慢性病現(xiàn)狀及綜合防治

慢性病現(xiàn)狀及綜合防治

2024/1/161.慢性病定義

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是對(duì)一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。慢性病包括心臟病、腦血管?。X卒中）、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病，視力衰退和失明、聽力衰退和失聰、口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病。.慢性病的特點(diǎn)

慢性病一般為常見病、多發(fā)??；具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?；一種危險(xiǎn)因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?；相互關(guān)聯(lián)、一體多病等特點(diǎn)。.2003年死因構(gòu)成比

全球

中國慢?。?00萬）意外傷害（100萬）傳染病（100萬）慢?。?300萬）傳染病（1800萬）意外傷害（500萬）.心腦血管疾?。盒呐K病、腦卒中腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病慢性?。澜缧l(wèi)生組織2005年10月《預(yù)防慢性病一項(xiàng)重要的投資》.慢性病對(duì)全球健康的威脅.

2002年中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示：高血壓患者1.6億高血脂患者1.6億；超重者2億；肥胖者6000萬；糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬.

2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）.六類地區(qū)血脂異?；疾÷剩?）.超重及肥胖率（%）

Criteriaforobesity：0-6years：WHO-Zscore，7-17years：WHOCriteria,≥

18years：ChineseCriteriaOverweight24≦BMI<28，

ObesityBMI≥28。

我國不同地區(qū)7－17歲兒童超重肥胖率(%)

城鄉(xiāng)分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農(nóng)村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。

BigcityM/ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural.18歲及以上成人血脂異常率(%)

DYSHighTGLowHDLHighCholesterol.全國四次高血壓調(diào)查患病率比較與1991年相比，患病率的相對(duì)增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對(duì)增長量為9千萬人。

前面：為調(diào)查當(dāng)年全國估計(jì)患病率。各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。后面:

為年齡標(biāo)化患病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979-80年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對(duì)象均為15歲以上年齡。.糖尿病率(%)變化趨勢

≥20yearsBigCityM/SCity.超重肥胖率變化趨勢

OverweightObesity

≥20years

.沉重的負(fù)擔(dān)-影響勞動(dòng)力人口

成人高血壓患者中勞動(dòng)力人口的比例1991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率.城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率.

2004年全省主要健康指標(biāo)

出生率為10.71‰，死亡率為5.76‰。嬰兒死亡率11.39‰5歲以下兒童死亡率15.14‰

平均期望壽命75.99歲。居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦血管疾病、損傷與中毒和心臟病，占全部死亡的80%。.浙江省1995年居民死因構(gòu)成.浙江省2004年居民死因構(gòu)成.2006年我國死因順位損傷和中毒損傷和中毒5心臟病呼吸系病4呼吸系病心臟病3腦血管病腦血管病2惡性腫瘤惡性腫瘤1農(nóng)村城市順位資料來源：衛(wèi)生部新聞辦公室NCD是我國死因構(gòu)成的首位2024/1/1622.我市死因構(gòu)成的首位（2006年數(shù)據(jù)）疾病名稱死亡率（1/10萬）死因順位平均減壽年數(shù)減壽率(‰)減壽順位惡性腫瘤225.3218.3518.811呼吸系統(tǒng)疾病130.5720.500.669腦血管病105.6432.132.253損傷中毒66.44414.889.892心臟病45.3852.671.2172024/1/1623.

從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報(bào)告發(fā)病率215.65/10萬，城市農(nóng)村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病率。腫瘤種類與死亡情況一致。

全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況.

心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/10萬；腦血管疾病的死亡率從1995年的107.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。冠心病急性事件報(bào)告發(fā)病率40.83/10萬，城市農(nóng)村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農(nóng)村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發(fā)病率上升明顯；腦卒中報(bào)告發(fā)病率183.63/10萬，城市農(nóng)村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農(nóng)村高于城市，男性高于女性，35歲以上發(fā)病率上升明顯。

全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況.高血壓等主要慢性病流行情況

--------2002年資料1、高血壓

15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計(jì)全省有高血壓患者612萬；城市患病率21.78%，農(nóng)村19.39%；

