肛腸科治療操作規(guī)范方案增補(bǔ)

...WD......WD......WD...肛腸科治療操作標(biāo)準(zhǔn)（增補(bǔ)）目錄第一節(jié)

痔的手術(shù)一、內(nèi)痔注射療法（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知二、開放式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知三、閉合式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH）（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知五、閉合式痔切除術(shù)（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知第二節(jié)

肛瘺一、肛瘺掛線術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知二、肛瘺切開術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知三、蹄鐵型肛瘺切開＋掛線術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知第三節(jié)

肛裂一、肛裂切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知二、內(nèi)括約肌切斷術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知第四節(jié)

肛管及直腸脫垂一、直腸脫垂注射療法（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知二、Ripstein直腸固定術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知三、直腸前壁折疊術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知四、經(jīng)會陰部脫垂腸管切除術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知五、肛門環(huán)縮術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知六、

STARR手術(shù)（一）適應(yīng)癥（二）禁忌癥

（三）操作方法及程序（四）本卷須知第五節(jié)

直腸息肉一、經(jīng)肛門局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知二、經(jīng)骶尾局部切除術(shù)（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知第六節(jié)

藏毛竇等骶尾部竇道一切除一期縫合

（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知

二切除局部縫合

（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知三切除傷口開放次期縫合

（一）適應(yīng)癥

（二）操作方法及程序（三）本卷須知第一節(jié)

痔的手術(shù)一、內(nèi)痔注射療法（一）【適應(yīng)證】Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度內(nèi)痔。（二）【禁忌證】1有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。2合并肛裂、肛瘺、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔有潰瘍和炎癥者。3妊娠期婦女。（三）【操作方法及程序】1體位及注射前檢查：可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛周皮膚，采用局麻使括約肌松弛利于顯露內(nèi)痔和操作。肛管及直腸腔消毒后置入肛門鏡明確痔的位置。2向上向下推移肛門鏡，使內(nèi)痔突入鏡內(nèi)。消毒后將針刺入內(nèi)痔黏膜下層。3抽吸無回血后注入少量藥液，確認(rèn)藥液注入黏膜下層后根據(jù)所使用的藥物及劑量再繼續(xù)注射。4注射完畢后，將針抽出。一般每次注射1～3個內(nèi)痔。（四）【本卷須知】1注射藥液防止在同一平面，防止治療后形成環(huán)狀狹窄。2注射藥液分布要均勻，集中一個部位易引起硬節(jié)和壞死。3注射深淺要適當(dāng)，過深進(jìn)入肌層或過淺注入黏膜層，都易引起壞死。4注射藥量防止過大，過大易引起硬節(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。二、開放式痔切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔。（二）【禁忌證】1有嚴(yán)重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。2合并肛周膿腫、復(fù)雜性肛瘺、結(jié)直腸炎者慎行該手術(shù)。3妊娠婦女。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)日晨洗腸1～2次;采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者術(shù)日晨禁食水。2麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。3體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。4顯露內(nèi)痔：可采用肛管擴(kuò)張法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi)痔。5血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門外，顯露脫出內(nèi)痔上部直腸黏膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開一25～3cm的V形切口。6用組織剪刀將外痔和脫垂的內(nèi)痔組織由其下方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌外表別離，向上達(dá)內(nèi)痔的根部。7可吸收縫線將痔蒂貫穿縫扎，切除痔組織，注意要保存05～1cm痔蒂殘端。其他部位的痔以同法切除，檢查無出血后將各結(jié)扎的痔蒂推至肛管內(nèi)。（四）【本卷須知】1手術(shù)時務(wù)必保存無病變或病變不嚴(yán)重的肛墊組織。2別離外痔和內(nèi)痔組織時注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。3結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。4術(shù)后給予適當(dāng)抗生素，滲透性糞便軟化劑，保持大便通暢。5便后溫?zé)嶙?，保持?chuàng)面清潔。三、閉合式痔切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔。（二）【禁忌證】同“開放式痔切除術(shù)”。（三）【操作方法及程序】術(shù)前準(zhǔn)備、體位、麻醉同“開放式痔切除術(shù)”。1組織鉗夾住齒狀線下外痔和（或）皮贅，用組織剪沿肛管方向剪開，顯露其上方的外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌，繼續(xù)向上剪開直到能夠切除幾乎所有的痔組織，至此別離到痔組織的最上端。2用止血鉗夾于痔蒂，用可吸收縫線將痔蒂貫穿結(jié)扎，然后切除痔組織。（四）【本卷須知】同“開放式痔切除術(shù)”。四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH）（一）【適應(yīng)證】1內(nèi)痔Ⅲ、Ⅳ度伴有環(huán)狀脫垂者。2單個脫垂內(nèi)痔以局部切除為宜者。（二）【操作方法及程序】1病人取截石位或折刀位。2保持痔原位脫出的情況下置入特制肛管擴(kuò)張器,取出內(nèi)栓并加以固定。3放入荷包縫合輔助肛鏡，根據(jù)痔脫垂的具體程度在距齒狀線上25～40cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持在同一水平。一般行單荷包縫合，也可據(jù)實際情況行雙重荷包縫合。4放入吻合器，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)。5旋緊吻合器，女性病人注意勿夾入陰道后壁組織。6擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意檢查切除黏膜的完整性。7仔細(xì)檢查吻合口，遇有搏動出血的部位必須縫扎止血。（三）【本卷須知】1注意觀察術(shù)后出血（包括早期及1周左右的繼發(fā)性出血）。2圍手術(shù)期可適當(dāng)加用局部或全身性抗感染藥物。五、血栓性外痔摘除術(shù)（一）【適應(yīng)證】發(fā)病在1～3d內(nèi)，疼痛劇烈，腫塊沒有縮小趨勢者。假設(shè)發(fā)病3～4d以后疼痛輕微，腫塊有縮小趨勢者，往往不需要手術(shù)治療。（二）【操作方法及程序】1術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備。2局麻后，在血栓所在處做放射狀切口，切開皮膚后，見紫紅色血塊，用大拇指和示指從血栓的基底部向切口方向?qū)⑷磕獕K擠出。3如血栓周圍已有粘連，用小彎剪做銳行別離，將血栓完整地摘除。4如仍遇有困難，改用刮匙分塊去除。5創(chuàng)口內(nèi)填以凡士林油紗布，創(chuàng)面不縫合，任其逐漸愈合。（三）【本卷須知】1血栓如不能完全摘除，術(shù)后疼痛、腫脹等病癥往往不能緩解，故術(shù)中要仔細(xì)檢查創(chuàng)口，將血栓全部取凈。2如血栓較大，皮膚過多，可切除局部多余皮膚，以免術(shù)后遺留皮贅。第二節(jié)

