肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防課件

肺腫瘤微波消融術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防2018.4.25肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防相對禁忌癥1.靶病灶緊貼肺動(dòng)脈一級分支、肺門、主支氣管或縱膈，難以規(guī)避重要組織器官的燒傷；2.肺部轉(zhuǎn)移癌病灶數(shù)目雙側(cè)＞５個(gè)或單側(cè)＞３個(gè)；3.同時(shí)存在肺外腫瘤病灶，已經(jīng)全身化療但是腫瘤的生長沒有被系統(tǒng)化療控制；4.Ｚｕｂｒｏｄ－ＥＣＯＧ－ＷＨＯ生活質(zhì)量評分（ＺＰＳ評分）大于等于2分；5.合并存在活動(dòng)性的肺部炎癥或感染；6.嚴(yán)重出血傾向（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞１．５或血小板計(jì)數(shù)＜５０Ｘ１０*９/L）；7.預(yù)期生存不足３月。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備1.病人與家屬的溝通，充分的配合，（體位舒適度）簽署同意書2.進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括肺功能、心功能、心電圖、凝血功能、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能和其它常規(guī)檢驗(yàn)、增強(qiáng)胸部ＣＴ掃描3.對病人情況、腫瘤情況、消融目的和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評估，制訂消融手術(shù)具體方案，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案4.合格的器材、物品準(zhǔn)備5.應(yīng)用抗凝、抗血小板治療的患者，在術(shù)前７天停用，以降低出血并發(fā)癥的發(fā)生6.術(shù)前針

肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防術(shù)中心電監(jiān)護(hù)肺微波消融對患者的血壓、心率等血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸功能可能產(chǎn)生影響，所有患者的消融都在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，電極片避開穿刺部位，監(jiān)護(hù)血壓、心率、心電、血氧飽和度、呼吸節(jié)律。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧？保持輸液通道暢通，保證可隨時(shí)給予靜脈藥物治療。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防

基礎(chǔ)CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)肺穿刺肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防常見并發(fā)癥罕見并發(fā)癥氣胸出血咳嗽疼痛發(fā)熱胸膜反應(yīng)胸腔積液消融后綜合征心包填塞腦梗死支氣管胸膜瘺呼吸心跳驟停肺栓塞急性腎衰竭呼吸衰竭皮膚灼傷肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防氣胸氣胸是常見的手術(shù)并發(fā)癥，雖然發(fā)生率相對較高，但不增加患者的死亡率。

氣胸的發(fā)生與患者年齡大，穿刺路徑經(jīng)過肺大泡、葉間裂，多個(gè)病灶同時(shí)消融反復(fù)穿刺、肺氣腫、病灶距胸壁距離、病人劇烈咳嗽等因素有關(guān)。

肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防術(shù)后對患者進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，一般對于肺壓縮≤2cm少量氣胸不需要處理，注意觀察，保守治療即可。肺壓縮>2cm的中量以上的氣胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，無氣體引流出后，復(fù)查胸片。臨床上需要注意的是遲發(fā)性氣胸的發(fā)生，一般認(rèn)為消融后72h后發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸。如患者術(shù)后2~3d出現(xiàn)胸悶、氣促、甚至呼吸困難的癥狀，建議行胸部X線檢查，以排除遲發(fā)性氣胸。研究發(fā)現(xiàn)靠近胸膜處的病灶，易發(fā)生遲發(fā)性氣胸，如果忽視遲發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后甚至危及生命。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防出血包括肺實(shí)質(zhì)出血、胸腔積血、肋間動(dòng)脈出血等。肺實(shí)質(zhì)出血與穿刺路徑上有肺血管、病灶血供豐富、病灶位于中下葉、針道消融不充分等因素有關(guān)。對于肺實(shí)質(zhì)出血，應(yīng)立即予止血治療，予心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，復(fù)查胸部CT，密切關(guān)注病情變化。對于咯血患者，注意患側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。若出血進(jìn)行性增多，內(nèi)科保守治療無效，可行介入栓塞治療或外科干預(yù)。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防胸腔積血考慮與穿刺過程中損傷大血管有關(guān)，對于生命體征平穩(wěn)，積液量不增多的患者穿刺置管引流即可，對生命體征不平穩(wěn)的患者應(yīng)行介入栓塞治療或外科干預(yù)。肋間動(dòng)脈出血是穿刺過程中直接損傷肋間動(dòng)脈所致。穿刺時(shí)應(yīng)注意避開肋間動(dòng)脈走行區(qū)，不要緊貼肋骨下緣穿刺，充分消融針道以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防咳嗽咳嗽與術(shù)中病灶局部溫度過高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜有關(guān)。術(shù)前可常規(guī)應(yīng)用可待因片、阿桔片等鎮(zhèn)咳藥物，必要時(shí)可給予藥物霧化吸入，術(shù)中出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)暫停治療，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用止咳、化痰藥物。術(shù)后劇烈咳嗽（腫瘤壞死、活瓣）行CT、氣管鏡檢查肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防疼痛在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛(尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時(shí)常常需要止痛治療)。肺組織炎癥水腫所致，當(dāng)胸膜或肋間神經(jīng)受炎癥波及時(shí)疼痛更為明顯。多數(shù)患者在術(shù)中及術(shù)后數(shù)天內(nèi)有1~2級的疼痛，也有人維持1~2周，一般無需特別處理，重度者需要對癥處理。原因考慮可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等單變量和多變量分析研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1cm以內(nèi)顯著相關(guān)。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防術(shù)前止痛針術(shù)中止痛針術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者呼吸頻率及血氧飽和度，對術(shù)后手術(shù)區(qū)疼痛患者耐心解釋疼痛原因，消除顧慮，對疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸困難的患者，根據(jù)疼痛治療的“三級階梯”原則治療；必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等輔助藥物。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防發(fā)熱、感染抗生素應(yīng)用：消融范圍大、壞死多、阻塞性肺炎、合并出血