患病率高于全國水平；知曉率37%，城市50%，農(nóng)村27%；服藥率30%，城市43%，農(nóng)村19%；控制率10%，城市14%，農(nóng)村7%。..2、糖尿病

15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計(jì)全省有糖尿病患者98萬。城市患病率4.12%，農(nóng)村1.93%。

糖尿病患病率高于全國水平。.2、超重和肥胖

18歲以上居民肥胖患病率5.39%，估計(jì)全省有肥胖現(xiàn)患病人175萬。城市5.92%，農(nóng)村4.78%；

18歲以上居民超重率為22.72%，估計(jì)全省有超重者740萬。城市超重率24%，農(nóng)村21%，男性24%，女性22%。

...3、血脂異常

18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計(jì)全省血脂異常現(xiàn)患人數(shù)為803萬；城市30.34%，農(nóng)村21.56%；高膽固醇血癥現(xiàn)患率8.34%；高甘油三酯血癥現(xiàn)患率20.73%；.1、膳食不合理鈣、維生素A等營養(yǎng)素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當(dāng)于推薦量的60%。

膳食結(jié)構(gòu)中動(dòng)物類食物消費(fèi)過多，谷類消費(fèi)偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農(nóng)村居民為28.16%，（世界衛(wèi)生組組推薦<30%）；谷類供能比城市農(nóng)村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶制品的消費(fèi)低于全國平均水平。

慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素.慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素2、吸煙

15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為27.28%，估計(jì)全省15歲以上煙民888萬。城市21.97%，農(nóng)村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；農(nóng)村男性58.61%，女性1.17%。

.3、飲酒

15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為28.07%；城市22.01%，農(nóng)村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；農(nóng)村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素.4、體力活動(dòng)與鍛煉

機(jī)關(guān)、企事業(yè)、商業(yè)服務(wù)類每天靜坐工作4.6小時(shí)，站2.9小時(shí)，行走1.4小時(shí)；農(nóng)林牧漁水利人員農(nóng)忙時(shí)每天體力活8.7小時(shí)，農(nóng)閑時(shí)4.0小時(shí)。

參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，農(nóng)村6.40%；與世界衛(wèi)生組織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。

每天看電視1.91小時(shí)，城市農(nóng)村接近。

慢病相關(guān)主要行為危險(xiǎn)因素.慢性病上升的主要原因1、人口老齡化

浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化

生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動(dòng)少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化

工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。.慢性病上升的主要原因1、人口老齡化

浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84％，進(jìn)入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化

生活模式、食物結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣和行為特征發(fā)生相應(yīng)的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動(dòng)少、焦慮、緊張以及關(guān)注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化

工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。.慢性病預(yù)防控制中的10個(gè)誤區(qū)慢性病主要影響是有錢的國家－現(xiàn)實(shí)是:80%在低或中等收入的國家低或中等收入國家應(yīng)該控制傳染病而不是慢性?。F(xiàn)實(shí)是:雙重負(fù)擔(dān)–

雙重的應(yīng)對(duì)策略慢性病主要影響的是富人－現(xiàn)實(shí)是:主要集中在窮人慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實(shí)是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病主要影響的男人－現(xiàn)實(shí)是:慢性病在男女中的分布是相等的.慢性病是由于不健康的生活方式導(dǎo)致的

－現(xiàn)實(shí)是:窮人和兒童

–

他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預(yù)防的

－現(xiàn)實(shí)是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴

－現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有費(fèi)用-效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實(shí)是:這些都是非常少見的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾病

－現(xiàn)實(shí)是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年慢性病預(yù)防控制中的10個(gè)誤區(qū).全球慢性病預(yù)防控制目標(biāo)在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學(xué)的角度講，這是可以實(shí)現(xiàn)的。.2024/1/1642高血壓診斷、分級(jí)和危險(xiǎn)分層.高血壓危險(xiǎn)因素

2024/1/1643.

不可改變的因素

年齡、性別、遺傳因素2024/1/1644.