肛瘺一、肛瘺掛線術(shù)（一）【適應(yīng)證】1距肛緣3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)、外口的低位肛瘺。2肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘺。3復(fù)雜性肛瘺行切開或切除術(shù)的輔助方法。（二）【禁忌證】1伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。2病人肛門周圍有皮膚病。3癌癥并發(fā)的肛瘺。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前3～4h灌腸1次。2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任選1種。3病人可取側(cè)臥位、截石位或折刀位。4先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒狀線附近處找到內(nèi)口。然后將示指伸入肛管，摸索探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。5將探針頭從瘺管內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。6提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)、外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住，在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎然后松開止血鉗，切口敷以凡士林油紗布。（四）【本卷須知】1要正確地找到內(nèi)口，注意探針插入時不能使用暴力，以防造成假道。一般在探針穿出內(nèi)口時，如不出血，證明內(nèi)口位置準(zhǔn)確。2術(shù)后每日用溫水或1∶5000高錳酸鉀溫水坐浴，并更換敷料。橡皮筋一般在10d左右脫落，假設(shè)10d以后橡皮筋仍未脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。3橡皮筋脫落后，應(yīng)每日檢查創(chuàng)口，勿使創(chuàng)面肉芽組織從基底部向外逐漸生長，防止外表皮膚過早粘連。二、肛瘺切開術(shù)（一）【適應(yīng)證】1低位直型或彎型肛瘺，其管壁纖維組織較少者。2黏膜下瘺或肛管皮下瘺。3在多發(fā)性肛瘺的病人，為了減少肛管周圍組織的缺損，側(cè)支瘺管或較小的瘺管適用切開術(shù)。4配合掛線術(shù)治療高位或復(fù)雜性肛瘺。（二）【禁忌證】同“掛線術(shù)”。（三）【操作方法及程序】1術(shù)前3～4h灌腸1次。2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任選1種。3病人可取側(cè)臥位、截石位或折刀位。4對低位直型肛瘺可用探針確定瘺管的方向和深度后，再用有槽探針從外口插入，內(nèi)口通出，沿探針槽溝方向?qū)浌苋珜忧虚_。用刮匙刮除管壁壞死組織，必要時切除周圍瘢痕組織。5對低位彎型肛瘺，先在肛管內(nèi)塞入一塊白紗布，再從外口注入亞甲藍(lán)少許，如紗布染有藍(lán)色，有助于尋找內(nèi)口，并便于手術(shù)時識別瘺管的走向。(1)用有槽探針緩慢插入，遇有阻力即停頓，然后沿探針用電刀切開皮膚、皮下組織和瘺管外壁，使瘺管局部敞開。(2)再將有槽探針插入瘺管的剩余局部，并逐步以同樣方法用電刀切開探針外表組織，直到瘺管完全切開為止。(3)用刮匙刮除染有藍(lán)色的壞死組織和肉芽組織。再剪除創(chuàng)口邊緣的皮膚和皮下組織，使成為一寬闊的創(chuàng)面，仔細(xì)止血，填塞凡士林油紗條。（四）【本卷須知】1肛瘺切開術(shù)成功的關(guān)鍵在于：正確尋找到內(nèi)口;切開全部瘺管，包括主管、支管及交通管;術(shù)后創(chuàng)口引流通暢。否則會導(dǎo)致手術(shù)失敗。2術(shù)后每天換藥，勿使創(chuàng)面肉芽組織由基底部向上生長，防止皮膚過早粘連，造成假愈合。三、蹄鐵型肛瘺切開＋掛線術(shù)蹄鐵型肛瘺是一種特殊型的貫穿括約肌的肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管由一側(cè)坐骨肛門窩通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀。在齒狀線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目較多，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種，以后者多見。應(yīng)采用切開＋掛線術(shù)。（一）【適應(yīng)證】蹄鐵型肛瘺。（二）【禁忌證】伴有急性感染或積膿時，須先控制感染。（三）【操作方法及程序】1骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。2后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開瘺管直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇，再用有槽探針仔細(xì)探查內(nèi)口，內(nèi)口多在肛管后正中線的齒狀線處。3如瘺管在肛直環(huán)下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部及淺部。4如內(nèi)口過高或瘺管通過肛直環(huán)上方，須采用掛線術(shù)，即先切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋或粗絲線由剩余的管道口通入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛直環(huán)上，這樣可以防止因一次切斷肛直環(huán)而造成肛門失禁。5剪除創(chuàng)口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織，徹底止血后創(chuàng)面填以凡士林油紗布。（四）【本卷須知】1可行分期手術(shù)，第一期將肛直環(huán)下方的瘺管切開，環(huán)上方掛上粗絲線，并結(jié)扎緊。第二期待大局部傷口愈合后，肛直環(huán)大局部已粘連固定，再沿掛線處切開剩余的小局部肛直環(huán)。2在肛瘺治療的全過程中，換藥是重要的一環(huán)，正確的換藥可以促進(jìn)創(chuàng)口的生長，加速愈合。因此換藥時應(yīng)注意：①要詢問病人有無發(fā)熱、疼痛等病癥，假設(shè)有是否與創(chuàng)口有關(guān)，還要結(jié)合創(chuàng)口的情況，判斷是否相符。②注意肉芽組織生長是否安康，有無水腫。③創(chuàng)口有無分泌物，壓迫創(chuàng)口周圍有無分泌物繼續(xù)滲出。④在治療的中、后期，應(yīng)特別注意創(chuàng)口有無粘連及假道形成。3創(chuàng)口生長緩慢，假設(shè)創(chuàng)口大而深，生長緩慢是正常的。假設(shè)生長過于緩慢要注意以下因素：①是否合并有其他疾病，如糖尿病、結(jié)核等。②創(chuàng)口內(nèi)有異物存留，如絲線、敷料或食物殘渣等。③換藥不當(dāng)，處理不及時，造成創(chuàng)口粘連或假道形成。第三節(jié)

