子宮腺肌病診療現(xiàn)狀

子宮腺肌病診療現(xiàn)狀子宮腺肌病是子宮內膜，包括其腺體和間質在子宮肌層內生長所致的子宮良性疾病，以往曾稱其為內在性子宮內膜異位癥，而與非子宮肌層異位的外在性子宮內膜異位癥相區(qū)別［1］。子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡婦女，尤其30-50歲經產婦。 由于其發(fā)病率高，診斷及治療困難，已引起人們的廣泛關注。子宮腺肌病的治療目的為：①減輕疼痛；②提高妊娠率；③盡可能地延緩復發(fā)。近年來有關子宮腺肌病病因學的研究特別是在診斷和治療方面，取得了一些卓有成效的進展，現(xiàn)綜述如下。1診斷1.1影像學診斷1.1.1MRI:子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)主要有兩個特征，即子宮腺肌病病灶本身的MRI信號低于周圍正常肌肉，單與周圍組織邊界不清，病灶內可見散在點狀強回聲，系由侵入肌層的子宮內膜島出血形成；另外，因為病變信號的強度與結合帶很接近，子宮結合帶增寬是另一個重要特征。正常情況下，子宮結合帶寬度為1.5-3mm，而子宮腺肌病患者結合帶寬度多＞5mm。增強MRI可提高對子宮腺肌病病灶的識別能力。Margit等［3］報道，MRI診斷子宮腺肌病的敏感度、特意度、陽性預測值和陰性預測值分別是77.5%、92.5%、83.8%和89.2%。MRI診斷子宮腺肌病的特異度優(yōu)于陰道超聲，但對體積＞12孕周的子宮診斷準確率也較差。另有報道，脂肪抑制序列（fat-uppreion，F(xiàn)S）技術顯像能更清楚地顯示病變的邊界，因而有利于病變徑線的測量。盡管MRI是國內外公認的診斷子宮腺肌病最可靠非創(chuàng)傷性方法，但因其價格昂貴，僅在依靠其他非創(chuàng)傷性診斷方法仍不能診斷，而影響治療的決策時才使用。經陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）觀察顯示，子宮腺肌病患者子宮壁異位病灶內呈星點狀彩色血流信號，可探及低流速血流，病灶周圍極少探及規(guī)則血流。Chiang等用TVCDS觀察發(fā)現(xiàn)，87%的子宮腺肌病病灶內有稀疏血管，82%的腫瘤內及周圍血管搏動指數（pulitilityinde某，PI）＞1.17,而子宮肌瘤患者中，88%的腫物周圍有稀疏血管或外周有營養(yǎng)血管，84%的腫物周圍血管PIW1.17。因此認為，血管增粗、紊亂，管壁光滑、清晰，且為高速、高阻動脈頻譜。3-DCPA可清晰顯示子宮肌瘤和子宮腺肌病病灶的血流狀況，為其鑒別診斷提供更準確的。Vercelini等比較了陰道超聲與腹部B超引導下的穿刺活檢對子宮腺肌病的診斷價值［6］，結果是陰道超聲檢查的敏感及特異度分別為82.7%及67.1%，而穿刺活檢的敏感度及特異度分別為44.8%及95.9%，兩種方法的陽性預測值分別為50.0%及81.2%，穿刺活檢診斷子宮腺肌病特異性高，但敏感性還有待于提高。2治療2.1手術治療2.1.1子宮切除術：子宮切除術是常用的也是根治性的治療子宮腺肌病的方法。適用于年齡較大、無生育要求者。近年來，陰式子宮切除術的應用日趨廣泛，單純子宮腺肌病患者子宮體積V12孕周，陰式子宮切除術多無困難，若合并有子宮內膜異位癥，或合并卵巢子宮內膜異位囊腫，且估計有明顯盆腔粘連時，可行腹腔鏡子宮切除術。雖然有研究表明，子宮腺肌病病變累及宮頸者超過10%，但最近Acher-Walh等的研究表明［8］，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。