可改變的因素

超重、肥胖、膳食高鹽、低鉀、低鈣、長期超量飲酒、缺乏體力活動(dòng)、長期精神緊張2024/1/1645.高血壓定義

在未用抗高血壓藥情況下，經(jīng)非同日3次血壓測量，有2次以上血壓達(dá)到收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg。2024/1/1646.高血壓患者的臨床評(píng)估臨床評(píng)估資料采集（病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查）

排除繼發(fā)性高血壓

明確患者血壓水平分級(jí)

明確有無其它心血管危險(xiǎn)因素明確是否存在靶器官損害明確并存的相關(guān)疾病2024/1/1647.血壓水平的定義和分類類別

收縮壓

舒張壓

正常血壓

正常高值

高血壓

1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）

3級(jí)高血壓（重度）

單純收縮期高血壓

<120

120～139

≥140

140～159

160～179

≥180

≥140

和

或

或

或

或

或

和

<80

80～89

≥90

90～99

100～109

≥110

<90

2024/1/1648.

影響預(yù)后的因素

2024/1/1649.高血壓患者的危險(xiǎn)分層其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓

3級(jí)高血壓

Ⅰ

無其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危

中危

很高危

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

很高危

很高危

2024/1/1650.高血壓危險(xiǎn)分層及處理原則（二）?高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范?其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓

3級(jí)高血壓

Ⅰ

無其他危險(xiǎn)因素

非藥物治療6個(gè)月

中危

高危

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

非藥物治療3個(gè)月

中危

很高危

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危

高危

很高危

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

很高危

很高危

2024/1/1651.患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG正常，其余均無異常。

請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬

。其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓

3級(jí)高血壓

Ⅰ

無其他危險(xiǎn)因素

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危

非藥物治療3個(gè)月

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

2024/1/1652.患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。

請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬

。其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓

3級(jí)高血壓

Ⅰ

無其他危險(xiǎn)因素

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危

同時(shí)開始藥物和非藥物治療必要時(shí)轉(zhuǎn)診

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

2024/1/1653.患者女性，40歲。血壓135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余均無異常。

請(qǐng)問危險(xiǎn)度分級(jí)屬

。其他心血管危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)高血壓

2級(jí)高血壓

3級(jí)高血壓

Ⅰ

無其他危險(xiǎn)因素

Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

Ⅳ并存相關(guān)疾病(包括糖尿病)

很高危

同時(shí)開始藥物和非藥物治療必要時(shí)轉(zhuǎn)診

2024/1/1654.具有以下1項(xiàng)及以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：1、收縮壓介于120－139mmHg之間和或舒張壓介于80－89mmHg之間2、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）3、高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）4、長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上)5、長期膳食高鹽6、高血糖、高血脂高危人群的確定2024/1/1655.糖尿病診斷、分型2024/1/1656.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合其中之一）

有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者，并任意時(shí)間血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)?？崭寡恰?.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)后血糖≥11.lmmol/L(2O0mg/dl)。

必須在另1日三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)查核實(shí)2024/1/1657.糖調(diào)節(jié)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖損害(IFG)空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126mg/dl)及OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L(＜140mg/dl)。糖耐量減低(IGT)空腹血糖＜7.0mmol/L(<126mg/dl)。OGTT試驗(yàn)2小時(shí)后血糖7.8-11.1mmol/L(140-200mg/dl)。2024/1/1658.糖尿病診斷注意事項(xiàng)兒童標(biāo)準(zhǔn)同成人以測量血漿葡萄糖為準(zhǔn)應(yīng)急時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，須在應(yīng)急過后復(fù)查明確2024/1/1659.糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

2024/1/1660.糖尿病高危人群界定1．糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者2．有糖尿病家族史者3．肥胖和超重者4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5．高血壓或高血脂患者6．年齡45歲以上和缺乏體力活動(dòng)者2024/1/1661.健康教育2024/1/1662.社區(qū)人群健康教育目的廣泛宣傳防治知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)關(guān)注，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)和早診早治的意識(shí)。倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能水平。鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少慢性病危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。