肛裂一、肛裂切除術(shù)肛裂切除術(shù)是將肛裂及并發(fā)病變完全切除，形成一新傷口自愈。（一）【適應(yīng)證】1長期反復(fù)發(fā)作的慢性肛裂和長時間經(jīng)非手術(shù)治療無效的肛裂。2肛裂基底部可見內(nèi)括約肌，肛管皮膚角化不完全。3合并有外痔、內(nèi)痔、肥大肛乳頭和肛管狹窄。（二）【禁忌證】肛管及肛周皮膚有感染者，宜在感染控制后再行本手術(shù)。（三）【操作方法及程序】1局麻后擴(kuò)肛，顯露肛裂。2由齒狀線上方向下至肛緣外05cm切開肛裂，3切除肛裂邊緣瘢痕組織、肥大肛乳頭及外痔，形成一梭形傷口。4將黏膜縫于齒狀線，肛管內(nèi)放置凡士林油紗條。（四）【本卷須知】1切開肛裂時切口不要過深，防止損傷肛直環(huán)，造成大便失禁。2切除肥大肛乳頭時防止出血，必要時可將肥大肛乳頭基底部縫扎后再切除。二、內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌易發(fā)生痙攣及收縮，是造成肛裂疼痛的主要原因。故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。（一）【適應(yīng)證】1單純肛裂，便后劇痛，伴有肛管括約肌痙攣。2長時間非手術(shù)治療無效的病人。（二）【操作方法及程序】1后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)(1)局麻后，用雙葉肛門鏡顯示后正中處肛裂，直接經(jīng)肛裂處切斷內(nèi)括約肌下緣，自肛緣到齒狀線，長約15cm，內(nèi)、外括約肌間組織也應(yīng)別離。(2)假設(shè)有哨兵痔或肛乳頭肥大，應(yīng)一并切除。(3)有出血時，可用電灼止血或用1∶1000腎上腺素液棉球壓迫止血。(4)切口敞開，用凡士林油紗布敷蓋。2側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)(1)局麻后，用示指摸到括約肌間溝后，在肛緣外側(cè)皮膚行2cm弧形切口。(2)用中彎止血鉗由切口伸到括約肌間溝，暴露內(nèi)括約肌后，用小彎止血鉗夾住內(nèi)括約肌下緣，并向上別離到齒狀線。(3)在直視下用剪刀將內(nèi)括約肌剪除一局部送活檢，證實是否為內(nèi)括約肌。(4)兩斷端結(jié)扎止血，用細(xì)絲線縫合皮膚。3側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)局麻后，摸到括約肌間溝，將手術(shù)刀或眼科白內(nèi)障刀刺入到內(nèi)、外括約肌之間，由外向內(nèi)將內(nèi)括約肌切斷。防止穿透肛管皮膚。（三）【本卷須知】1括約肌間溝定位要準(zhǔn)確，否則易錯切。2止血要徹底，創(chuàng)口內(nèi)血腫易造成感染。3肛裂伴有外痔、肛乳頭肥大及肛瘺時，一定要同時處理。第四節(jié)

