住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）全文解讀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）匯報(bào)者：醫(yī)學(xué)資料館前言教學(xué)查房是由指導(dǎo)醫(yī)師組織，圍繞真實(shí)患者的臨床診療，以培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診治、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等勝任力為目標(biāo)的綜合性實(shí)踐教學(xué)活動。目錄目的1形式2組織安排3準(zhǔn)備工作4實(shí)施5其他說明6附件71目的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）1目的（4）提出臨床問題并開展自主學(xué)習(xí)；（1）概括疾病特征并提出診療原則；（2）展示床旁診查及醫(yī)患溝通技能；（3）分析臨床診斷與治療決策思路；（5）體現(xiàn)人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素。通過教學(xué)互動，對患者的臨床診治過程進(jìn)行剖析與學(xué)習(xí)，貫徹“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)*理念，培養(yǎng)住院醫(yī)師的核心勝任力。培養(yǎng)目標(biāo)包括：2形式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）2形式教學(xué)查房是以真實(shí)患者臨床診療過程為教學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)互動，以住院醫(yī)師先展示、指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)、全程探討并學(xué)習(xí)的形式進(jìn)行。教學(xué)查房指導(dǎo)醫(yī)師住院醫(yī)師先展示住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師啟發(fā)與指導(dǎo)患者全程探討并學(xué)習(xí)3