2024/1/1663.社區(qū)人群健康教育方法

了解目標(biāo)人群的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)以及不健康行為的原因，針對(duì)不同目標(biāo)人群，制定相應(yīng)策略。（一）、社區(qū)宣傳（二）、門診教育2024/1/1664.社區(qū)宣傳形式1、利用家庭訪視、入戶調(diào)查等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣教或發(fā)放宣傳資料。2、通過社區(qū)宣傳欄或廣播、電視等媒體進(jìn)行宣傳。3、定期在社區(qū)舉辦健康講座。4、爭取當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)支持和配合，定期為居民測量血壓、血糖，同時(shí)進(jìn)行防治知識(shí)的宣傳和咨詢。.門診教育1、口頭教育：對(duì)前來就診的患者及家屬面對(duì)面地進(jìn)行宣教，解答患者提出的問題。2、宣傳資料：通過在診所張貼宣傳海報(bào)、出黑板報(bào)、放映錄像等手段進(jìn)行宣傳教育。3、健康講座：如果條件允許，醫(yī)生可以把經(jīng)常來就診的患者和家屬集合起來，對(duì)高血壓、糖尿病等的診斷、治療、預(yù)后以及預(yù)防措施等進(jìn)行系統(tǒng)的講解。.健康教育評(píng)估過程指標(biāo)高血壓健康教育網(wǎng)絡(luò)是否健全。

每次宣傳的主題、內(nèi)容。講座、咨詢和高血壓俱樂部等活動(dòng)開展情況。發(fā)放資料的數(shù)量、形式等。效果指標(biāo)：不同目標(biāo)人群對(duì)高血壓、糖尿病等防治知識(shí)的知曉率，目標(biāo)人群知識(shí)、態(tài)度和行為的變化率

2024/1/1667.病人的管理2024/1/1668.目的早診斷、早治療、及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效地控制血壓和血糖減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生2024/1/1669.患者的發(fā)現(xiàn)

----發(fā)現(xiàn)異常者

35歲及以上內(nèi)科首診病人的血壓測量和免費(fèi)血壓測量。醫(yī)院門診檢出。

其他途徑如：基線調(diào)查、社區(qū)人群健康檢查、居民健康檔案建立。

2024/1/1670.患者的發(fā)現(xiàn)

----確診通過門診、上門服務(wù)等方式對(duì)篩查出的高血壓病人進(jìn)行復(fù)查（2次）。對(duì)血糖異常者，應(yīng)督促到綜合醫(yī)院進(jìn)一步確診。

2024/1/1671.患者的發(fā)現(xiàn)與登記考核制度的建立和執(zhí)行情況（首診測血壓、檢出和登記制度。血壓、血糖異常者篩查記錄情況（漏報(bào)情況和記錄填寫的完整程度）血壓異常復(fù)查表，新病人報(bào)告登記表和專項(xiàng)調(diào)查表的記錄情況。2024/1/1672.高血壓和糖尿病患者隨訪管理2024/1/1673.患者的隨訪管理目的掌握血壓、血糖行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制2024/1/1674.患者隨訪管理的內(nèi)容（1）信息交流了解患者疾病和危險(xiǎn)因素信息、治療情況，以提供良好生活方式和規(guī)范治療的指導(dǎo)。

應(yīng)該如何去做2024/1/1675.患者隨訪管理的內(nèi)容（2）知識(shí)技能傳授

正確的血壓測量方法健康的生活方式規(guī)范的治療和定期復(fù)查

如何正確去做2024/1/1676.高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級(jí)和分層管理步驟2-登記和隨訪記錄管理步驟3-隨訪干預(yù)管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診.高血壓患者隨訪管理管理步驟1-分級(jí)和分層：

