醫(yī)院營養(yǎng)科課件：《臨床營養(yǎng)與醫(yī)院膳食》

臨床營養(yǎng)與醫(yī)院膳食

近代醫(yī)學主張，采取包括醫(yī)療、護理和營養(yǎng)三方面密切合作的綜合治療才能獲得最好的療效。營養(yǎng)不但對正常人的健康有重大的影響，對病人尤為重要。營養(yǎng)能夠影響疾病的轉(zhuǎn)機，改善代謝，修補組織，促進病情好轉(zhuǎn)，使病人早日痊愈。醫(yī)院營養(yǎng)工作的質(zhì)量直接影響醫(yī)療效果。

臨床營養(yǎng)治療的概念

臨床營養(yǎng)治療是指在臨床上根據(jù)病情，制定不同的營養(yǎng)配方，并通過適宜的途徑給予病人，以改善其營養(yǎng)狀況，達到治療疾病，提高機體免疫力，促進康復的科學。是醫(yī)院綜合治療中重要的組成部分。營養(yǎng)學的進展

★我國三千年前就有食醫(yī)★現(xiàn)代營養(yǎng)學奠基于十八世紀中葉★整個十九世紀到二十世紀中葉為發(fā)現(xiàn)和研究各種營養(yǎng)素的鼎盛時期★二十世紀末期植物化學物的研究熱點★二十一世紀分子營養(yǎng)學為又一研究熱點

營養(yǎng)性疾病指因體內(nèi)某種或幾種營養(yǎng)素過多、過少不能適應生理需要量，營養(yǎng)素相互之間比例不平衡和以營養(yǎng)因素為主要病因、營養(yǎng)療法為主要治療手段的一些疾病。營養(yǎng)性疾病在發(fā)展中國家以營養(yǎng)低下為主，如各種營養(yǎng)素缺乏?。ㄈ缛辫F性貧血、佝僂病、維生素和礦物質(zhì)缺乏癥等）；在發(fā)達國家以營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)失調(diào)性疾病為主（如糖尿病、肥胖、高血脂癥、高膽固醇血癥、心腦血管疾病、痛風、癌癥等）。在我國既有營養(yǎng)缺乏病，又有營養(yǎng)失調(diào)或過多癥。

營養(yǎng)治療：是指通過調(diào)整膳食營養(yǎng)對疾病進行治療的方法，它是疾病綜合治療的一個重要組成部分。臨床營養(yǎng)將營養(yǎng)科學和醫(yī)療實踐的原則相結合，應用于因營養(yǎng)素缺乏，過度或代謝不平衡所致的疾病的診斷，治療和預防。許多醫(yī)療單位建立了包括內(nèi)科醫(yī)生，外科醫(yī)生，護士，營養(yǎng)師，藥劑師和實驗室技術員在內(nèi)的多學科的營養(yǎng)支持小組。該小組確定患者是否需要營養(yǎng)支持，評價他們的營養(yǎng)狀況，建議治療性膳食及提供長期的跟蹤服務。如果經(jīng)口不能維持足夠的攝入量，就應根據(jù)需要而給予腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)。每一種疾病有其代謝特點，各種疾病的營養(yǎng)需要也應不同，因此應對每一種疾病制定其膳食指南和膳食原則，如有可能還應該對每一種疾病制定膳食營養(yǎng)素參考攝入量。臨床營養(yǎng)治療的目的1、糾正營養(yǎng)不良（消除病因）營養(yǎng)性疾病的發(fā)生、發(fā)展、預防、治療都與營養(yǎng)直接相關，合理營養(yǎng)可預防疾病的發(fā)生。飲食治療已成為糖尿病的基本治療方法，胃腸道疾病、肝炎、高脂血癥等疾病，臨床上多以飲食治療為主。2、控制病情發(fā)展低脂肪膳食可減輕或消除膽囊炎的癥狀，高纖維膳食可減輕或消除便秘的癥狀，低嘌呤膳食可減輕或消除痛風的癥狀。3、減輕臟器負擔低蛋白膳食可適用于急性腎炎、腎功能不全、肝昏迷的患者。4、促進疾病痊愈5、提高機體抵抗能力在疾病治療過程中，營養(yǎng)支持都是一種最基本的支持療法，它可提供能量和營養(yǎng)素，全面調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝，增強機體免疫能力。營養(yǎng)治療方法