肛管及直腸脫垂一、直腸脫垂注射療法直腸脫垂的注射療法有黏膜下注射法及直腸周圍注射法。前者將藥物注射到黏膜下層，使黏膜與肌層粘連;后者將藥物注射到直腸周圍，使直腸與周圍粘連。常用藥物有5%苯酚（石炭酸）植物油、明礬注射液。（一）【適應(yīng)證】1兒童直腸黏膜脫垂，對癥治療失敗者。2成人直腸黏膜脫垂，因體弱、年邁或因其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)時，可以試用。（二）【禁忌證】黏膜脫垂伴有急性感染、潰爛或壞死時，不宜采用注射療法。（三）【操作方法及程序】1黏膜下注射法：經(jīng)肛門鏡消毒注射部位黏膜后，在齒線上1cm直腸黏膜下層前、后、左、右四個象限各注射5%苯酚（石炭酸）植物油3～5ml，7～10d可重復(fù)注射1次，一般需注射2～4次。假設(shè)用5%明礬注射液，每個部位各注射5ml，總量20ml，注射方法同上。2直腸周圍注射法：在兩側(cè)坐骨直腸間隙和直腸后間隙中注射。取側(cè)臥位或折刀位，肛門周圍常規(guī)消毒，在肛門兩側(cè)及后正中距肛緣2cm處，用05%普魯卡因各注射3～5ml，深度為5～6cm，然后用腰麻穿刺針先在右側(cè)正中垂直刺入皮膚、皮下、坐骨直腸間隙及肛提肌，到達(dá)骨盆直腸間隙。在穿刺前，注射需將示指插入直腸做引導(dǎo)，觸摸針頭部位，證實針頭位于直腸外側(cè)時，再將針逐漸刺入5～7cm，到達(dá)骨盆直腸間隙后，將藥液緩慢呈扇形注入，一側(cè)5%明礬總量為8～10ml。注射左側(cè)時，更換腰麻穿刺針，同法注射。在后正中注射時，注射針沿直腸后壁，刺入4cm，到達(dá)直腸后間隙，注藥4～5ml。三個部位注藥總量為20～25ml。（四）【本卷須知】1第1次黏膜下注射，應(yīng)注射到脫垂黏膜的最高處，以后逐次下移到齒狀線以上。2直腸周圍注射前，注射者的示指應(yīng)插入直腸作引導(dǎo)，保證針頭不刺入直腸，以防止感染。3注射治療后須臥床休息2～3d。4給予適當(dāng)?shù)木彏a劑，保持大便通暢。5必要時可適當(dāng)給予抗生素3～4d。二、Ripstein直腸固定術(shù)（一）【適應(yīng)證】成人完全型直腸脫垂。（二）【操作方法及程序】1按結(jié)直腸手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，放置導(dǎo)尿管。2持續(xù)硬膜外麻醉，頭低仰臥位。3取下腹部左旁正中切口，用溫鹽水紗布墊將小腸全部推向上腹部。4將直腸后壁游離至尾骨尖，提高直腸。5用寬5cm的Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，用細(xì)絲線固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。6最后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。（三）【本卷須知】1直腸應(yīng)完全游離到盆底部，抬高直腸，使其固定。2縫合Teflon于直腸壁時，切勿將直腸壁弄破，一旦直腸壁破損，不宜置入Teflon網(wǎng)。3別離直腸后壁時，要在骶前間隙內(nèi)，否則易引出難以控制的骶前出血。4止血要徹底，否則易致感染。三、直腸前壁折疊術(shù)（一）【適應(yīng)證】同“Ripstein手術(shù)”。（二）【操作方法及程序】1麻醉、體位、切口同“Ripstein手術(shù)”。2顯露直腸膀胱（或直腸子宮）陷凹，沿直腸前壁腹膜最低處向直腸上段兩側(cè)弧形剪開腹膜。3別離腹膜后疏松組織，直達(dá)尾骨尖。再別離直腸前疏松組織，直達(dá)肛提肌邊緣。將原來切開的直腸膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用絲線連續(xù)縫合于提高后的直腸前壁上。4乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上段和乙狀結(jié)腸下段前壁自下而上或自上而下做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用細(xì)絲線連續(xù)縫合5～6針，每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每兩層間隔2cm，腸壁折疊的長度一般為脫垂兩倍（一般折疊以不超過5層為宜）。