第三十五章腹部損傷講課稿

第三十五章腹部損傷第一節(jié)概述一、發(fā)生率及死亡率腹部創(chuàng)傷無論在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時(shí)約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時(shí)約占5%～8%，在對(duì)越自為反擊戰(zhàn)中為4%。腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵問題在于有無內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對(duì)傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療。腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系，傷后二小時(shí)內(nèi)獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時(shí)間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要提高搶救及診治技術(shù)，防止漏診。二、分類及其特點(diǎn)腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：（一）開放傷，以戰(zhàn)時(shí)最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透?jìng)头谴┩競(jìng)麅深?，前者是指腹膜已?jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。（二）閉合傷，系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因?yàn)?，開放性損傷即使涉及內(nèi)臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內(nèi)臟損傷，有時(shí)是很困難的。如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。三、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷的癥狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時(shí)可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時(shí)間的推移而加重或擴(kuò)大。單純腹壁損傷通常不會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐或休-復(fù)正常。如果傷及內(nèi)臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)?，血壓也隨之下降，最后出現(xiàn)休克。胃腸道破裂對(duì)脈搏，血壓的影響與損傷部位有關(guān)。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學(xué)性胃腸液的強(qiáng)烈刺激，早期出現(xiàn)脈率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)，但經(jīng)過短時(shí)間后多可好轉(zhuǎn)，隨后在細(xì)菌性腹炎明顯時(shí)又再度惡化。回腸，結(jié)腸破裂，由于腸內(nèi)容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。（二）腹痛、腹內(nèi)臟器傷除少數(shù)因嚴(yán)重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對(duì)診斷很有幫助。（三）惡心嘔吐、空腔臟器破裂，內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。（四）腹脹早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產(chǎn)生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等癥狀。（五）腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征除單純脾破裂對(duì)腹膜刺激輕外，其它腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。（六）肝濁音界消失肝濁音界消失對(duì)閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。（七）移動(dòng)性濁音傷后早期出現(xiàn)移動(dòng)性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因?yàn)榕K器附近積存凝血塊所致。（八）腸鳴音減弱或消失早期由于反射性腸蠕動(dòng)受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。四、診斷了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時(shí)因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）同時(shí)進(jìn)行。腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，首先應(yīng)確定有無內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)，部位和嚴(yán)重程度，同時(shí)還應(yīng)注意有無腹部以外的對(duì)生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時(shí)治療。（一）閉合傷1.有無內(nèi)臟傷多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進(jìn)行短時(shí)間的嚴(yán)密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷，致使腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。例如，合并顱腦損傷時(shí)，傷者可因意識(shí)障礙而無法提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時(shí)，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長(zhǎng)骨骨折時(shí)，骨折部的劇痛和運(yùn)動(dòng)障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：（1）詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時(shí)間，受傷地點(diǎn)，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識(shí)障礙或因其它情況不能回答問話時(shí)，應(yīng)向現(xiàn)場(chǎng)目擊者或護(hù)送人詢問。（2）重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測(cè)定，注意有無休克征象。