分級(jí)分層管理根據(jù)患者血壓級(jí)別，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層。實(shí)行分級(jí)隨訪管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓級(jí)別分級(jí)管理?；A(chǔ)管理2024/1/1678.2024/1/1679高血壓患者隨訪管理管理要求：——一級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓1級(jí)，危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。（2）管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當(dāng)單純非藥物治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。.2024/1/1680高血壓患者隨訪管理二級(jí)管理（1）管理對(duì)象：高血壓危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者；或血壓2級(jí)患者（2）管理要求：至少2個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，血壓1級(jí)者采取非藥物治療為主，3-6個(gè)后月效果不佳時(shí)，或血壓2級(jí)患者開始藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。.2024/1/1681高血壓患者隨訪管理三級(jí)管理（1）管理對(duì)象：血壓3級(jí)，或高血壓危險(xiǎn)分層屬于高?；蛞陨系母哐獕夯颊摺＃?）管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。.高血壓患者隨訪管理管理步驟2-登記和隨訪記錄：——對(duì)登記管理的高血壓患者，由社區(qū)醫(yī)師在首次隨訪時(shí)建立《社區(qū)高血壓患者管理卡－首頁》——隨訪時(shí)，應(yīng)將患者的血壓、危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡－隨訪記錄單》2024/1/1682.2024/1/1683登記內(nèi)容一般情況：——人口學(xué)資料（姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）——聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）.2024/1/1684登記內(nèi)容病史：——個(gè)人病史（現(xiàn)病史、診斷時(shí)間），既往史，血壓和血糖控制情況，并發(fā)癥情況，用藥情況）——家庭成員相關(guān)病史.2024/1/1685登記內(nèi)容行為危險(xiǎn)因素情況：——飲食（高鹽、高脂等）——運(yùn)動(dòng)（體力活動(dòng)、休閑時(shí)運(yùn)動(dòng)）——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）——飲酒（高低度、頻率）.2024/1/1686登記內(nèi)容檢查：——體格檢查

BMI（身高、體重），腰圍和臀圍血壓——實(shí)驗(yàn)室檢查血脂、血糖、糖化血紅蛋白、蛋白尿等心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底、肝腎功能.隨訪記錄隨訪日期治療用藥干預(yù)措施進(jìn)展情況.高血壓患者隨訪管理管理步驟3-隨訪干預(yù)：——對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，改變不良生活方式，遵照醫(yī)囑用藥。2024/1/1688.2024/1/1689高血壓患者隨訪管理隨訪內(nèi)容——血壓動(dòng)態(tài)情況：為患者測量和記錄血壓值，分析和評(píng)價(jià)最近血壓控制情況。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測和記錄?！】敌袨楦淖儯河涗浕颊攥F(xiàn)有的不健康生活方式和危險(xiǎn)因素，開展有針對(duì)性的健康教育，普及健康知識(shí)，提供健康處方和消除行為危險(xiǎn)因素的方法和技能?！酱僖?guī)范藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果。對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥；對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案?！酱俣ㄆ诨?yàn)檢查：根據(jù)高血壓分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院做心、腎功能檢查和眼底檢查。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)督促患者去醫(yī)院進(jìn)一步檢查.高血壓患者隨訪管理隨訪管理形式：——門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡——社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡?！鐓^(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。2024/1/1690.高血壓患者隨訪管理隨訪管理結(jié)合形式：——門診隨訪和社區(qū)群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例比較高的社區(qū)——社區(qū)個(gè)體隨訪和群體隨訪相結(jié)合適用于固定就診患者比例不高的社區(qū)——門診隨訪和社區(qū)個(gè)體隨訪相結(jié)合效果比較好，但資源要求比較高2024/1/1691.高血壓患者隨訪管理管理步驟4-雙向轉(zhuǎn)診：——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。——綜合醫(yī)院要負(fù)責(zé)為新診斷的和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。2024/1/1692.2024/1/1693高血壓患者轉(zhuǎn)診原則：——確保患者的安全和有效治療；——盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；——最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者的協(xié)同作用。.2024/1/1694高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出（指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院）——符合下列條件的患者，應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。（1）初次就診懷疑而不能確診的高血壓患者（2）在社區(qū)管理的高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診。.2024/1/1695被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（1）經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血壓控制不能達(dá)標(biāo)，需要開始藥物治療；（2）規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，降壓效果不滿意者；（3）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；.2024/1/1696被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（4）血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者；（5）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀；（6）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；（7）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；（8）重度高血壓（收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg）的患者；.2024/1/1697被管理高血壓患者須轉(zhuǎn)出情況（9）高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診；（10）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；（11）其他難于處理的情況。*對(duì)于病情危急（如高血壓危象）的患者，在轉(zhuǎn)診前要先進(jìn)行適當(dāng)處理，后轉(zhuǎn)診。

.2024/1/1698高血壓患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入（指綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）——綜合醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)符合下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪和管理。（1）診斷明確；（2）治療方案確定；（3）血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。.高血壓患者隨訪管理血壓控制效果評(píng)估：——對(duì)患者進(jìn)行血壓控制年度評(píng)估。按照全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥6個(gè)月）。