營養(yǎng)治療不僅針對住院病人，還針對慢性病患者和某些疾病的高危人群，對預防營養(yǎng)性疾病的健康人也可采用。營養(yǎng)治療方法有腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、食療和營養(yǎng)教育。營養(yǎng)治療方式(腸外營養(yǎng))靜脈營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療膳食復合氨基酸葡萄糖、脂肪乳維生素、微量元素要素膳整蛋白膳勻漿膳常規(guī)治療膳食疾病的營養(yǎng)治療1．腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）根據(jù)將營養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi)的部位可將腸內(nèi)營養(yǎng)分為經(jīng)口營養(yǎng)和管喂營養(yǎng)。只要能進食者，應盡可能采取經(jīng)口營養(yǎng)。

2．腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸外營養(yǎng)（也稱靜脈營養(yǎng)）的成功使用是20世紀臨床營養(yǎng)領域的一項重大突破，對搶救危重病人發(fā)揮了極其重要的作用。腸外營養(yǎng)制劑的技術要求高，能輸入人體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)有葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)水解物、礦物質(zhì)、維生素和脂類等。3．食療

食療是祖國醫(yī)學的一個重要的組成部分，是中華民族數(shù)千年來養(yǎng)生經(jīng)驗的結晶，對中國人防病治病作出了重要貢獻。4．營養(yǎng)教育

是營養(yǎng)師對病人進行飲食調(diào)控的又一重要手段。讓病人了解飲食、營養(yǎng)與疾病的有關常識，增加營養(yǎng)基本知識，糾正不良飲食行為，樹立健康的生活方式。這不僅可縮短住院病人的住院時間，而且對促進其身體完全康復、防止疾病復發(fā)非常有利。臨床營養(yǎng)治療的基本原則1、應與其他治療與護理相配合2、要向病人宣傳營養(yǎng)治療的重要性3、膳食配置要合理4、適當照顧病人的飲食習慣5、做好出院病人的飲食指導關注住院患者的營養(yǎng)不良問題

我國住院病人營養(yǎng)不良率達到40％～50％，其原因是由于食欲減退、消化功能受損、應激狀態(tài)代謝加快、吸收不良、營養(yǎng)素丟失、人為饑餓狀態(tài)等。

促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成最好通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，在條件允許時對病人要早期進行營養(yǎng)支持，危重病人復蘇后6小時就應該營養(yǎng)支持，以便及時恢復其組織和免疫功能。慢性病人在手術前就應考慮營養(yǎng)支持。應采取針對性措施防治營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)不良可分為三種類型（1）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好的病人在嚴重疾病時，因分解代謝明顯與營養(yǎng)素攝入不足，以致血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，同時機體免疫功能亦下降，但是體重、三頭肌皮褶厚度及臂肌圍等人體測量值正常，臨床上易被忽視。（2）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，是住院病人常見的類型。其特點是體重顯著降低，但血漿蛋白可維持在正常范圍。（3）混合型營養(yǎng)不良：由于長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良類型的特點。骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備耗空，多種器官功能受損，是一種非常嚴重、危及生命的營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)不良高危人群常見于以下情況

（1）體重降低：如低于理想體重10％以上，或6個月內(nèi)體重降低超過10％；（2）高代謝狀態(tài)：如高熱、大面積燒傷、敗血癥、外科大手術、骨折及惡性腫瘤等；（3）營養(yǎng)素丟失增加：如腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等；（4）慢性消耗性疾病：如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風濕病等；（5）胃腸道疾患或手術：如吸收不良、短腸綜合征、胃腸道瘺、胰腺炎等；（6）使用某些藥物或治療：如放療、化療等。如何發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏呢？臨床檢查是通過病史采集及體征檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。（1）病史采集：①膳食史：包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良、消化障礙及能量與營養(yǎng)素攝入量等；②疾病史：已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子，包括傳染病、內(nèi)分泌疾病、慢性疾病；③用藥史及治療手段；④對食物的過敏及不耐受性等。體質(zhì)指數(shù)（BMI）——體重（kg）/身高（m）2

