腹部損傷病人的護(hù)理

外科護(hù)理永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院主講老師：目錄Postoperativenursingplan急性化膿性腹膜炎與腹部損傷第十六章急性化膿性腹膜炎與腹部損傷第二節(jié)腹部損傷病人的護(hù)理乳腺炎學(xué)習(xí)目標(biāo)三.能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)腹部損傷的病人實(shí)施整體護(hù)理。一.掌握腹部損傷的癥狀、體征和護(hù)理措施。二.熟悉腹部損傷和腹腔膿腫的病因、分類和治療原則。情景導(dǎo)入龍先生，19歲，于2小時(shí)前因坐摩托車不慎摔傷，腹痛，被同事急送入院。體查：T36.5℃,P130次/分,R24次/分,BP100/50mmHg，神志淡漠，面色蒼白，全腹輕壓痛，腹部略膨隆。腹部CT檢查提示：脾破裂、胃挫傷、腸系膜挫傷、腹盆腔積液、右恥骨下骨折。請(qǐng)思考：1、應(yīng)協(xié)助病人采取哪些檢查項(xiàng)目？2、當(dāng)前應(yīng)積極對(duì)病人采取哪些護(hù)理措施？概述概述腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。發(fā)生率高涉及面廣傷情復(fù)雜危險(xiǎn)性大生理作用：概述分類腹部損傷閉合性損傷穿透?jìng)谴┩競(jìng)_放性損傷貫通傷非貫通傷概述概述開放性損傷致傷物為各種銳器，閉合性的致傷物常為鈍性暴力。無論其開放或閉合都可致內(nèi)臟損傷。腹部?jī)?nèi)臟損傷開放性損傷依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等；閉合性損傷依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。病因病理病理暴力打擊部位的腹壁有局限性腫脹、疼痛和壓痛，有時(shí)可見皮下瘀斑。上述癥狀不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大。開放性腹壁傷有傷口流血。單純性腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹膜炎和休克的表現(xiàn)。

一、單純腹壁損傷:病因病理病理

二、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：1、脾破裂是最常見的腹部損傷。占所有腹部損傷的40%。分類：中央型破裂：破在脾實(shí)質(zhì)深部；被膜下破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分；真性破裂：破損累及脾被膜；占絕大多數(shù)。病因病理病理病因病理病理

二、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：2、肝破裂約占15%-20%，以右肝較為多見，因同時(shí)可能有膽汁溢入腹腔，腹痛較脾破裂劇烈；占腹部臟器損傷第二位。病理分為肝內(nèi)血腫和包膜下血腫兩類。病因病理病理病因病理病理

二、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：3、胰腺損傷損傷的原因多為上腹部閉合性損傷；占腹腔臟器損傷的1-2%；易形成胰瘺，死亡率高達(dá)10%-20%；癥狀可以表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎，亦可表現(xiàn)為胰腺假性囊腫。病因病理病理身體狀況一、實(shí)質(zhì)性臟器損傷1、休克實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，主要以腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血癥狀為主。2、腹痛多呈持續(xù)性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴(yán)重。伴有肝內(nèi)、外膽管斷裂或伴有胰管斷裂時(shí)，可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。1、癥狀一、實(shí)質(zhì)性臟器損傷3、其他表現(xiàn)惡心嘔吐為腹部損傷常見的早期表現(xiàn)之一，肝破裂者，血液通過膽管進(jìn)入十二指腸而表現(xiàn)出黑便或嘔血。肝脾損傷可伴肩部放射痛。1、癥狀身體狀況一、實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾損傷，如無膽汁外溢，腹膜刺激癥狀較輕。發(fā)熱、腹脹、腹部移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。2、體征身體狀況二、空腔臟器損傷1、癥狀1、腹痛為主要癥狀，為持續(xù)性劇痛。通常胃液、膽汁、胰液的刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。2、胃腸道癥狀：惡心嘔吐為常見的早期表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻：吐出棕褐色液體，甚至糞水樣液體；消化道損傷：嘔血或便血。身體狀況3、感染中毒癥狀高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。面色蒼白、發(fā)紺、呼吸急促、四肢發(fā)涼、脈搏微弱、體溫驟升或驟降、血壓降低或神志不清等休克征象。二、空腔臟器損傷1、癥狀身體狀況以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征。胃腸道、膽囊、膀胱等空腔臟器破裂后，腹膜受胃腸液、膽汁、尿液的強(qiáng)烈刺激發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，隨后發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎。游離氣體致肝濁音界縮小或消失，隨之出現(xiàn)腸麻痹而有腹脹，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。二、空腔臟器損傷2、體征身體狀況輔助檢查一、實(shí)質(zhì)性臟器損傷訪談結(jié)果與析1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及淀粉酶等。2、B超檢查：主要用于對(duì)肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的診斷，確診率為90%。3、X線檢查：肝脾破裂時(shí)分別出現(xiàn)右、左橫膈抬高。輔助檢查一、實(shí)質(zhì)性臟器損傷訪談結(jié)果與析4、CT檢查：血尿常規(guī)及淀粉酶等5、診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)：抽出不凝固血液：實(shí)質(zhì)性或血管損傷；很快凝固：誤入血管或刺入血腫；淀粉酶升高：胰腺損傷。腹膜吸收血液纖維蛋白原導(dǎo)致。