由于折疊直腸前壁使直腸縮短、變硬，并與骶部固定（有時將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜），既解決了直腸本身的病變，也加固了乙狀結(jié)腸、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀點(diǎn)。5最后按常規(guī)縫合腹壁各層。（三）【本卷須知】1腸壁折疊的凹陷必須是向下，以免糞便積留其中而引起炎癥。2折疊縫合時，縫針只能穿過漿肌層，不得穿透腸腔，以防感染。3折疊的層數(shù)視脫垂的長度而定，縮短的長度最好為直腸脫垂長度的1倍，但如直腸脫垂長度超過10cm時，過多的縮短有引起粘連和腸梗阻的不安全，故不必強(qiáng)取符合上述縮短長度的要求。4直腸后壁不予處理，因為直腸前壁的脫出長度較后壁多，且后壁脫垂的發(fā)生是后壁隨于前壁，故僅折疊直腸前壁，足以防止直腸脫垂的發(fā)生。5術(shù)后處理同“Ripstein手術(shù)”。四、經(jīng)會陰部脫垂腸管切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】1老年人直腸脫垂。2脫出時間較長，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。（二）【操作方法及程序】1腰麻或低位硬膜外麻醉后，取截石位。2將脫垂腸管用組織鉗夾住拖出，在齒狀線上3cm處環(huán)行切開黏膜及肌層，將腸壁外層拉向下，顯露出內(nèi)層;切開膀胱直腸窩的腹膜下降而形成的囊，經(jīng)囊口拖出因脫垂而冗長的局部乙狀結(jié)腸及直腸。3高位縫合腹膜囊后，在乙狀結(jié)腸、直腸前方縫合肛提肌。4在齒狀線處切斷脫垂的腸管，依次結(jié)扎出血點(diǎn)，用可吸收縫線做連續(xù)端端吻合。手術(shù)完畢后，肛門內(nèi)置裹有凡士林紗布的肛管1根。（三）【本卷須知】1外脫垂的腸管有內(nèi)、外兩層，其間為腹膜囊，與腹腔相通。小腸常隨之脫出而嵌入其中。切除前做直腸指診以明確有無小腸嵌入，假設(shè)有小腸嵌入，必須將其還納。2操作中注意無菌技術(shù)。3術(shù)后2周內(nèi)臥床休息，不得起立行走。4術(shù)后6～7d去除肛管，給予口服止瀉劑，控制大便4～5d。5術(shù)后繼續(xù)給予抗生素治療，如有感染，需及時控制，以免發(fā)生腹膜炎。五、肛門環(huán)縮術(shù)（一）【適應(yīng)證】1肛門收縮無力或肛門已呈松弛的直腸脫垂者。2老年和身體衰弱的直腸脫垂病人。3常與其他治療直腸脫垂手術(shù)相輔應(yīng)用。（二）【禁忌證】肛周皮膚有感染者，應(yīng)在控制感染后再行本手術(shù)。（三）【操作方法及程序】1骶麻或局麻。折刀位或截石位。2在前正中位距肛緣12cm做一3cm長弧形切口，切開皮膚及淺筋膜。3用彎止血鉗圍繞肛管鈍性別離至?xí)帨\、深肌。4左手示指插入直腸，右手示指繼續(xù)鈍性別離至盆底（男性在前列腺下緣，女性在子宮頸下緣）時，右手示指從肛管左右兩側(cè)向后別離。5更換左手手套，在尾骨與肛緣之間做一2cm長縱切口，用彎止血鉗鈍性別離外括約肌肌間隙，至肛尾韌帶。6用右手示指進(jìn)入直腸后間隙，別離肛管兩側(cè)，各做一隧道，成環(huán)形，使其能順利通過示指。7用大彎止血鉗從前位切口進(jìn)入，經(jīng)右側(cè)隧道，從后位切口穿出，夾住滌綸帶，平整地從前切口引出。按同法將另一端滌綸帶，從后切口經(jīng)左側(cè)隧道引出會合于前切口。8肛門鏡插入肛管，圍繞肛門鏡拉緊網(wǎng)帶，兩端重疊1cm，用絲線將網(wǎng)帶做兩道連續(xù)縫合，取出肛門鏡。9拉鉤拉開前、后切口，用絲線將網(wǎng)帶上下極與腸壁肌層各固定數(shù)針，防止網(wǎng)帶移位折疊。10最后逐層縫合肛管周圍組織及皮膚。（四）【本卷須知】1環(huán)形隧道要能順利通過示指。2術(shù)中不能損傷直腸黏膜，以防感染。3術(shù)后給予適當(dāng)抗生素，預(yù)防感染。給予適當(dāng)滲透性瀉劑，保持大便通暢。4一旦發(fā)生較嚴(yán)重的皮下感染，則應(yīng)取出滌綸帶。六、

