恢復(fù)期的治療與康復(fù)病例1病例1說(shuō)明病例2男性，54歲。因“頭暈伴視物模糊20天，加重伴言語(yǔ)不清，視物成雙，行走不穩(wěn)1小時(shí)〞就診6月23日下午5時(shí)：急診CT示左側(cè)枕葉梗死6月24日下午2時(shí)：收入院既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服藥，無(wú)其他特殊病史病例26月25日上午9時(shí)查房：訴夜間兩次發(fā)生頭暈伴視物模糊，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘后，病癥消失，但臨床查體陽(yáng)性體征增多且范圍增大〔雙側(cè)〕。6月26日上午11時(shí)：輕度嗜睡，不能言語(yǔ)，左側(cè)眼裂小，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，呃逆。6月26日下午4時(shí)：DSA，基底動(dòng)脈主干梗阻，在家屬?gòu)?qiáng)烈要求下行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療〔離發(fā)病96小時(shí)〕，之后因多部位出血死亡。病例2急診頭部CT病例2-動(dòng)脈內(nèi)溶栓前后病例2說(shuō)明后循環(huán)基底動(dòng)脈主干梗阻：特征性的臨床表現(xiàn)〔認(rèn)識(shí)-診斷〕缺血性卒中的病因：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死〔卒中的TOAST分型〕基底動(dòng)脈主干梗阻病情的演變〔從既往到現(xiàn)在，預(yù)測(cè)、尋找預(yù)防時(shí)機(jī)〕急性期的處置原那么與方法〔溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證〕CNS矢狀位〔前后循環(huán)〕腦血管病的根本概念定義各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱(chēng)〔腦動(dòng)脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、腦靜脈〕?！把茉葱圆∫颞曋浮?〕心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損，累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、腦灌注不夠；〔2〕顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。腦動(dòng)脈大體解剖〔前后位〕腦動(dòng)脈大體解剖〔側(cè)位〕大腦外側(cè)面靜脈大腦大靜脈〔內(nèi)側(cè)面〕CNS矢狀位解剖圖腦血管病分類(lèi)1、按起病形式急性：突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙，又稱(chēng)腦血管意外、中風(fēng)或腦卒中。慢性：如慢性腦供血缺乏、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)缺血性、出血性、其它〔占位/高血壓腦病〕3、按部位：動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇等。卒中的概念卒中：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，病癥與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)；“突然〞：發(fā)病時(shí)間可精確到時(shí)刻〔分、小時(shí)〕；血液循環(huán)障礙：腦動(dòng)脈梗阻，或腦灌注缺乏，可稱(chēng)為“腦梗死〔影像學(xué)概念〕〞、“腦血栓形成〞、“腦栓塞〞；腦動(dòng)脈破裂：“腦出血〞、“腦溢血〞〔血在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)〕、“蛛網(wǎng)膜下腔出血〞〔血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔〕大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死類(lèi)型腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室卒中的分類(lèi)1、缺血性〔“缺血性卒中〞〕〔1〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕：24小時(shí)內(nèi)病癥、體征完全恢復(fù)正常〔2〕可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損〔RIND〕：1-3周后病癥、體征完全恢復(fù)正常，也稱(chēng)小卒中〔3〕完全性卒中〔completestroke，CS〕，病癥、體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大動(dòng)脈粥樣硬化〔LAA〕2.心源性栓塞〔CE〕3.小動(dòng)脈阻塞〔SAO〕4.其他病因確定的卒中〔OC〕5.未確定病因的卒中〔UND〕動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循環(huán)梗死〔TACI〕2．局部前循環(huán)梗死〔PACI〕3、后循環(huán)堵塞〔POCI〕4、腔隙性堵塞〔LACI〕缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，直徑5cm以上2.中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多發(fā)性梗死：多個(gè)中，小血管及腔隙梗死

缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制2個(gè)主要發(fā)病機(jī)制，三個(gè)致病環(huán)節(jié)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制〔病因〕栓子學(xué)說(shuō)：心臟、動(dòng)脈、反常栓子血流動(dòng)力學(xué)異常學(xué)說(shuō)：腦灌注不夠，如血壓過(guò)低、血容量不夠、心衰、大動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端灌注下降等其他：炎癥、血管痙攣、機(jī)械壓迫〔頸椎病〕、高凝狀態(tài)、血液學(xué)異常等缺血性卒中的三個(gè)主要致病環(huán)節(jié)多種因素共同作用腦動(dòng)脈：腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或梗阻；動(dòng)脈源性栓子心臟：心臟功能異常導(dǎo)致排血量不夠，致腦灌注不夠；心源性栓子血液：促進(jìn)血栓形成因素：腦動(dòng)脈狹窄、血流緩慢、高凝狀態(tài)心腦血管的構(gòu)成簡(jiǎn)圖顱內(nèi)外大動(dòng)脈常見(jiàn)病變部位缺血性卒中的診斷缺血性卒中定義與分類(lèi)定義：因?yàn)檠貉h(huán)障礙〔腦灌注不夠或腦動(dòng)脈梗阻〕導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損。〔1〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕：病癥與體征持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)〔2〕可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損〔RIND〕：1-3周后，病癥、體征恢復(fù)正?！?〕完全性卒中〔CS〕：病癥與體征持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)臨床表現(xiàn)