（3）全面而有重點(diǎn)的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動(dòng)性濁音，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無損傷。（4）進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)則略見升高，空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時(shí)，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。當(dāng)有以下情況時(shí)之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。③明顯的腹膜刺激征者。④有移動(dòng)性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；⑤有嘔血、尿血或便血者；⑥直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動(dòng)或指套有血跡者；⑦受傷當(dāng)時(shí)臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。2.什么臟器傷要解決這一問題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進(jìn)一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，常可根據(jù)壓痛部位來判斷什么臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，單純實(shí)質(zhì)臟器損傷時(shí)，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音。因此必須嚴(yán)密觀察傷情及體征的變化，定期測(cè)量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要癥狀，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腸麻痹等。空腔臟器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞增多等征象。以下各項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)于確定那一類臟器破裂有一定價(jià)值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。3.是否有多發(fā)性損傷現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式或交通工具的發(fā)展，多發(fā)損傷的發(fā)生率日益增高，各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全面觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。4.常用的輔助檢查（1）診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽性率可達(dá)90%以上，故對(duì)診斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內(nèi)臟損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。但在嚴(yán)重腹脹或有腸麻痹，或既往有腹腔嚴(yán)重感染及做過大手術(shù)，疑有廣泛腹腔粘連的情況應(yīng)慎重。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號(hào)針頭或16～20號(hào)腰穿刺針進(jìn)行腹腔穿刺。進(jìn)腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進(jìn)針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃腸內(nèi)容物、膽汁、混濁腹水，尿液則為陽性。疑有胰腺損傷，可測(cè)定抽出液的淀粉酶含量，亦可用帶針芯的套管針進(jìn)行穿刺。入腹腔后，拔出針芯，將有側(cè)孔的墊料管徑針管送入腹腔深處，然后回抽。有時(shí)可因穿刺針管或塑料管被大網(wǎng)膜堵塞，或腹腔內(nèi)液體未流至穿刺區(qū)，抽不到液體而出現(xiàn)假陰性。此時(shí)，如仍有內(nèi)臟損傷可疑時(shí)，可更換穿刺部位再行穿刺。若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷，可采取診斷性腹腔灌洗術(shù)進(jìn)一步檢查。穿刺部位常于腹中線，在臍與恥骨聯(lián)合連線上方處。穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同。用帶針芯套管針刺入腹腔，將有側(cè)孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端連接無菌輸液瓶，將500～1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔。當(dāng)液體流完后，把輸液瓶轉(zhuǎn)移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶。然后，取瓶中液體三管，每管約10毫升，分送化驗(yàn)檢查紅細(xì)胞與白細(xì)胞計(jì)數(shù)，淀粉酶測(cè)定，細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色查細(xì)菌，有符合以下任何一項(xiàng)結(jié)果者為陽性：①肉眼觀為血液，胃腸道內(nèi)容，膽汁或尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬/mm3或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500/mm3；③淀粉酶含量超過1000索氏化單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（2）放射線檢查：腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應(yīng)行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對(duì)于腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時(shí)可見左膈升高，胃受壓右移，胃結(jié)腸間距增寬，左側(cè)下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動(dòng)脈造影，對(duì)內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價(jià)值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴(yán)重，有些處于休克狀態(tài)，實(shí)際上，這些檢查常受到很大限制。（3）超聲波檢查，對(duì)內(nèi)臟的外形，大小，腹腔內(nèi)積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。