STARR手術(shù)（一）【適應(yīng)證】1根據(jù)國際STARR手術(shù)合作組診治流程篩選病例直腸脫垂者。2主要適用于直腸粘膜內(nèi)脫垂＋/－直腸前突。3術(shù)前完善排糞造影/會陰造影或動態(tài)MRI；肛門直腸測壓和腔內(nèi)超聲—只有伴肛門失禁或疑有括約肌損傷時；結(jié)腸運(yùn)輸試驗；ODS評價（評分）；盡量進(jìn)展生物反響等保守治療無效后。（二）【禁忌證】病史不清，診斷不清，未進(jìn)展生物反響等保守治療，對本手術(shù)理解不清者。（三）【操作方法及程序】1腰硬聯(lián)合麻或骶麻，截石位。2擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器，縫扎固定于肛周皮膚。3于直腸前壁直腸前突或脫垂粘膜頂端(齒線上約4-6cm處)，自3點(diǎn)到9點(diǎn)在粘膜下層作半荷包縫合，同法依次在該平面下2cm處分別作半荷包縫合(2-3個);用擋板緊貼直腸后壁插入直腸保護(hù)直腸后壁，置入33mmPPH吻合器，將荷包線繞吻合器連桿收緊打結(jié)，自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，旋緊吻合器，左手食指插入陰道探查陰道后壁，以免損傷，擊發(fā)吻合器切斷粘膜并同時吻合，取出吻合器，檢查吻合口，如有活動性出血予縫扎止血;同法應(yīng)用吻合器切斷縫合直腸后壁粘膜。4剪斷兩個吻合口連接處，檢查無出血后，置入油紗填塞，切除標(biāo)本送病理檢查。（四）【本卷須知】1術(shù)前應(yīng)對這類病人進(jìn)展多學(xué)科的評價，慢運(yùn)輸便秘、腸易激綜合癥、腸疝或失緩和應(yīng)給予相應(yīng)的治療，而不是作STARR手術(shù)。2病人的治療在考慮STARR手術(shù)之前，應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)和盆底訓(xùn)練。3術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，6h后進(jìn)流食，復(fù)方角菜酸酯栓納肛1/日，術(shù)后3天患者排便。第五節(jié)