〔病癥、體征、輔助檢查〕人體神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)全貌高級(jí)皮層功能意識(shí)〔consciousness〕：嗜睡、昏迷等語(yǔ)言功能〔linguisticfunction〕：言語(yǔ)困難等認(rèn)知功能〔cognitivefunction〕：糊涂等其他感覺(jué)功能軀體感覺(jué)(Somaticsensations〕一般軀體感覺(jué)：淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)；深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)等；復(fù)合感覺(jué)：圖形覺(jué)等；特殊軀體感覺(jué)嗅覺(jué)—視覺(jué)—聽(tīng)覺(jué)—味覺(jué)—平衡覺(jué)內(nèi)臟感覺(jué)〔Visceralsensations〕運(yùn)動(dòng)功能肌肉容積：肌肉萎縮、假性肥大肌肉力量：無(wú)力、力弱、癱瘓肌肉張力：肌張力高〔僵直〕、低共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：共濟(jì)失調(diào)異常運(yùn)動(dòng)：抽搐、震顫、舞蹈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病癥1、無(wú)定位意義的頭暈、頭痛、疲乏、焦慮2、有定位意義的〔1〕高級(jí)皮層功能〔2〕感覺(jué)功能：頭面部、軀干〔3〕運(yùn)動(dòng)功能：頭面部、軀干植物神經(jīng)功能：霍納氏征突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點(diǎn)+頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度同時(shí)鑒別診斷病因診斷對(duì)因治療診斷程序診斷依據(jù)病史臨床病癥和體征輔助檢查一般輔助檢查影像學(xué)檢查特殊檢查其他病史詢問(wèn)年齡：老年人更容易患腦血管病有腦血管病的危險(xiǎn)因素急性起病的神經(jīng)功能缺損同時(shí)注意及時(shí)區(qū)分出其他可以引起神經(jīng)功能缺損的病理生理變化，以免延誤轉(zhuǎn)歸〔更好的疾病的救治〕缺血性卒中病因診斷缺血性卒中

血液學(xué)心臟腦動(dòng)脈全身狀況確定可能的致病原因針對(duì)病因治療輔助檢查內(nèi)容鑒別診斷：突發(fā)神經(jīng)功能缺損完全性卒中〔腦梗死〕急性意識(shí)障礙：昏迷腦出血腦炎多發(fā)性硬化TIA與發(fā)作性疾病的鑒別：如癲癇、低血糖等缺血性卒中的治療治療中的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)：RCT的meta分析證據(jù)Ⅱ級(jí)證據(jù)：1個(gè)RCT試驗(yàn)Ⅲ級(jí)證據(jù)：設(shè)對(duì)照組的、科學(xué)的試驗(yàn)Ⅳ級(jí)證據(jù)：病例對(duì)照、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等

A級(jí)推薦：Ⅰ、Ⅱ

B級(jí)推薦：Ⅱ、Ⅲ

C級(jí)推薦：Ⅲ、Ⅳ

什么是缺血性卒中

急性期的有效治療

院前處理缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：3小時(shí)內(nèi)，約11%到達(dá)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)，約21%到達(dá)院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間及時(shí)送至有條件的醫(yī)院〔有急診CT、神經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員、DSA〕

院前處理卒中的識(shí)別突然發(fā)作病癥：既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損-高級(jí)皮層功能-運(yùn)動(dòng)功能-感覺(jué)功能

院前處理1、一般支持治療：監(jiān)測(cè)和維持生命體征2、收集有關(guān)診治信息3、合理控制血壓，防止血壓過(guò)低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4、腦水腫的控制：20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴急診科的處置急診診斷1、是否為卒中2、卒中類(lèi)型及亞型3、假設(shè)為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理1、根本生命支持〔生命體征的監(jiān)護(hù)和維持〕2、需緊急處理的情況〔嚴(yán)重顱高壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等〕缺血性卒中急性期治療

〔參考“中國(guó)腦血管病防治指南〞〕治療中常見(jiàn)的誤區(qū)敏感性：對(duì)疾病演變敏感性不強(qiáng)-導(dǎo)致延誤轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素：對(duì)缺血性卒中的促發(fā)因素或其致死的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠，如大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或梗阻時(shí)，起立不能太快；腦干延髓梗死時(shí)，翻身即可促發(fā)呼吸停止等無(wú)視：無(wú)視康復(fù)、護(hù)理、心理情緒調(diào)整及家庭與社會(huì)支持對(duì)患者康復(fù)的巨大作用夸大診斷：病史〔頭暈〕、影像學(xué)檢查結(jié)果，如慢性腦供血缺乏缺血性卒中的預(yù)防左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗阻左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死〔DWI〕一級(jí)預(yù)防—“達(dá)標(biāo)治療〞阻止發(fā)生新的缺血性卒中