此外，有條件的還可以進(jìn)行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設(shè)備，傷員情況較重而受到很大的限制。（二）火器傷，腹部戰(zhàn)傷以穿透?jìng)麨橹?，因?yàn)楦共坑袀?，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結(jié)合受傷當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)（圖2-83）。可以判斷腹內(nèi)有無臟器傷，若傷口內(nèi)有內(nèi)臟脫出，流出腸內(nèi)容物或較多的血液，診斷便可肯定。腹部開放性損傷，只要腹膜穿破，在野戰(zhàn)情況下就應(yīng)是剖腹探查的指征，但傷道出入口位于腹部以外的，如果腹部體征不明顯，即可造成診斷上的錯(cuò)誤。傷道方向?qū)Ω共績(jī)?nèi)臟雖可作一估計(jì)，但不能肯定，因輕武器的口徑小，子彈輕，擊中人體后碰到不同密度的組織可改變方向。對(duì)傷道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或會(huì)陰部的傷員，必須詳細(xì)檢查腹部，注意有無臟器損傷。如一組329例腹部火器傷中，有135例的出入口不在腹部，占41%。在胸腹聯(lián)合傷中，腹部傷漏診斷較多，如一組75例胸腹聯(lián)合傷中，在一線醫(yī)院漏診斷的有28例，占39.3%。由于明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸癥狀，在搶救時(shí)醫(yī)生注意力往往集中在胸部傷，而忽視了腹部傷，總之傷口不在腹壁的腹內(nèi)臟器傷的診斷，須結(jié)合腹部閉合傷各種檢查，仔細(xì)分析，可疑腹內(nèi)臟器傷難以排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查。野戰(zhàn)條件下腹部創(chuàng)傷的診斷與平時(shí)相比應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①野戰(zhàn)條件下由于設(shè)備簡(jiǎn)單，某些常規(guī)檢查在戰(zhàn)地難以做到，因而，腹部創(chuàng)傷的診斷主要依賴臨床體檢，不應(yīng)過分依賴化驗(yàn)，放射線檢查及其它特殊檢查。②對(duì)可疑的腹部創(chuàng)傷由于人力少。傷員流動(dòng)性大，難于反復(fù)的系統(tǒng)的長(zhǎng)時(shí)間觀察，要盡快做出果斷的處理決定。③戰(zhàn)時(shí)對(duì)腹部傷的診斷，只要肯定有內(nèi)臟傷即使不能確定為某一或某些臟器傷亦應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查。④戰(zhàn)時(shí)腹部閉合傷或傷口在會(huì)陰部，臀部，陰毛區(qū)的傷員，如腹部有刺激征存在則應(yīng)仔細(xì)判斷，不要漏診或誤診。⑤臨床檢查難于排除腹內(nèi)臟器傷者，可行剖腹探查，切不可冒險(xiǎn)將可疑內(nèi)臟傷的傷員后送。戰(zhàn)時(shí)剖腹探查的適應(yīng)癥應(yīng)較平時(shí)適當(dāng)放寬，以免漏診，漏治。四、治療（一）急救與后送腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應(yīng)先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機(jī)能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時(shí)，應(yīng)迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動(dòng)前應(yīng)初步固定。休克發(fā)生前應(yīng)積極預(yù)防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補(bǔ)充液體，當(dāng)休克發(fā)生后，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復(fù)血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因?yàn)樵诟共總?，可能有下腔靜脈系統(tǒng)的血管損傷，用下肢輸血有增加內(nèi)出血的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹部有傷口時(shí)，應(yīng)立即予以包扎。對(duì)有內(nèi)臟脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔?？捎眉本劝虼髩K敷料嚴(yán)加遮蓋，然后用軍用碗（或用寬皮帶作為保護(hù)圈）蓋住脫出之內(nèi)臟，防止受壓，外面再加以包扎（圖2-84）。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴(kuò)大，將內(nèi)臟送回腹腔，因此時(shí)的主要矛盾是腸壞死而不是感染。脫出的內(nèi)臟如有破裂，為防止內(nèi)容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時(shí)鉗閉，將鉗子一并包扎在敷料內(nèi)，隨傷員后。如果腹壁大塊缺損，脫出臟器較多，在急救時(shí)應(yīng)將內(nèi)臟送回腹腔，以免因暴露而加重休克。在急救處理同時(shí)，應(yīng)用抗菌素如破傷風(fēng)抗毒素等疑有內(nèi)臟傷者，一律禁食，必要時(shí)可放置胃腸減壓管抽吸胃內(nèi)容物。有尿潴留的傷員應(yīng)導(dǎo)尿作檢查，并留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量。急救處理后，在嚴(yán)密的觀察下，盡快后送，后送途中，要用衣物墊于膝后，使髖膝呈半屈狀以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。（二）早期處理1.檢傷分類和術(shù)前處理應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，檢傷分類的目的是判斷有無內(nèi)臟傷，使有適應(yīng)證的傷員盡早手術(shù)。內(nèi)出血在和內(nèi)臟內(nèi)容物刺激都可出現(xiàn)休克，這類傷員應(yīng)緊急剖腹手術(shù)，但手術(shù)必然會(huì)加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，將血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術(shù)，如經(jīng)過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續(xù)內(nèi)出血，而且出血速度很快，應(yīng)在加強(qiáng)抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹止血處理內(nèi)臟傷，只有止住了血，才能控制休克。2.