BMI的評定標準等級

BMI值肥胖1級肥胖2級肥胖3級正常值蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1級蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2級蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良3級25～29.930～40＞4018.5＜BMI＜2517.0～18.416.0～16.9＜16（2）體征檢查：重點在于發(fā)現(xiàn)下述情況，判定其程度并與其他疾病鑒別：惡病質(zhì)；肌肉萎縮；毛發(fā)脫落；肝腫大；水腫或腹水；皮膚改變；維生素缺乏體征；必需脂肪酸缺乏體征；常量和微量元素缺乏體征等。WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面，即頭、發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。常見的營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及其可能的原因見下表。臨床營養(yǎng)科開始在His系統(tǒng)中書寫營養(yǎng)病歷，臨床醫(yī)師隨時查閱醫(yī)院膳食醫(yī)院膳食包括醫(yī)院常規(guī)膳食、試驗膳食和治療膳食。另外，藥膳是食物與藥食同源食物相結合烹制的一種特殊膳食，也屬治療膳食范疇。常規(guī)膳食按其質(zhì)地及烹調(diào)加工原則又分為普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)四種。常規(guī)膳食

也稱醫(yī)院基本膳食，一般包括四種形式：普通膳食、軟食、半流質(zhì)膳食和流質(zhì)膳食。（1）普通飯

與健康人平時所用膳食基本相同。能量及各類營養(yǎng)素必須充足供應，膳食結構應符合平衡膳食的原則。普食在醫(yī)院內(nèi)應用范圍最廣，占住院病人膳食的50%～65%。1．適用范圍主要適用于體溫正?；蚪咏＃瑹o咀嚼或消化吸收功能障礙，無特殊膳食要求，不需限制任何營養(yǎng)素的病人。2．配膳原則（1）品種多樣化：（2）滿足飽腹感。（3）合理分配：一般能量分配比例為早餐25%～30%，午餐40%，晚餐30%～35%。（4）E：2000~2200Kcal，P：70~90g軟食

比普食容易消化，特點是質(zhì)地軟、少渣、易咀嚼，是由半流質(zhì)膳食向普食過渡的中間膳食。1．適用范圍軟食適用于輕度發(fā)熱、消化不良、咀嚼困難（如拔牙）而不能進食大塊食物者、老年人以及3～4歲小兒，也可用于痢疾、急性腸炎等恢復期病人，以及肛門、結腸及直腸術后恢復期病人等。2．配膳原則：（1）平衡膳食（2）供給細軟易消化的食物（3）注意補充維生素和礦物質(zhì)（4）E：1800~2200kcal，P：70~80g半流質(zhì)膳食是介于軟食與流質(zhì)膳食之間，外觀呈半流體狀態(tài)，細軟、更易于咀嚼和消化的膳食。多采用少量多餐的進餐形式。1．適用范圍半流質(zhì)膳食適用于發(fā)熱較高者，消化道疾病（如腹瀉、消化不良）病人，口腔疾病病人，耳鼻喉術后病人，以及身體虛弱者。2．配膳原則：（1）能量供給適宜（2）半流質(zhì)食物（3）少量多餐流質(zhì)膳食是極易消化、含渣很少、呈流體狀態(tài)或在口腔內(nèi)能融化為液體的膳食。流質(zhì)膳食是不平衡膳食，不宜長期使用。1．適用范圍流質(zhì)膳食多適用于極度衰弱、無力咀嚼者，高熱、急性傳染病病人，病情危重者，術后病人以及腸道手術術前準備等。由腸外營養(yǎng)向全流質(zhì)或半流質(zhì)膳食過渡之前，宜先采用清流質(zhì)或不脹氣流質(zhì)。清流質(zhì)也可用于急性腹瀉和嚴重衰弱病人初期?？谇?、頜面部及頸部術后宜進食濃流質(zhì)。喉部術后1～2d宜進食冷流質(zhì)。2．配膳原則：（1）保證一定的能量供給（2）選用流質(zhì)食物（3）少量多餐（4）特殊情況視醫(yī)囑而定。常用治療膳食

