腎細胞癌的發(fā)熱課件

腎細胞癌的發(fā)熱北京市海淀醫(yī)院湯小虎腎癌臨床特點腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌、腎上腺樣瘤等，是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤。腎癌多數(shù)起源于腎近曲小管，亦可能起源于近曲小管以外的腎小管。根據(jù)病理，可分為透明細胞癌、嗜色細胞癌、嫌色細胞癌、腎集合管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌型腎癌、小兒透明細胞癌等。臨床特點腎癌常表現(xiàn)單個腫瘤位于單側(cè)腎臟，腎癌大體標本表現(xiàn)為實性腫瘤呈類圓形，切面可有壞死、鈣化和出血常呈黃色，瘤體外包假包膜；少數(shù)囊狀結(jié)構(gòu)。腎癌病理組織呈多樣性表現(xiàn)?？梢娪赡I小管上皮細胞發(fā)生的透明細胞癌；還可見顆粒細胞癌和梭形細胞癌〔惡性度高少見〕；源于集合管上皮的嫌色細胞癌更少見。臨床表現(xiàn)典型的腎癌的臨床表現(xiàn)包括血尿、腹部包塊及疼痛，又稱為腎癌三聯(lián)癥，臨床不到15%的出現(xiàn)率；咯血、神經(jīng)麻痹，病理性骨折及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等轉(zhuǎn)移病癥約10%的出現(xiàn)率。腎癌的腎外表現(xiàn)又稱副腫瘤綜合征，表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、惡病質(zhì)、溢乳癥、高血壓、高血糖、高血鈣、體重減輕、血沉增快、淀粉樣變性、肝細胞異常、凝血機制異常、神經(jīng)肌肉病變、紅細胞增多癥等改變。副腫瘤綜合征副腫瘤綜合征(paraneoplasticsyndrome，PNS)泛指因腫瘤存在產(chǎn)生間接或遠隔效應引發(fā)的各種臨床表現(xiàn)，而并非由腫瘤直接蔓延浸潤壓迫轉(zhuǎn)移入某器官所產(chǎn)生的相應病癥。泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者局部會伴發(fā)PNS，并可能掩蓋原發(fā)腫瘤的病癥，或可能作為首發(fā)病癥而就診。同時，PNS出現(xiàn)可能提示預后不良，這對于臨床選擇治療方案有一定參考價值。臨床上不明原因的發(fā)熱必須檢查腎有無腫物，有學者認為發(fā)熱的原因是腎癌組織壞死吸收所致，現(xiàn)已明確是腎癌的致熱原所致。眾所周知，不明原因的發(fā)熱是惡性腫瘤的一種臨床表現(xiàn)，而在多項研究中發(fā)現(xiàn)腎癌患者有不明原因的發(fā)熱病癥。值得注意的是發(fā)熱和癌癥的是否晚期有很大的關聯(lián)，因為目前已成認腫瘤的壞死和出血是引起發(fā)熱的高危因素，而持續(xù)高熱可能使壞死物質(zhì)的吸收增加。發(fā)熱期間，各種抗生素對長期高熱均治療無效，對大劑量激素有一定的反響。腎癌發(fā)熱的特點筆者的體會:腎癌伴發(fā)熱臨床可見,體溫多在38.1～39.0℃之間,可伴有咳嗽、咳痰、盜汗等病癥，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確原因或應用抗生素治療無效者,不應局限于肺炎、結(jié)核等常見病的診斷，而應盡可能排除腎細胞癌的可能。意義一些隱匿性腎癌的最早期表現(xiàn)，可由此而發(fā)現(xiàn)早期腫瘤?？赡茉斐蓢乐氐呐R床病癥，甚至造成患者死亡。常類似于轉(zhuǎn)移而可能引起治療的混淆。在RCC的診斷和治療過程中，識別副腫瘤綜合征很重要。鑒別診斷-腎膿腫腎膿腫的主要臨床特點為:①好發(fā)青壯年；②有發(fā)熱,患側(cè)腰部疼痛病史;③血沉加快;④多數(shù)病例無肉眼血尿病史;⑤經(jīng)抗感染治療后臨床病癥消失,B超、CT檢查動態(tài)觀察腫塊縮小或消失。綜合以上特點,必要時慎行穿刺細胞學檢查,一般可作出腎膿腫的診斷,同時仍需防止漏診腎腫瘤。鑒別診斷-腎膿腫早期的局灶性膿腫須與腫瘤鑒別，結(jié)合臨床表現(xiàn)及抗感染治療后隨訪有助于兩者鑒別。腎癌為實質(zhì)性腫塊，由于其內(nèi)部可能出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，彩超上一般為低回聲，腎癌的界限不甚清楚，但其聲像圖在短時間內(nèi)無明顯變化，而腎膿腫患者聲像圖在1周內(nèi)就有較明顯的變化：腎體積明顯增大，包塊回聲由早期的低回聲或無回聲變?yōu)橹型砥诘碾s亂回聲。另外有文獻報導某些患者CT提示腎內(nèi)及腎周均見較多氣體影積聚，此征象可為腎膿腫的診斷提供可靠依據(jù)，一旦CT提示此征象，應首先考慮腎膿腫。鑒別診斷-腎膿腫病灶的楔形分布、條紋征、腎周浸潤有助于腎臟急性炎癥的診斷，而球形占位易與腫瘤混淆，這類病例臨床上均有發(fā)熱，抗感染治療后病灶縮小或消失，支持炎癥診斷；個別不能確診的病例，那么需抗感染治療后隨訪，必要時可行穿刺活檢。鑒別診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎與腎腫瘤的鑒別主要是：腎癌以血尿為主，而黃色肉芽腫那么尿中以白細胞為主；如行腎血管造影那么可見黃色肉芽腫腎病變區(qū)血管減少或完全無血管，腎癌那么表現(xiàn)為血管增粗且紊亂。局限性XGP的影像學表現(xiàn)酷似腎癌，CT平掃腎癌密度較XGP高，腎癌多表現(xiàn)為均質(zhì)的低密度局部為等密度，極少數(shù)為高密度，增強掃描多數(shù)強化較XGP明顯；靜脈期腫瘤密度下降迅速，可侵犯腎門腹膜后淋巴結(jié)及腎靜脈XGP由于炎癥反響廣泛多累及腎周筋膜和腰大肌。注:左腎彌漫性腫大，左腎實質(zhì)多發(fā)囊實性占位，左腎內(nèi)結(jié)石，左腎前筋膜增厚。注:皮質(zhì)期實性局部明顯強化，囊性局部無強化腰大肌未見受累。