不可改變的危險(xiǎn)因素年齡、性別、遺傳、種族

可以干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素高血壓血脂異常心臟病頸動(dòng)脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒一級(jí)預(yù)防潛在可干預(yù)改變的危險(xiǎn)因素

肥胖

?缺乏合理運(yùn)動(dòng)?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險(xiǎn)因素?其它疾病高血壓治療目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾?。?25/75mmHg*原那么：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快心臟病成年人〔≥40歲〕應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測(cè)INR的情況下使用華法令〔2～4mg/日〕抗凝治療〔INR：2.0～3.0〕；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林〔50～300mg/日〕冠心病高危患者也應(yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)血脂異常1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有卒中或冠心病史，且總膽固醇〔TC〕高于5.0mmol/L者,采用他汀類(lèi)藥物治療；甘油三酯〔TG〕增高選用貝丁酸類(lèi)藥物治療2、低密度脂蛋白〔LDL-C〕控制目標(biāo)：無(wú)CHD和＜2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<160mg/dl；無(wú)CHD但＞2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：<130mg/dl；確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾?。耗繕?biāo)<100mg/dl糖尿病的防治建議1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測(cè)定血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白〔HbA1c)2、糖尿病患者應(yīng)控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動(dòng),2～3個(gè)月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平無(wú)病癥性頸動(dòng)脈狹窄吸煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)缺血性腦卒中更是確定的危險(xiǎn)因素〔RR2.5～5.6〕；吸煙加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等；被動(dòng)吸煙同樣有害〔RR＝1.82〕酗酒1、對(duì)不喝酒者不提倡用開(kāi)始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管??；2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml〔一兩〕，啤酒＜640ml〔一瓶〕，葡萄酒＜200ml〔四兩〕；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。其他危險(xiǎn)因素肥胖：成年人BMI應(yīng)＜28，或腰/臀圍比＜1高同型半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療認(rèn)識(shí)代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等

其他危險(xiǎn)因素缺乏體育活動(dòng)：成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于30分鐘，心率=170-年齡口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者防止長(zhǎng)期口服避孕藥飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理：飲食種類(lèi)應(yīng)多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：生活規(guī)律、合理膳食、適量活動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險(xiǎn)因素：見(jiàn)一級(jí)預(yù)防+防治抑郁癥3.專(zhuān)科治療抗血小板聚集、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療其他治療——定期輸液？

專(zhuān)科治療抗血小板聚集〔1〕單用阿司匹林50～150mg/日；〔2〕聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林〔25mg)及潘生丁緩釋劑〔200mg)的復(fù)方制劑，每日二次?！?〕有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷，75mg/日。專(zhuān)科治療抗凝治療卒中急性期不宜抗凝治療，一般可在2周后開(kāi)始；非瓣膜性房顫可用華法令〔2～4mg/日〕治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測(cè)INR條件的醫(yī)院。注意：INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間專(zhuān)科治療三級(jí)預(yù)防降低死亡率，減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護(hù)理康復(fù)卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥強(qiáng)烈的整體醫(yī)學(xué)觀念神經(jīng)系統(tǒng)：高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質(zhì)紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng)：肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng)：上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng)：褥瘡、各種感染卒中的康復(fù)卒中的康復(fù)原那么康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動(dòng)患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程

康復(fù)前的準(zhǔn)備工作評(píng)估：一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個(gè)人素質(zhì)及家庭條件、喪失功能的自然恢復(fù)情況

確定康復(fù)目標(biāo)：近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)

卒中的康復(fù)分級(jí)急性腦血管病三級(jí)康復(fù)體系一級(jí)：7天—腦血管病病房二級(jí)：20天—康復(fù)科三級(jí)：2個(gè)月社區(qū)80%康復(fù)腦血管病專(zhuān)科康復(fù)中心20%各級(jí)康復(fù)任務(wù)一級(jí)：協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生二級(jí)：提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力三級(jí)：80%進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，穩(wěn)固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能/交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)專(zhuān)科康復(fù)中心治療患者能到達(dá)大局部日常生活能力自理主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)感覺(jué)障礙的康復(fù)痙攣的康復(fù)失語(yǔ)癥的康復(fù)構(gòu)音障礙的康復(fù)吞咽障礙的康復(fù)泌尿功能障礙的康復(fù)廢用綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)肩手綜合征的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)急性期〔早期臥床期〕康復(fù)-正確的臥位姿勢(shì)-床上的坐位-維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練-正