治療膳食是指根據(jù)病人不同生理病理情況，調(diào)整膳食的成分和質(zhì)地，從而起到治療疾病和促進健康作用的膳食。治療膳食的基本原則是以平衡膳食為基礎，在允許的范圍內(nèi)，除必須限制的營養(yǎng)素外，其它營養(yǎng)素均應供給齊全，配比合理。臨床常用治療膳食歸納如下：1．高能量膳食是指其能量供給量高于正常人膳食供給標準，可迅速補充于機體，改善病人的營養(yǎng)不良狀態(tài)，滿足其疾病狀態(tài)下的高代謝需要。適用于分解代謝增強者（如甲狀腺功能亢進癥、癌癥、嚴重燒傷和創(chuàng)傷、高熱等病人）和合成代謝不足者（如嚴重消瘦、營養(yǎng)不良和吸收障礙綜合征者等）。高熱能飲食（highcaloriediet)適用范圍：熱能消耗較高者，如甲亢、大面積燒傷、結核等。飲食原則：進食牛奶、豆?jié){、雞蛋、巧克力及甜食。用法：在基本飲食的基礎上加餐2次總熱能約為12.5MJ/d高能量食物2．低能量膳食是指飲食中所提供的能量低于正常需要量，目的是減少體脂貯存，降低體重，或者減輕機體能量代謝負擔，以控制病情。適用于需要減輕體重的病人（如單純性肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等患者）。其配膳原則是除了限制能量供給外，其它營養(yǎng)素應滿足機體的需要。能量供給量要適當遞減，以利于機體動用、消耗儲存的體脂，并減少不良反應。3．高蛋白質(zhì)膳食是指蛋白質(zhì)供給量高于正常的一種膳食。感染、創(chuàng)傷或其它原因引起機體蛋白質(zhì)消耗增加，或機體處于康復期時蛋白質(zhì)合成增加，需增加膳食蛋白質(zhì)的供給量。為了使蛋白質(zhì)更好地被機體利用，需要同時增加能量的攝入量，以減少蛋白質(zhì)的分解供能。適用于明顯消瘦、營養(yǎng)不良、腎病綜合征、手術前后、燒傷、創(chuàng)傷病人，慢性消耗性疾病病人，如結核病、惡性腫瘤、貧血、潰瘍性結腸炎等疾病，或其它消化系統(tǒng)炎癥的恢復期。其配膳原則是高蛋白質(zhì)膳食一般不需單獨制備，可在原來膳食的基礎上添加富含蛋白質(zhì)的食物。高蛋白飲食（highproteindiet)適用范圍：長期消耗性疾病，如低蛋白血癥、大面積燒傷、結核、甲亢、腎病綜合征等。飲食原則：在基本飲食的基礎上增加富含蛋白質(zhì)的食物。用法：蛋白質(zhì)供給量約1.5~2g/kg.d

，總量不超過120g。總熱能10.5~12.50MJ/d4．低蛋白質(zhì)膳食是指蛋白質(zhì)含量較正常膳食低的膳食，其目的是減少體內(nèi)氮代謝廢物，減輕肝、腎負擔。適用于急性腎炎、急/慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭及尿毒癥病人；肝昏迷或肝昏迷前期病人。5．限脂肪膳食又稱低脂膳食或少油膳食，此類膳食需限制膳食中各種類型脂肪的攝入量。適用于Ⅰ型高脂蛋白血癥者、急/慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等病人；脂肪消化吸收不良，如腸粘膜疾患、胃切除和短腸綜合征等患者；肥胖患者。低脂肪飲食（lowfatdiet)適用范圍：肝、膽、胰疾病，高脂血癥、動脈硬化、冠心病、肥胖癥及腹瀉等病人。飲食原則：清淡、少油，禁食肥肉、蛋黃、動物腦。用法：每日脂肪量<50g