2024/1/1699.糖尿病患者隨訪管理管理步驟1：建立或補(bǔ)全“管理卡”：——由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者——由綜合醫(yī)院確診轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病患者

填寫“糖尿病患者管理卡”2024/1/16100.糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別——常規(guī)管理：定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。對(duì)象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強(qiáng)化管理的患者。2024/1/16101.糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別——強(qiáng)化管理：定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。對(duì)象：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；妊娠、圍產(chǎn)手術(shù)期等特殊情況；治療上有積極要求；相對(duì)年輕，病程短。

2024/1/16102.糖尿病患者隨訪管理管理步驟3：隨訪干預(yù)——常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少6次——強(qiáng)化管理：要求：隨訪每年至少12次2024/1/16103.表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度

內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A.了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療l

飲食治療l

運(yùn)動(dòng)治療l

心理治療每年至少6次每年至少12次C.藥物治療合理用藥指導(dǎo)每2個(gè)月至少評(píng)估1次每1個(gè)月至少評(píng)估1次D.健康教育和患者自我管理l

糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識(shí)和技能l

增加患者隨訪管理依從性l

患者自我管理知識(shí)和技能每年至少4次；側(cè)重提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測水平。每年至少10次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強(qiáng)化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容2024/1/16104.

表3糖尿病患者分類管理隨訪內(nèi)容與頻度血壓

伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴發(fā)高血壓的患者，每3個(gè)月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周1－2次；未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次E.臨床監(jiān)測指標(biāo)血糖每2周1次每周至少1－2次血脂每年1次每年至少1次糖化血紅蛋白（HbAlc）每6個(gè)月1次，最好3個(gè)月1次每3個(gè)月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經(jīng)病變每年至少1次每年至少2次視網(wǎng)膜檢查每年1次每年1－2次足部檢查每年1次每年2－3次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動(dòng)脈超聲檢查選擇做每年1次2024/1/16105.2024/1/16106糖尿病患者隨訪管理隨訪方式1．門診隨訪（包括電話隨訪）：門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。2．家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。3．集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點(diǎn)定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”，通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的檢查。

.糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：——達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。1.妊娠和哺乳期婦女；2.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖降低效果不滿意；3.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；2024/1/16107.糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：4.血糖波動(dòng)很大，臨床處理困難者；5.出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診；6.有慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案的患者；

2024/1/16108.糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：

7.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：（1）心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；2024/1/16109.糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：8.下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；9.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；10.糖尿病伴發(fā)感染；2024/1/16110.糖尿病患者隨訪管理血糖控制效果評(píng)估

2024/1/16111.表4糖尿病控制目標(biāo)(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組)

理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1

≤7.0＞7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0

HbA1c(%)

＜6.56.5～7.5＞7.5血壓(mmHg)

＜130/80＞130/80≥140/90

＜140/90

BMI(kg/m2)男性:＜25＜27≥27

女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)

＜4.5≥4.5≥6.0TG(mmol/L)

＜1.51.5-2.2＞2.2HDL-C(mmol/L)

＞1.11.1-0.9＜0.9LDL-C(mmol/L)

＜2.62.6-3.3

＞3.32024/1/16112.高血壓、糖尿病患者的自我管理2024/1/16113.患者自我管理的目的樹立患者信念，強(qiáng)調(diào)患者自我管理的作用；建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃；通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)和健康教育等方式，促進(jìn)患者防治知識(shí)、技能和信念的提高；為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。2024/1/16114.患者自我管理的內(nèi)容患者高血壓、糖尿病可防可治的信念

加強(qiáng)患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）；患者自我監(jiān)側(cè)血壓、血糖的技能和自我評(píng)估能力；患者掌握行為矯正的基本技能；患者尋求健康知識(shí)的能力和就醫(yī)的能力；掌握藥物治療是一般知識(shí)，對(duì)藥物作用及副作用的簡單了解。掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和基本處理。2024/1/16115.患者自我管理的支持支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持。支持系統(tǒng)組成人員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員。支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。對(duì)提供自我管理