若消融術(shù)后5d體溫仍然>38.5℃，首先要考慮肺部感染。監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，根據(jù)痰或血或膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素；如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流，并沖洗，記錄引流量。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防

需要注意的是放療以后再消融的患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎，在間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上易發(fā)生感染，要引起充分注意，可以霧化吸入藥物治療。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防胸膜反應(yīng)消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)等均可導(dǎo)致胸膜反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，避免精神過度緊張。術(shù)前鎮(zhèn)靜針應(yīng)用。手術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)靜推地塞米松、肌注654-2或阿托品，或者徹底麻醉附近胸膜后再行消融。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防胸腔積液胸腔積液多被認(rèn)為是胸膜對熱損傷的交感反應(yīng)，胸膜燒傷所致的無菌性胸膜炎癥也是重要機(jī)制之一。Ｔａｊｉｒｉ等研究了胸膜溫度對氣胸和胸腔積液的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中胸膜的高溫與氣胸?zé)o關(guān)，而與胸腔積液密切相關(guān)，這里探討的反應(yīng)性胸腔積液和胸腔內(nèi)出血不同，后者也表現(xiàn)為胸腔積液，但不是發(fā)生在術(shù)后，而大多是發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中，易于鑒別。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防消融后綜合征

消融后綜合征是術(shù)后常見并發(fā)癥，約2/3患者會(huì)發(fā)生，表現(xiàn)為低熱及全身不適，是一過性自限性癥狀。

考慮與腫瘤壞死吸收有關(guān)。其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于治療時(shí)壞死的范圍及患者的身體狀況，小的病灶可能不會(huì)出現(xiàn)，大部分患者癥狀持續(xù)2~7d。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者體溫變化，積極對癥支持治療，囑患者多飲水，體溫若持續(xù)升高，可給予退熱、補(bǔ)液等處理。

肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防心包填塞

少量心包積液(<100ml)即刻停止消融治療，密切觀察病情變化，進(jìn)入急診搶救狀態(tài)，做好心包穿刺引流準(zhǔn)備等；

中等量以上心包積液(>100ml)急診行心包穿刺引流和相應(yīng)搶救治療。

對鄰近心臟的腫瘤，穿刺過程中要仔細(xì)定位，逐步進(jìn)針，反復(fù)掃描。當(dāng)腫瘤臨近心臟時(shí)應(yīng)與心臟平行進(jìn)針，盡量避免消融針朝向心臟進(jìn)針。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防腦梗死文獻(xiàn)報(bào)道，大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢，是非常少見、致命的并發(fā)癥。發(fā)生空氣栓塞繼發(fā)腦梗死的患者?；颊咴诖┐踢^程中突然意識不清，呼吸不規(guī)則，陣發(fā)性四肢抽搐，頭顱CT顯示，大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在低密度影，考慮為空氣栓塞。

立即給患者吸純氧，頭低足高位，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、瞳孔對光反射等，給予安定減輕抽搐，給予甘露醇、激素減輕腦水腫，并轉(zhuǎn)入ICU治療。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防支氣管胸膜瘺罕見(<1%)，多表現(xiàn)為較長時(shí)間的氣胸或液氣胸。主要與病灶鄰近胸膜、過度消融、合并慢性阻塞性肺氣腫等因素有關(guān)，大多數(shù)保守治療可以恢復(fù)，少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難，可行胸膜硬化術(shù)、支氣管內(nèi)栓塞術(shù)或外科手術(shù)。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇搶救

過敏性休克失血性休克肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防肺栓塞熱消融形成大量凝固性壞死，查凝血四項(xiàng)、D-二聚體活血化瘀藥物的應(yīng)用舒血寧、杏丁、樂坦肝素肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防腎衰竭大量壞死物質(zhì)使腎功衰竭注意水化、利尿，注意尿量肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防呼吸衰竭針對的人群主要是體質(zhì)差不能耐受手術(shù)治療的病例，老年人居多，這些患者常合并有心、肺的基礎(chǔ)疾患，肺功能狀況不理想，消融后肺炎、出血、氣胸、膿腫等并發(fā)癥都會(huì)損害呼吸功能。術(shù)后１－３月，肺功能下降，這與胸膜炎癥和瘤周肺組織受損范圍有關(guān)；經(jīng)過術(shù)后初期的下降，受損的肺功能可以恢復(fù)到消融前水平。但是，在肺功能恢復(fù)前，很可能因并發(fā)癥的出現(xiàn)而誘發(fā)呼吸衰竭。肺腫瘤微波消融并發(fā)癥的處理及預(yù)防皮膚灼傷Ⅰ度灼傷：皮膚發(fā)紅、疼痛、觸痛、有滲出或水腫，但無水皰。Ⅱ度灼傷：皮膚水皰，底部呈紅色或白色，充滿了清澈、粘稠的液體。Ⅲ度灼傷：皮膚全層灼傷，表面發(fā)白或者黑