，肝膽胰病人<50g/d

，尤其要限制動物的攝入。6．低脂肪低膽固醇膳食是限制脂肪和膽固醇攝入量的膳食，目的是降低血清膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白的水平，以減少動脈粥樣硬化的危險性。適用于高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高脂蛋白血癥、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、肥胖癥、膽石癥等患者。其配膳原則是控制總能量，限制脂肪攝入量和調(diào)整脂肪酸的構成，限制膳食中膽固醇含量，充足的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。低膽固醇飲食（lowcholesteroldiet)適用范圍：高膽固醇血癥，高脂血癥、動脈硬化、冠心病、高血壓等病人。飲食原則：禁用或少用含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、腦、蛋黃、肥肉和動物油等。用法：膽固醇的攝入量<300mg/d7．限鈉膳食系指限制膳食中鈉的含量，以減輕由于水、電解質(zhì)代謝紊亂而出現(xiàn)的水、鈉潴留。限鹽是以限制食鹽、醬油及味精的攝入量為主。臨床上限鈉膳食一般分為三種：①低鹽膳食：全日供鈉2000mg左右。每日烹調(diào)用鹽限制在2～4g或醬油10～20ml，如用味精，應少于1g。忌用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸魚、醬菜、面醬、臘腸等；②無鹽膳食：全日供鈉1000mg左右。烹調(diào)時不加食鹽或醬油，可用糖醋等調(diào)味，忌用一切咸食（同低鹽膳食）；③低鈉膳食：全日供鈉不超過500mg。除無鹽膳食的要求外，忌用含鈉高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等蔬菜及松花蛋、豆腐干、豬腎等。適用于心功能不全，急/慢性腎炎，肝硬化腹水，高血壓，水腫，先兆子癇等病人。其配膳原則是根據(jù)病情變化及時調(diào)整鈉鹽限量，根據(jù)病情及時調(diào)整鉀攝入量，根據(jù)食量合理選擇食物，改變烹調(diào)方法低鹽飲食（lowsaltdiet)適用范圍：心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、先兆子癇、高血壓及各種原因所致的水鈉潴留病人。飲食原則：禁用腌制品，如咸菜、皮蛋、火腿、香腸等。用法：成人每日進食鹽<2g（含鈉0.8g）或醬油10ml/d適用范圍：心臟病、急慢性腎炎、肝硬化腹水、高血壓及各種原因所致的水鈉潴留嚴重的病人。飲食原則：禁用腌制品及含鈉多的食物或藥物，如油條、汽水等。用法：攝入食物中自然存在的含鈉量<0.5g/d無鹽低鈉飲食（non-saltlowsodiumdiet)8．少渣膳食亦稱低纖維膳食是一種膳食纖維和肌肉、結締組織含量極少，易于消化的膳食，目的是減少膳食纖維對胃腸道的刺激和梗阻，減慢腸蠕動，減少糞便量。適用于消化道狹窄并有梗阻危險的病人、腸憩室病、急/慢性腸炎、痢疾、傷寒、腸道腫瘤、腸道手術前后、痔瘺病人等；全流質(zhì)膳食之后，軟食或普食之間的過渡膳食。其配膳原則是限制膳食纖維的含量，脂肪含量不宜過多，調(diào)整烹調(diào)方法，少量多餐，注意營養(yǎng)素的平衡。適用范圍：傷寒、痢疾、肛門疾病、腹瀉、腸炎、食管胃底靜脈曲張、咽喉部及消化道手術的病人。飲食原則：少用含纖維多的食物，如韭菜、卷心菜、粗糧、竹筍等，不用刺激性強調(diào)味品及堅硬帶碎的食物。少渣飲食（lowresiduediet)9．高纖維膳食適用于單純性（弛緩性）便秘、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等病人，也可用于誤吞異物者。其配膳原則是多食莖、葉類蔬菜，以增加膳食纖維的攝入量（每日可達40g以上），增加糞便的體積和重量，刺激腸蠕動，增強排便能力。適用范圍：便秘、肥胖、高脂血癥、糖尿病病人。飲食原則：含纖維多的食物，如韭菜、卷心菜、粗糧等用法：成人食物纖維量>30g/d高纖維素飲食（highcellulose)10．低嘌呤膳食適用于痛風病人及無癥狀高尿酸血癥者。配膳原則：限制外源性嘌呤的攝入，增加尿酸的排泄。常用試驗膳食

試驗膳食是指在臨床診斷或治療過程中，短期內(nèi)暫時調(diào)整病人的膳食內(nèi)容，以配合和輔助臨床診斷或觀察療效的膳食。包括：膽囊造影檢查膳食，胃腸運動試驗膳食，肌酐試驗膳食，葡萄糖耐量試驗膳食，潛血試驗膳食，鈣、磷代謝試驗膳食等。適用范圍：診斷有無消化道出血或原因不明的病人。食用方法及注意事項：實驗前3天禁食含鐵劑藥物及大量綠色蔬菜，第四天開始流取糞便作潛血檢查。

潛血試驗飲食適用范圍：需要進行造影檢查膽囊、膽