直腸息肉一、經(jīng)肛門局部切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】1直腸下段息肉。2直腸中段有蒂息肉，指診能夠觸到并可以下牽至肛門口能完全切除的息肉。（二）【操作方法及程序】1有蒂息肉的局部切除術(shù)(1)用肛門牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露直腸息肉，用鉗牽起息肉周圍黏膜，將息肉牽至肛門口。(2)在息肉蒂根部用絲線貫穿結(jié)扎。(3)在貫穿結(jié)扎部的遠(yuǎn)側(cè)切斷蒂部，將息肉切除，送病理檢查。2廣基息肉的局部切除術(shù)(1)充分?jǐn)U肛后以牽開器牽開肛管及直腸下段，顯露息肉，在息肉下方穿入牽引線，黏膜下層注入腎上腺素鹽水。(2)用鉗牽起息肉，在息肉的下緣1cm處切開黏膜及黏膜下層，深達(dá)肌層。再向上游離至息肉上緣1cm左右。(3)將已游離的息肉向下牽拉，然后切開息肉上緣的黏膜及黏膜下層，將息肉切除。(4)將近端黏膜肌片下牽與遠(yuǎn)端切緣用可吸收縫線連續(xù)縫合。（三）【本卷須知】1牽拉有蒂息肉時勿用力過大，防止蒂部撕裂出血。2切開無蒂息肉下緣遇有出血時應(yīng)鉗夾止血。3切開息肉上緣時，為防止上緣黏膜肌層回縮可邊切開邊連續(xù)縫合，縫線最好深達(dá)肌層。4術(shù)中止血要徹底，以防血腫形成，減少感染。二、經(jīng)骶尾局部切除術(shù)（一）【適應(yīng)證】1直腸中