手術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前準(zhǔn)備主要是抗休克、其措施為：（1）保持呼吸道通暢、吸氧；（2）立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，并抽血行血型鑒定，交叉配血；（3）立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，隨即輸血，在多數(shù)病人血壓能夠回升；（4）安放留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量；（5）放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓；（6）術(shù)前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。3.手術(shù)治療一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進(jìn)行治療。腹腔內(nèi)臟損傷常需要進(jìn)行手術(shù)治療——剖腹探查術(shù)。剖腹探查的適應(yīng)證如下：（1）有明顯的腹腔內(nèi)臟損傷的征象者；（2）休克經(jīng)治療，血壓仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）觀察中的傷員出現(xiàn)上述情況者；（4）戰(zhàn)時(shí)，前一級(jí)醫(yī)療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現(xiàn)上述征象者。麻醉選擇：腹腔內(nèi)出血的傷員，以氣管內(nèi)插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。手術(shù)切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作簡(jiǎn)單，出血少便于探查，開關(guān)腹快，又可根據(jù)情況延長(zhǎng)切口。探查步驟：剖腹探查手術(shù)要求動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確、輕柔、既有重點(diǎn)，又要按一定次序進(jìn)行以免遺漏。特別要注意探查胃后壁，賁門附近、胰腺、十二指腸和升、降結(jié)腸后壁及外側(cè)壁、結(jié)腸肝、脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷。開腹后，可根據(jù)腹腔內(nèi)容物判斷哪一類內(nèi)臟損傷，切開腹膜時(shí)，有大量血液自腹腔溢出，表示有實(shí)質(zhì)性臟器或大血管破裂；有氣體或消化道內(nèi)容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時(shí)，表示有膽道系統(tǒng)或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時(shí)，表示有回腸下端或結(jié)腸損傷；有尿液或聞到尿味時(shí)，表示有輸尿管或膀胱損傷。內(nèi)臟損傷的處理是按“先止血，后修補(bǔ)”的原則，腹腔內(nèi)的大量血液，應(yīng)迅速吸出，并用手捧出血塊，然后逐一檢查實(shí)質(zhì)臟器。探查的順序是：脾、肝、腸系膜，盆腔臟器，再切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊檢查胰腺；如發(fā)現(xiàn)出血來自腹膜后，應(yīng)切開后腹膜清除血腫，并探查腎臟及腹膜后大血管。找出出血點(diǎn)徹底止血。止血時(shí)，先用手指壓迫出血點(diǎn)，迅速吸凈腹腔積血，看清出血部；然后結(jié)扎止血。切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官。然后再順序檢查空腔臟器。從上腹部開始檢查胃之前后壁，十二指腸、空腸，回腸逐段向下。最后檢查結(jié)腸或直腸，發(fā)現(xiàn)胃腸壁破裂時(shí)，應(yīng)暫時(shí)用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸內(nèi)容物流入腹腔，待檢查完畢后再行處理。一般先處理結(jié)腸和末端回腸的裂口，因其內(nèi)容物多為糞便，感染力強(qiáng)，然后再處理胃和空腸。在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情。對(duì)腹腔內(nèi)的異物和失去活力的組織，血塊均應(yīng)清除，如污染嚴(yán)重，應(yīng)用大量鹽水沖洗腹腔，腹腔內(nèi)置雙套管引流負(fù)壓吸引，并在腹膜外放置橡皮片引流。切口縫合，切口污染不嚴(yán)重者可分層縫合。切口污染嚴(yán)重，腸線縫合腹膜后，其余各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開。對(duì)腹壁有較大缺損無法縫合時(shí)，可用大網(wǎng)膜覆蓋內(nèi)臟，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護(hù)內(nèi)臟，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。4.術(shù)后處理腹部手術(shù)后，必須行持續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)為止。如果有胃腸造瘺，也應(yīng)同時(shí)用吸引器負(fù)壓吸引，吸引時(shí)間與前者相同，當(dāng)造瘺目的完成后，造瘺管一般最早可在二周后拔除。術(shù)后傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質(zhì)溶液，維持營(yíng)養(yǎng)和水電介質(zhì)平衡。有貧血和低蛋白血癥者要適當(dāng)?shù)妮斎胙獫{、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復(fù)后，才能逐步口服流質(zhì)、半流質(zhì)食物。廣譜抗菌素的全身應(yīng)用或聯(lián)合使用，一般延續(xù)到炎癥消退為止。腹腔引流物應(yīng)在術(shù)后4～5天取出。為止血用的填塞物，可在術(shù)后4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。腹部手術(shù)后傷員，在病情穩(wěn)定后，宜早期下床活動(dòng)，以防術(shù)后腸粘連。第三節(jié)腹腔內(nèi)個(gè)別臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則一、肝臟外傷肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時(shí)發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時(shí)血液由于通過膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先試行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方可進(jìn)行結(jié)扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進(jìn)行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴(yán)重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴(yán)重