注:實性強化更明顯，病變邊界清晰。

注:病變延遲強化。腎結(jié)核患者既往多有結(jié)核病史，腎結(jié)核的典型病癥不在腎臟而在膀胱，大多伴有膀胱刺激征和膿尿，尿中可查到結(jié)核桿菌，腎盂造影有助于診斷。從靜脈尿路造影或逆行腎盂造影上看，典型表現(xiàn)為腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀，破壞嚴重者患腎不顯影。腎結(jié)核的CT表現(xiàn)早期腎結(jié)核并無顯著變化,腎實質(zhì)內(nèi)存在單發(fā)或者多發(fā)性低密度結(jié)節(jié),具有模糊邊緣,表現(xiàn)為“蟲咬狀〞,病灶經(jīng)增強掃描未見明顯強化,邊界那么可變?yōu)榍逦?。腎盂腎盞存在擴張積水，病灶邊緣有不規(guī)那么、蛋殼狀、點線形鈣化，增強掃描下患者病灶內(nèi)部未見明顯強化,病灶邊緣那么表現(xiàn)為輕度以及中度強化,究其原因,應為空洞壁上增生肉芽組織所致。與正常腎臟相比,患腎實質(zhì)值明顯更低,提示腎功能減退。晚期腎結(jié)核患者腎體積減小明顯,腎實質(zhì)萎縮明顯且鈣化范圍較廣,即“自截腎〞,表現(xiàn)為臨床提供更加直觀和豐富確實診依據(jù)。腎結(jié)核絕大局部的腎結(jié)核為潰瘍空洞或者干酪空洞型,結(jié)核瘤型以及硬化型那么不多見。腎實質(zhì)受到破壞而構(gòu)成空洞,此類空洞大局部出現(xiàn)在腎髓質(zhì)椎體內(nèi)，空洞往往會對腎盞腎盂造成破壞,此種情況下常出現(xiàn)纖維組織增生,導致腎盞根部狹窄,繼而導致腎盞膿腔。而纖維化存在那么導致空洞聚攏排列,呈向心性,因而斷面表現(xiàn)為花瓣狀,此種征象特征性較強,同時又可作為腎結(jié)核病理根底的反映。

早期腎結(jié)核。右上腎盂杯口輪廓模糊不清。腎結(jié)核逆行腎盂造影，左腎區(qū)數(shù)個團塊狀陰影，腎盞杯口消失、膨大呈腎積水狀。右腎、輸尿管積水。膀胱攣縮。

左腎盞破壞，輸尿管呈串珠樣改變。

左腎內(nèi)多個囊性低密度影，圍繞腎盞排列。

左腎彌漫性鈣化，呈花瓣狀腎自截。腎細胞癌的治療關于預后腎細胞癌的生物學行為多變，無法簡單地估計其預后，并且影響預后的因素是多方面的，各方面因素互相制約，互相依存。由于腎細