輔助檢查二、空腔臟器損傷訪談結(jié)果與析1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及淀粉酶等。2、B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，助于空腔臟器破裂的診斷。3、X線檢查：腹部立位可診斷積氣。胃腸破裂（膈下新月形陰影）；腹膜后積氣見于腹膜后臟器穿孔。輔助檢查二、空腔臟器損傷4、診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)：胃腸道損傷：抽出胃腸內(nèi)容物或氣體；膽管、膽囊或十二指腸損傷：抽出膽汁；淀粉酶升高提示十二指腸損傷。處理原則一、脾破裂231先保命后保脾是基本原則。真性破裂在抗休克的同時(shí)，緊急手術(shù)，常采用脾切除術(shù)。對(duì)被膜下和中央型破裂，可行絕對(duì)臥床、止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防繼發(fā)感染等非手術(shù)治療，并做好手術(shù)準(zhǔn)備。處理原則二、肝破裂231抗休克的同時(shí)，以手術(shù)治療為主。原則上徹底清創(chuàng)止血。消除膽汁溢漏，建立通暢引流。處理原則二、肝破裂處理原則三、胰腺損傷231應(yīng)立即手術(shù)治療腹內(nèi)均放置引流物引流通暢，不過早拔出引流處理原則三、胰腺損傷處理原則四、胃十二指腸損傷231立即剖腹探查。附加減壓手術(shù)如放置胃管、胃造口等，并充分引流。術(shù)后禁食，給予TPN，抗生素等治療。處理原則五、小腸損傷231明確診斷，立即手術(shù)治療。腸修補(bǔ)術(shù)和腸切除腸吻合術(shù)。術(shù)后抗感染治療。處理原則六、結(jié)腸及直腸損傷231手術(shù)是唯一治療手段?？煞制谝部梢黄谛扪a(bǔ)或切除吻合。對(duì)腹膜返折以下的直腸破裂，先引流，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，直至直腸愈合。處理原則體液不足體液不足1235急性疼痛有感染的危險(xiǎn)潛在的并發(fā)癥4焦慮/恐懼優(yōu)先處理威脅生命的因素（首先檢查呼吸）。腸管脫出不能強(qiáng)行回納。診斷未明不能使用麻醉類（嗎啡）鎮(zhèn)痛劑。迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血。妥善處理傷口，及時(shí)止血、包扎、固定。尤其是伴有休克者，不能為了進(jìn)行某種檢查而隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情。護(hù)理措施一、現(xiàn)場(chǎng)急救以免加重腹腔污染，應(yīng)用消毒或清潔碗覆蓋脫出物，初步包扎傷口后，迅速轉(zhuǎn)送，回納應(yīng)在手術(shù)室麻醉后進(jìn)行護(hù)理措施二、非手術(shù)治療護(hù)理1）每15-30分鐘檢測(cè)脈搏、呼吸、血壓一次。2）病人應(yīng)絕對(duì)臥床，不隨意搬動(dòng)，盡量取半臥位，如需作離床檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。3）做好常規(guī)腹部手術(shù)前準(zhǔn)備，并做到“四禁”，即禁食禁飲、禁忌灌腸、禁用瀉藥、禁用嗎啡等止痛藥物；1、嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措施二、非手術(shù)治療護(hù)理4）有以下情況之一者，考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯失血性休克表現(xiàn)者②腹部劇痛加劇且伴有惡心嘔吐者③腹膜刺激征有加重的趨勢(shì)者④肝濁音界縮小或消失，有氣腹征者⑤移動(dòng)性濁音陽(yáng)性⑥便血、嘔血或尿血⑦直腸指檢觸痛明顯、波動(dòng)感陽(yáng)性或指套染血者。1、嚴(yán)密觀察病情護(hù)理措施二、非手術(shù)治療護(hù)理絕對(duì)臥床休息、吸氧，病情穩(wěn)定，可取半臥位。禁食。懷疑空腔臟器破裂或腹脹明顯者胃腸減壓。禁食期間補(bǔ)液，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食。2、一般護(hù)理護(hù)理措施二、非手術(shù)治療護(hù)理3、用藥護(hù)理4、術(shù)前準(zhǔn)備5、心理護(hù)理除常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)包括備皮、交叉配血；留置胃管、尿管；補(bǔ)充血容量等。在嚴(yán)密觀察CVP的前提下于15分鐘內(nèi)快速滴入1000-2000ml液體。護(hù)理措施三、手術(shù)后護(hù)理1、體位2、禁食和胃腸減壓待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。術(shù)后禁食2-3日，做好胃腸減壓護(hù)理，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食。護(hù)理措施三、手術(shù)后護(hù)理3、鼓勵(lì)早期活動(dòng)4、維持引流通暢手術(shù)后病人多翻身，及早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。護(hù)理措施四、健康指導(dǎo)加強(qiáng)安全教育1普及急救知識(shí)2