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時(shí)，需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流，暫時(shí)阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時(shí)處于“無血狀態(tài)”下修補(bǔ)肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無條件行較大手術(shù)的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長(zhǎng)紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術(shù)后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強(qiáng)抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式，在創(chuàng)面或肝周圍應(yīng)留置引流物進(jìn)行通暢引流。二、脾臟外傷脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）；被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等有三種。前二種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。如未被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治中措手不及的局面。這種情況常發(fā)生于外傷后1～2周，應(yīng)予警惕。臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，在這種情況下，出血量大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救以致死亡。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。至于手術(shù)方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術(shù)野，充分顯露，以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中盲目鉗夾，如果腹內(nèi)確無其它臟器破裂，可收集未污染的腹內(nèi)積血，過濾后進(jìn)行自體輸血。近年由于對(duì)人體免疫功能的認(rèn)識(shí)，有人主張以裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)替代脾切除術(shù)，以免日后招致嚴(yán)重的全身感染（以肺炎球菌為主病原的兇險(xiǎn)感染）。這些手術(shù)方法已有成功的報(bào)道，對(duì)于表淺或局限的脾臟破裂，可以考慮試用。對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉粹性脾破裂，有人主張將切除的脾臟切成小薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)，總量約占原脾的1/3，以恢復(fù)脾功能。對(duì)于這類保脾手術(shù)的評(píng)價(jià)，在兒童中已較為肯定；在成人，則有待進(jìn)一步深入研究積累更多資料，目前尚無統(tǒng)一的意見。三、胰腺損傷胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機(jī)會(huì)較小。損傷后臨床表現(xiàn)無明顯特異性，不易早期診斷。有下列情況時(shí)，應(yīng)警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有嚴(yán)重?cái)D壓傷，特別是暴力直接作用于上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征，部分傷員因膈肌受刺激出現(xiàn)有背部痛，部分傷員形成胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時(shí)腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。胰腺損傷的處理原則：①在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網(wǎng)膜囊有腹膜后血腫，應(yīng)切開腹膜進(jìn)行探查；②胰腺損傷的處理根據(jù)主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補(bǔ)，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側(cè)，術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引，一般引流7～10日后拔除。四、膽囊和膽總管損傷膽囊和膽總管單純損傷極少見，往往與肝、十二指腸、胰腺傷合并存在，損傷時(shí)有大量膽汁進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷后，可根據(jù)傷情作膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。五、胃損傷胃損傷在閉合性腹部傷中較少見、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時(shí)腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內(nèi)臟器損傷。胃的血液供應(yīng)豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術(shù)探查時(shí)應(yīng)切開胃橫結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁進(jìn)行詳細(xì)的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補(bǔ)，廣泛的挫裂傷而修補(bǔ)困難時(shí)，可施行胃部分切除術(shù)。六、十二指腸損傷十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染；此時(shí)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見右腎和腰大肌輪廓模糊。有時(shí)可見腹膜后有氣泡；積氣多時(shí)，腎臟輪廓可清晰顯示?？诜苄栽煊皠┛梢娖渫庖纭Ｖ蹦c內(nèi)指檢時(shí)有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)應(yīng)切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ)，裂口較大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補(bǔ)后應(yīng)在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內(nèi)容物提供出路。以上手術(shù)后，均應(yīng)將引流管置入上段十二指腸內(nèi)，以保證良好愈合。七、小腸破裂小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口