組織安排住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）3組織安排

教學(xué)查房應(yīng)由各輪轉(zhuǎn)科室安排，指導(dǎo)醫(yī)師組織實(shí)施。從以下主要環(huán)節(jié)做好組織安排：按照培訓(xùn)細(xì)則要求，明確本專業(yè)各病種學(xué)習(xí)的要求；制訂教學(xué)查房計(jì)劃；確定參與人員、頻次及時(shí)間安排（至少每兩周1次）；開展對教學(xué)查房的評價(jià)與督導(dǎo)管理。4準(zhǔn)備工作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）4準(zhǔn)備工作0105030204（1）應(yīng)選擇本專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則要求掌握的常見病、多發(fā)病，也可選擇有教學(xué)價(jià)值的少見病或罕見病，但原則上應(yīng)選擇診斷已明確的病例。（2）所選擇的病例應(yīng)由參加查房的住院醫(yī)師主管。（3）所選擇的病例應(yīng)病史清晰、病情典型、體征明顯、輔助檢查資料完整，在診斷、鑒別診斷和診治過程存在需要分析與思考的環(huán)節(jié)。（4）所選擇的患者病情相對穩(wěn)定，易于配合。（5）應(yīng)提前與患者做好溝通并取得知情同意。4.1病例選擇（1）確定教學(xué)查房病例后，親自查看患者，仔細(xì)查閱病歷，掌握全部臨床信息，并與病歷內(nèi)容進(jìn)行比對，發(fā)現(xiàn)文書記錄存在的問題。（2）圍繞患者目前存在的臨床問題，確定本次教學(xué)查房具體的教學(xué)目標(biāo)、需要住院醫(yī)師拓展的知識點(diǎn)，以及教學(xué)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。（3）根據(jù)本次教學(xué)查房的教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)討論的重點(diǎn)問題，并準(zhǔn)備相關(guān)的臨床和教學(xué)資料，包括參考文獻(xiàn)、研究數(shù)據(jù)或循證指南等。（4）在教學(xué)查房前應(yīng)與主管住院醫(yī)師進(jìn)行充分地交流，包括病例資料的準(zhǔn)備、準(zhǔn)備討論的主要問題、其他住院醫(yī)師的分工、教學(xué)查房的整體安排等。4.2指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備（5）建議撰寫教學(xué)查房教案，梳理思路，內(nèi)容包括教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)、病例總結(jié)、查房流程，教學(xué)要求、時(shí)間安排、主要討論問題、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)、自學(xué)問題、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容。（6）建議根據(jù)教學(xué)設(shè)計(jì)制作課件，配合教學(xué)討論，呈現(xiàn)臨床資料和教學(xué)信息，如病例總結(jié)、輔助檢查信息、思維導(dǎo)圖、影像圖片、知識精要、圖片表格、英語詞匯、參考資料、自學(xué)問題等，但幻燈片數(shù)量不宜太多。4準(zhǔn)備工作4準(zhǔn)備工作（1）主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備完整翔實(shí)的病歷資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、入院后的病情變化、診療過程及預(yù)后評估等。參與教學(xué)查房的其他住院醫(yī)師亦應(yīng)了解相應(yīng)情況。4.3住院醫(yī)師的準(zhǔn)備（2）住院醫(yī)師應(yīng)對教學(xué)查房病例進(jìn)行認(rèn)真分析，總結(jié)病例特點(diǎn)、提出初步診斷、鑒別診斷、下一步檢查方案及其依據(jù)、處理原則和治療計(jì)劃。（3）了解患者入院后至實(shí)施本次教學(xué)查房前的病情變化，可提前準(zhǔn)備好教學(xué)查房過程中需要討論的問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，并思考初步解決方案。4準(zhǔn)備工作（1）保持病房內(nèi)一定的私密性，避免無關(guān)人員在場。（2）應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)的教學(xué)設(shè)備，如幻燈與影像資料播放設(shè)備、黑（白）板、必要的教具和模型等。如有條件，可在示教室內(nèi)接入電子病歷等信息系統(tǒng)，以便實(shí)時(shí)查閱臨床資料。（3）部分學(xué)科需要特殊的檢查設(shè)施，也可請患者在特定檢查室完成病史采集或體格檢查過程。（4）準(zhǔn)備好醫(yī)用推車，車上應(yīng)備有消毒液、消毒物品、手套、壓舌板、手電筒、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、皮尺、醫(yī)療廢物盤等。4.4其他準(zhǔn)備5實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)查房指南（2021年版）5實(shí)施教學(xué)查房實(shí)施過程分為三個(gè)階段，分別在“示教室－床旁－示教室”完成，即“教學(xué)查房三部曲”，原則上時(shí)間控制在60～90分鐘。5.1教學(xué)查房實(shí)施的總體介紹查房準(zhǔn)備階段（示教室），5～10分鐘。（1）臨床信息采集階段（床旁），15～20分鐘，主要包括病情信息收集、體格檢查指導(dǎo)與醫(yī)患交流。（2）病例討論階段（示教室），40～60分鐘，主要包括病例討論與教學(xué)總結(jié)。（3）5實(shí)施5.2.1查房準(zhǔn)備階段（示教室）5.2.2臨床信息采集階段（床旁）5.2.3病例討論階段（示教室）5.2教學(xué)查房實(shí)施過程5實(shí)施①整個(gè)教學(xué)查房的流程與大致時(shí)間分配；②查房中住院醫(yī)師角色分配；③參與病例討論的發(fā)言規(guī)則（也可在討論環(huán)節(jié)前宣布）；④查房中關(guān)注院感防護(hù)要求、進(jìn)出病房與站位要求，醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷與隱私保護(hù)等。（3）宣布本次教學(xué)查房過程中的注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)（1）教學(xué)查房參與成員相互介紹。介紹人員（2）介紹教學(xué)查房患者的基本信息與教學(xué)目標(biāo)。介紹教學(xué)5.2.1查房準(zhǔn)備階段（示教室）5實(shí)施注意事項(xiàng)：此環(huán)節(jié)指導(dǎo)醫(yī)師需要示范問診技巧，也可先讓其他住院醫(yī)師詢問，指導(dǎo)醫(yī)師再作補(bǔ)充。為了提高效率，病歷審閱應(yīng)在教學(xué)查房實(shí)施前完成，床旁查房時(shí)通過病史核實(shí)，有目的地向住院醫(yī)師示范，起到教學(xué)效果。（4）體格檢查實(shí)施與示范：目標(biāo)是為了考察住院醫(yī)師通過體格檢查針對性地發(fā)現(xiàn)陽性體征和有意義的陰性體征的技巧與思路。住院醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師體格檢查時(shí)一般應(yīng)在患者的右側(cè)進(jìn)行。指導(dǎo)醫(yī)師和其他住院醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察體格檢查過程，發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏或手法錯(cuò)誤等。體格檢查完成后，實(shí)施操作的住院醫(yī)師匯報(bào)體格檢查發(fā)現(xiàn)。隨后，指導(dǎo)醫(yī)師可親自示范有遺漏或手法錯(cuò)誤的體格檢查環(huán)節(jié)，并強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師仔細(xì)觀察。5.2.2臨床信息采集階段（床旁）（1）查房床旁站位：站位要服從環(huán)境條件、病床設(shè)置、患者情況的實(shí)際狀態(tài)。（2）住院醫(yī)師脫稿匯報(bào)病史：匯報(bào)一般建議控制在5～6分鐘以內(nèi)。特殊情況下可以在示教室完成。（3）病史信息核實(shí)與補(bǔ)充：指導(dǎo)醫(yī)師在聽取住院醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)，應(yīng)關(guān)注信息的遺漏、錯(cuò)誤或矛盾的內(nèi)容。然后通過補(bǔ)充問診的方式與患者核實(shí)，糾正這些信息，并示范問診技巧，也為后續(xù)病例討論做好信息準(zhǔn)確性的鋪墊。（5）床旁查房的收尾：指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對病史匯報(bào)與體格檢查環(huán)節(jié)進(jìn)行扼要地總結(jié)，在與患者交流中示范醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、健康宣教及“以患者為中心”的決策技巧。5實(shí)施（6）對教學(xué)查房整個(gè)過程進(jìn)行總結(jié)，提出課后學(xué)習(xí)問題并提供學(xué)習(xí)參考資料。（3）討論并提出診斷假設(shè)與輔助檢查思路。（2）安排住院醫(yī)師對病例特點(diǎn)歸納與總結(jié)。（1）對床旁查房過程總結(jié)（5）討論并制訂具體的診療方案。（4）分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷。5.2.3病例討論階段（示教室）5實(shí)施對床旁查房過程總結(jié)：指導(dǎo)醫(yī)師對于病史匯報(bào)、問診與查體過程進(jìn)行點(diǎn)評與反饋。同時(shí)，指出病歷文書與查房收集信息之間的矛盾或遺漏之處，提出對病歷文書內(nèi)容的改進(jìn)建議，強(qiáng)調(diào)提升病歷內(nèi)涵的書寫方法等?？偨Y(jié)5實(shí)施①整個(gè)討論過程中，應(yīng)鼓勵(lì)住院醫(yī)師充分發(fā)表觀點(diǎn)、相互提問與補(bǔ)充、促進(jìn)達(dá)成共識。②指導(dǎo)醫(yī)師要注意調(diào)動住院醫(yī)師積極參與討論，同時(shí)也要適時(shí)引導(dǎo)討論回歸主題，完成對預(yù)先設(shè)定教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)。③利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結(jié)合，引導(dǎo)病例討論，但切忌簡單做成小講課課件的知識呈現(xiàn)形式。④注意融入課程思政內(nèi)容。⑤合理對住院醫(yī)師開展分層教學(xué)，一般可讓低年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床信息采集、歸納總結(jié)、提出初步鑒別診斷分析，中高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)補(bǔ)充診斷分析、提出具體治療計(jì)劃等。教學(xué)查房討論中的注意事項(xiàng)6

其他說明住院醫(yī)