做好出院指導(dǎo)3有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、傷口紅、腫、熱、痛等不適，應(yīng)及時(shí)就診。情景導(dǎo)入龍先生，19歲，于2小時(shí)前因坐摩托車不慎摔傷，腹痛，被同事急送入院。體查：T36.5℃,P130次/分,R24次/分,BP100/50mmHg，神志淡漠，面色蒼白，全服輕壓痛，腹部略膨隆。腹部CT檢查提示：脾破裂、胃挫傷、腸系膜挫傷、腹盆腔積液、右恥骨下骨折。請(qǐng)思考：1、應(yīng)協(xié)助病人采取哪些檢查項(xiàng)目？2、當(dāng)前應(yīng)積極對(duì)病人采取哪些護(hù)理措施？情景導(dǎo)入患者，男，7歲。主訴：跌傷8小時(shí)。病史：8小時(shí)前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷，無咯血，既往史無特殊。檢查：T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜音。腹平坦，左上腹有一約5×3cm淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L。腹穿抽出不凝血2ml。1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。2.擬出治療原則。達(dá)標(biāo)測(cè)試1．腹部損傷中的貫通傷是指A．體表無傷口的損傷B．有腹膜破損的損傷C．無腹膜破損的損傷D．投射物有入口無出口的損傷E．投射物有入口和出口的損傷達(dá)標(biāo)測(cè)試2．開放性損傷中最容易損傷的臟器是A．胃B．肝C．脾D．結(jié)腸E．小腸達(dá)標(biāo)測(cè)試3．閉合性損傷中最容易損傷的臟器是A．腎B．肝C．脾D．腸系膜E．小腸達(dá)標(biāo)測(cè)試4．空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是A．創(chuàng)傷性休克B．急性腹膜炎C．急性腸梗阻D．急性內(nèi)出血E．膈下游離氣體達(dá)標(biāo)測(cè)試5．診斷腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂的主要依據(jù)是A．腹肌緊張B．膈下游離氣體C．腹式呼吸消失D．腹腔穿刺抽出混濁液體E．腹腔穿刺抽出不凝血達(dá)標(biāo)測(cè)試6．實(shí)質(zhì)性臟器破裂腹腔內(nèi)不凝積血的主要原因是A．血液被腹膜滲液稀釋B．凝血因子生成障礙C．凝血酶原降低D．出血量大E．腹膜的脫纖維作用達(dá)標(biāo)測(cè)試7．女性，52歲，因車禍致腹部開放性損傷，伴少量腸管脫出，正確的緊急處理措施是A．敞開傷口，急診手術(shù)B．用消毒棉墊加壓包扎C．迅速將腸管還納入腹腔D．用凡士林紗布覆蓋，腹帶加壓包扎E．用消毒碗覆蓋脫出物，初步包扎傷口后迅速轉(zhuǎn)送手術(shù)室達(dá)標(biāo)測(cè)試8．男性，47歲，從高處墜落后導(dǎo)致腹部閉合性損傷，疑有小腸破裂，提示病人病情惡化需要手術(shù)的表現(xiàn)是A．腸道出血停止B．全身情況無惡化趨勢(shì)C．腹痛和腹膜刺激征范圍擴(kuò)大D．腸鳴音正常，無減弱或消失E．經(jīng)積極抗休克治療情況好轉(zhuǎn)達(dá)標(biāo)測(cè)試9、男性，25歲。因車禍撞傷腹部，病人訴腹痛難忍，伴惡心、嘔吐，X線腹透，見膈下游離氣體，擬診為胃腸道外傷性穿孔。1）下列對(duì)診斷胃腸道穿孔最有意義的表現(xiàn)是A．腹膜刺激征B．腸鳴音消失C．腹腔穿刺抽出混濁液體D．白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高E．感染中毒癥狀達(dá)標(biāo)測(cè)試9、男性，25歲。因車禍撞傷腹部，病人訴腹痛難忍，伴惡心、嘔吐，X線腹透，見膈下游離氣體，擬診為胃腸道外傷性穿孔。2）該病人的處理不正確的是A．禁食、輸液B．胃腸減壓C．應(yīng)用大劑量抗生素D．給予嗎啡止痛E．盡快術(shù)前準(zhǔn)備3）可減少腹腔毒素的吸收體位是A．平臥位B．側(cè)臥位C．俯臥位D．半臥位E．頭低足高位達(dá)標(biāo)測(cè)試A．板狀腹B．嘔血、便血C．腹脹加重D．腹式呼吸消失E．右下腹壓痛和反跳痛1．潰瘍病急性穿孔的典型體征？2．闌尾炎典型體征？3．提示急性腹膜炎患者病情惡化？課堂小結(jié)1、分類：腹部損傷根據(jù)腹壁有無傷口分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷常由利器或火器所致，腹壁傷口有腹膜破損者為穿透?jìng)?；無腹膜破損者為非穿透?jìng)?/p>