因此，要保證切除全部子宮下段，可考慮性子宮全切除術。2.1.2子宮腺肌瘤剔除術：子宮腺肌瘤剔除術適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者。病灶一般能剔除干凈，且可明顯地改善癥狀，增加妊娠機會。雖然對彌漫性子宮腺肌病患者行病灶大部分切除術后，妊娠率較低，但仍有一定的治療價值。Fujihta［4］等報道，于宮體病灶處行橫H型切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風險，而效果同傳統(tǒng)手術方法。術前可使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3個月，可以縮小病灶、減輕子宮充血，對手術有利。2.1.3子宮內膜切除術：夏恩蘭等用子宮內膜切除術治療子宮腺肌病28例，術后隨訪3-34個月，患者月經量均減少，貧血均治愈，18例術前痛經者中77.8%的患者術后痛經癥狀消失，22.2%的患者減輕。國外也有類似報道［9］。子宮內膜切除術后痛經緩解的機制尚不完全明了，可能與切除子宮內膜的同時，還可能一并切除了淺肌層浸潤的病灶，也可能與痛經緩解有關。但對肌層浸潤較深的重度子宮腺肌病病例，有術后子宮大出血導致子宮切除的報道。最近有學者報道，經宮頸子宮內膜切除術后即刻宮腔放置釋放左旋18甲基炔若酮的宮內節(jié)育器（LNG-IUS，商品名：曼月樂），明顯增加了術后1年的閉經率，減少了再干預率。Chan等首次報道了1例子宮腺肌病患者，經熱球行子宮內膜去除術后，月經減少，痛經癥狀消失。2.2藥物治療由于子宮腺肌病最準確的診斷方法是MRI，而確診需要病理診斷，臨床不易做到。國外符合子宮腺肌病診斷的患者使用藥物治療的報道，基本上均為個案報道，國內有關藥物治療的報道［6］，絕大多數十依據臨床和超聲檢查進行診斷或是術后回顧性總結，所用藥物有達那唑、孕三烯酮（其他名稱：內美通）或促性腺激素釋放激素類似物等，用藥劑量及方法同子宮內膜異位癥的治療。達那唑或孕三烯酮用于治療子宮腺肌病，主要是緩解痛經癥狀，而促性激素釋放激素類似藥物治療，可使患者閉經，痛經癥狀消失，子宮體積縮小，停藥后有發(fā)生妊娠并分娩的報道。值得注意的是，藥物治療子宮腺肌病的療效只是暫時性的。近年來，還有其他藥物治療子宮腺肌病的報道，如于月經第1-3天口服米非司酮（10mg/d），3個月為1個療程，可使患者停經，痛經癥狀消失，子宮體積明顯縮小，副反應少見。動物實驗室發(fā)現(xiàn)，米非司酮不但能明顯阻斷小鼠子宮腺肌病的發(fā)病，而且可以縮小子宮體積和腺肌病病灶，減輕病變程度。左旋18甲基炔若酮埋埴劑治療子宮腺肌病后，子宮體積雖無明顯縮小，但痛經緩解率達100%。LNG-IUS對子宮腺肌病痛經及月經過多有一定效果。LNG-IUS放置后子宮內膜血管內皮生長因子（VEGF）表達明顯減少，可能與臨床療效有關。我們已開始進行該方面的嘗試，其中個別病例觀察到LNG-IUS放置后3年多，初步看來，LNG-IUS對月經過多和輕、中度痛經治療效果較好，對重度痛經的治療效果不夠滿意，此外，尚有不規(guī)則出血和閉經等副反應?？骨忠u、抗血管生成、細胞因子調控、受體干預和基因治療等有望成為子宮內膜異位癥治療的新方法，有關子宮腺肌病這方面的研究才剛起步。有研究表明，基質金屬蛋白酶抑制劑能明顯抑制垂體移植又到的小鼠子宮腺肌病動物模型的發(fā)病。另有研究表明［1］，米非司酮、血管生長抑制劑和抗內皮細胞氧化劑也可抑制垂體移植誘發(fā)的子宮腺肌病的發(fā)病。上述制劑用于治療人類子宮腺肌病尚未有臨床報道。鑒于子宮腺肌病患者常出現(xiàn)月經過多和（或）貧血，子宮內膜機一位內膜